O processo de trabalho na ESF envolve uma equipe multiprofissional que tem atribuições específicas às categorias, mas também atividades coletivas como, por exemplo, as atividades educativas.
Como vimos, há a adoção de um discurso flexível que se apropria dos ideários da Reforma Sanitária Brasileira, tentando escamotear os conflitos para não garantir as condições adequadas de trabalho e a quantidade de trabalhadores necessária para execução resolutiva das funções.
Nesse sentido, a pesquisa Costa (2010) nos ajuda a identificar traços da racionalidade toyotista no processo de trabalho da ESF em João Pessoa. Nesse estudo, a função da enfermagem recebe destaque e aparece na fala dos entrevistados.
Ela [a enfermeira] que é a responsável de gerir a unidade. Então ela é a responsável pela produção mensal, responsável por todo entrave burocrático da unidade de saúde. Mas isso não inflige que a gente não a ajude. (E1)
R$ 7.800,00 R$ 3.774,46 R$ 3.774,46 R$ 1.213,34 R$ 1.050,44 R$ 1.100,00 0.00 2,000.00 4,000.00 6,000.00 8,000.00 10,000.00 Series1
Como as enfermeiras16 possuem a atribuição de coordenar da equipe de saúde, as tarefas burocráticas recaem sobre as mesmas que muitas vezes levam os afazeres para casa para realizá-los na hora do almoço ou à noite, já que as oito horas diárias se mostram insuficientes. Há, então, acúmulo de funções por parte de alguns profissionais (multifuncionalidade), a exemplo das enfermeiras que, além das suas atividades técnicas, são responsáveis por funções gerenciais.
Acresce a isso um discurso coletivo de cogestão e de trabalho em equipe que sem que seja percebido pelo trabalhador significa acúmulo de funções e sobrecarga de trabalho, configurando a tendência de organização do trabalho nos moldes do toyotismo.
[...] a gente procura integrar toda a equipe em todos os trabalhos. Sempre que eu faço a minha aí eu arranjo um pouquinho de tempinho pra ajudar nas outras funções. Ajudo na sala de vacina, a enfermeira agora me ensinou como é que anota as vacinas, tal, aí eu já tô ajudando lá também. Teve um tempo que eu fiquei na marcação de consulta, aí já veio um rapaz e ficou, na farmácia também, eu ajudo a organizar medicação. Assim, o que for possível, se eu tiver tempo, eu ajudo (E2).
Seguindo um movimento de incorporação das críticas dos trabalhadores ao processo de trabalho hierarquizado e fragmentado com características gerenciais fordistas/tayloristas, tidas como engessadoras do trabalho e impactantes na rotina de vida dos profissionais, faz-se a adequação dos discursos da gerência e propõe-se a participação ativa dos trabalhadores nos “processos decisórios” como ocorreu nas fábricas regidas pelo modelo japonês de produção. Assim,
A organização gerencial, que no modelo taylorista era extremamente verticalizada, também é modificada, horizontalizando-se sensivelmente, com a eliminação de diversos níveis hierárquicos intermediários e com delegação de responsabilidades para os trabalhadores de base. Surgem espaços nos quais os trabalhadores devem opinar e dar sugestões relativas à produção, entre os quais, se destacam os chamados Círculos de Controle de Qualidade (CCQ), que talvez, seja o aspecto do modelo japonês mais difundido no mundo ocidental. (BERNADO, 2009, p.26-27)
Em verdade, trata-se de uma maneira de mediar os conflitos decorrentes das condições inadequadas para a realização do trabalho e do processo rígido focado na
16 Há uma prevalência de mulheres na categoria de enfermagem, bem como entre os trabalhadores da ESF. Por
isso nos referiremos a ela usando o gênero feminino, sem considerar que existem profissionais do sexo masculino.
produtividade desse labor, fazendo crer ao trabalhador que ele participa da tomada de decisão, quando, na realidade, continua tendo que cumprir metas distantes da realidade dos determinantes sociais e econômicos da área de abrangência sem condições e relações de trabalho adequados. Metas essas elaboradas pelo nível central (MS e Secretaria Municipal de Saúde) e orientadas na perspectiva da focalização determinada pelo Banco Mundial, sem que o Estado assuma a responsabilidade de viabilizar politicas públicas capazes de reduzir as expressões da questão social naquele território.
Pinto assinala como Taichii Ohno, engenheiro da Toyota mentor do modelo toyotista pensou a construção da polivalência e multifuncionalidade.
Ohno perseguiu o objetivo de agregar no mesmo posto de trabalho máquinas de diferentes finalidades, o que lhes permitiria, por conseguinte, concentrar no mesmo local diferentes funções de trabalho, antes limitadas a departamentos distintos no espaço da fábrica pelo sistema taylorista/fordista (...) À medida em que Ohno foi conseguindo fundi-las em poucos postos de trabalho, estes adquiriram o aspecto de uma “ multifuncionalidade”, o que exigiu somarem-se neles todas as atividades antes subdivididas em várias funções, exigindo-se, portanto, dos trabalhadores aí empregados, a responsabilidade por sua execução dentro da mesma jornada. Cumprida essa fusão de várias funções e atividades, designou-se de “multifuncionais”, ou “ polivalentes”, aos trabalhadores por elas responsáveis. (2007, p.56-57).
Com as devidas adaptações e ressalvas é possível visualizar traços da multifuncionalidade/polivalência na prática profissional de categorias diversas que imersas no mesmo ambiente de trabalho com funções peculiares às suas atribuições, mas também com atividades comuns ao conjunto da equipe sejam induzidas a realizarem atividades que fogem de sua ossada como, por exemplo, realizar o transporte de documentos e insumos para o distrito sanitário, gerenciar o recebimento de insumos e medicamentos na farmácia da USF, ou ainda, abrir e fechar a unidade.
A convivência num mesmo espaço físico e a percepção da sobrecarga de trabalho sobre o colega de trabalho acaba despertando um sentido de solidariedade que pode esconder os conflitos da polivalência e da multifuncionalidade. Como se percebe no depoimento a seguir:
“Se a gente trabalha em equipe, então a equipe tem que se ajudar” (E1) (Ibidem, p.43).
Talvez sem perceber, os trabalhadores reproduzam as características do modelo japonês que enfatiza os conhecimentos generalistas em detrimento dos especializados. E diante do número insuficiente de profissionais e da intensificação do trabalho viabilizem a multifuncionalidade como forma de sobrevivência no posto de trabalho já que, como complicador, em geral, não possuem vínculos trabalhistas estatutários.
Na concepção do modelo japonês, os trabalhadores deixam de ser “especializados”- no sentido taylorista do termo, ou seja, capacitado para realizar uma única tarefa simples- para se tornarem “multifuncionais”. (CORIAT, 1994 apud BERNARDO, 2009, p.26)
Enfocamos nessa análise as enfermeiras, todavia, essa condição não se restringe apenas a essa categoria, atingindo também outros profissionais como, por exemplo, dentistas, ACS e médicos. O que há de comum além da descrição da condição da multifuncionalidade são as sensações de frustração, angústia, tensão e cansaço que podem ser captados nos depoimentos.
Além dos traços da racionalidade toyotista aqui descritos, podemos identificar nos estudos de Costa (2010) características do modelo fordista/taylorista. Convivem em um mesmo processo de trabalho elementos constitutivos de filosofias administrativas que foram adaptadas do chão de fábrica para o serviço de saúde prestado na ESF.
Atualmente profissionais de saúde vinculados ao NASF foram inseridos na atenção básica na perspectiva de atuarem como gestores/gerentes a nível local. As diretrizes do Ministério da Saúde (BRASIL, 2009) sobre o NASF colocam que as algumas das atribuições dos profissionais são:
Identificar, em conjunto com as equipes de SF e a comunidade, as atividades, as ações e as práticas a serem adotadas em cada uma das áreas cobertas; [...]
Promover a gestão integrada e a participação dos usuários nas decisões, por meio de organização participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Saúde; (BRASIL, 2009, p.23).
As atribuições apresentadas colocam os integrantes do NASF numa posição de coordenação das EqSF, visto que assumem tarefas de promover discussões, elaborar instrumentos de trabalho, realizar a comunicação com os distritos sanitários e a SMS, coordenar reuniões e intermediar o controle dos recursos disponíveis.
O relatório de gestão do Distrito Sanitário III apresenta algumas das atribuições debatidas pelo coletivo de integrantes do NASF no ano de 2009 que confirmam alguns dos papéis do apoio matricial no município de João Pessoa.
Através da Discussão do Processo de Trabalho das ESF o Apoiador teve espaço para discutir com os profissionais quais as suas principais necessidades e planejar em equipe as ações para melhorar o funcionamento do processo de trabalho. Como exemplo, temos a implantação do acolhimento nas ESF que no ano de 2010, 32 ESF já realizam este tipo de atendimento.
[...] Na Mediação de Conflitos o Apoio Matricial aproxima-se mais dos conflitos internos que perpassam a relação entre os próprios profissionais e entre estes e os usuários, tornando-se um mediador das complexas situações humanas presentes em todo e qualquer local que realize o processo de trabalho entre seres humanos, favorecendo a construção de um ambiente de trabalho mais transparente e eficaz na resolubilidade de demandas da população.
[...] Na Co-gestão da ESF o apoiador posiciona-se como o elo entre o DSIII e a ESF. Na ESF atua não só como profissional de saúde como também aquele que coordena o processo de trabalho de toda a equipe, percebendo suas necessidades, seus conflitos e articulando-se entre a rede setorial e intersetorial para atender as necessidades do território. (PMJP, 2010, p. 3-5) Essa “tecnologia de gestão” é nomeada pelo MS como “apoio matricial”. Segundo o Ministério,
O apoio matricial apresenta as dimensões de suporte: A dimensão assistencial é aquela que vai produzir ação clínica direta com os usuários, e a ação técnico-pedagógica vai produzir ação de apoio educativo com e para a equipe. Essas duas dimensões podem e devem se misturar nos diversos momentos. (BRASIL, 2009, p.12)
Esse apoio deve trabalhar com a equipe referência (a EqSF) que buscará constituir uma coordenação (gerência) diferenciada,
[...] através da qual deve enfrentar a herança das “linhas de produção” tayloristas nas organizações da saúde, nas quais o poder gerencial estava atrelado ao saber disciplinar fragmentado e as chefias se dividiam por corporações. (Ibidem, 2009, p.11).
A proposta do Ministério da Saúde reconhece a existência de traços característicos do modelo taylorista nas equipes, propondo que se enfrente essa “herança” a partir de uma nova abordagem que não fragmente e estabeleça hierarquias.
O que se observa, entretanto, a partir das pesquisas de Costa (2010) é que permanece “um controle externo personificado na figura do apoiador” (p.44). E mesmo dentro da própria equipe a enfermagem possui atribuições que lhe conferem, na prática, missão de
gerente. Nesse sentido, cumpre um papel de mensageiro de normas, diretrizes e demandas do nível central, o apoiador media conflitos, evitando que eles ultrapassem o ambiente da USF.
A relação com a equipe não é tranquila, sendo muitas vezes estes profissionais vistos como fiscais da SMS.
Eu acho que os apoiadores. Eles que vem, assim, supervisionar a unidade. (E2) (Ibidem, p.45).
Notamos que Campos (1997, apud Ribeiro et al, 2004) indica que as equipes de saúde, de modo geral, sofrem influência da racionalidade taylorista, visto que acumulam normas administrativas e técnicas que fragmentam e imobilizam as relações e o trabalho no serviço, expressas na dificuldade da relação entre o trabalho coletivo e o especializado.
Diante do exposto, notamos que a “flexibilidade” e os conflitos gerados pela convivência da racionalidade taylorista e toyotista no processo de trabalho somam-se as condições de trabalho deficitárias expressas na convivência com estruturas físicas insalubres, sobrecarga de trabalho, pressão psicológica decorrente dos conflitos entre gestores e trabalhadores, entre os próprios trabalhadores e entre estes e os usuários que resultam num processo crescente de adoecimento, como veremos a seguir.