Regresjonsanalyse

Pancherz67 (1979) investigou as alterações dentárias e esqueléticas ocorridas em 20 indivíduos Classe II, gênero masculino, antes do surto máximo puberal, e comparou com grupo controle. De acordo com os resultados, todos os indivíduos obtiveram uma relação molar normal, a sobressaliência e a sobremordida reduziram em média de 3,8 mm e 2,5 mm, respectivamente. Os dentes superiores foram distalizados e os inferiores, mesializados. O ângulo ANB reduziu em torno de 2 graus, provavelmente devido à redução do SNA (0,7º) e ao aumento do SNB (2º). O comprimento mandibular aumentou (3,2 mm), a altura facial anterior inferior aumentou (1,8 mm) e o ângulo do plano mandibular permaneceu inalterado. A convexidade do perfil facial foi levemente reduzida com o tratamento.

Pancherz68 (1982) analisou as alterações dentárias e esqueléticas de 42 indivíduos tratados com Herbst, no pico máximo de crescimento puberal. Vinte e dois indivíduos foram tratados por seis meses e 20 indivíduos fizeram parte do grupo controle. De acordo com os resultados, a correção da relação molar (média de 6,7 mm) ocorreu, principalmente, devido ao aumento do comprimento mandibular (2,2 mm), à distalização dos molares superiores (2,8 mm) e à mesialização dos molares inferiores (1,0 mm). A sobressaliência foi corrigida (média de 5,2mm) devido ao aumento do comprimento mandibular (2,2 mm) e à vestibularização dos incisivos inferiores (1,8 mm). O deslocamento condilar anterior (0,3 mm), o redirecionamento do crescimento

maxilar (0,4 mm) e a verticalização dos incisivos superiores (0,5 mm) tiveram pouca importância na correção da relação molar e dos incisivos. O autor sugeriu que o aparelho deve ser instalado com os incisivos superiores e inferiores em relação de topo-a-topo para que seja obtida uma máxima resposta durante o tratamento.

Pancherz69 (1985) avaliou as alterações dentárias e esqueléticas de 18 indivíduos tratados com Herbst, comparando-os com o grupo controle. Os resultados mostram que a correção da Classe II foi resultado de alterações esqueléticas e dentárias, ou seja, observou-se aumento do comprimento mandibular, distalização dos primeiros molares superiores e mesialização dos primeiros molares inferiores. A correção da sobressaliência foi devida ao aumento do comprimento mandibular e à vestibularização dos incisivos inferiores (6,6°), todavia os incisivos superiores não alteraram. Com relação à estabilidade, observou-se que ela está na dependência da existência de uma intercuspidação estável dos dentes superiores e inferiores. Ressaltou que o prognóstico do tratamento é mais favorável em indivíduos braquicefálicos. Padrão de crescimento desfavorável, condições oclusais instáveis e hábitos que persistem após o tratamento contribuem para a recidiva do tratamento.

Pancherz, Hansen74 (1986) analisaram a influência dos sistemas de ancoragem em 16 indivíduos Classe II tratados com Herbst ancoragem total e 24 com parcial, ambos associados a bandas, idade média 12.5 anos (10,6- 16,2). Os resultados mostram que as mudanças causadas pelo aparelho foi a redução da sobressaliência (6,9mm), crescimento mandibular (2,2mm), movimento lingual dos incisivos superiores (2,4 mm), movimento distal dos molares superiores (2,0 mm) e mesial dos molares inferiores (2,1mm), causado pelo mecanismo telescópio. A diferença encontrada nos dois

sistemas de ancoragem foi observada para medidas referentes aos incisivos superiores e aos molares inferiores, pois os primeiros lingualizaram 3,4mm no grupo com ancoragem total e não apresentaram alteração, no grupo com ancoragem parcial. Os molares inferiores mesializaram mais no grupo com ancoragem total 0,7mm e permaneceram inalterados no grupo com ancoragem parcial.

Windmiller107 _{(1993) avaliou 46 indivíduos, 20 do gênero masculino (idade} média 13,3 anos) e 26 do gênero feminino (idade média 11,9 anos), tratados com Herbst splint de acrílico e avanço seqüencial. Os resultados mostraram SNA -0,96, AN-Perp –0,62, Co-A 1,43 mm, Co-Gn 5,88mm, Pog-NPerp 3,06 mm, SNB 1,39 graus, ANB -2,35 graus, S-Me 2,11 mm, Co-Go 4,44 mm, SN.GoMe -0,65 graus, AOBO -4,01mm, incisivos superiores retroinclinaram 4,20 graus, incisivos inferiores apresentam movimento anterior de 1,08mm e vestibularização de 4,72 graus. O côndilo não apresentou mudança na posição sagital, a Classe II foi corrigida pelo avanço mandibular, restrição da maxila, movimento distal do molar superior (0,96mm) e mesial do molar inferior (1,53mm).

Obijou, Pancherz65 (1997) analisaram quantitativamente as mudanças sagitais dentárias e esqueléticas que contribuem para a correção oclusal de 14 indivíduos com má oclusão Classe II, Divisão 2 comparados com 40 indivíduos Classe II divisão 1, tratados com Herbst splint metálico. Os resultados revelaram que todos os pacientes obtiveram uma relação molar Classe I ou sobrecorreção e incisivos topo-a-topo. A correção do trespasse horizontal nos indivíduos Classe II divisão 1 foi de 6,9 mm, correção molar de 6,3 mm, os incisivos superiores apresentaram movimento lingual de 2,3 mm e incisivo inferiores de 2,4 mm. Concluíram que as alterações dentárias na maxila e

mandíbula basicamente resultaram da perda de ancoragem e a tensão aplicada na dentadura pelo mecanismo telescópico força os molares superiores posteriormente.

Konik et al.44 (1997) compararam as alterações dentárias e esqueléticas de 21 indivíduos tratados antes e 22 após o pico de crescimento, utilizando Herbst bandado. Os resultados mostram que a correção do overjet foi de 5,1 mm e 8,4 mm, o deslocamento anterior da maxila de 0,3 mm e 0,1mm, assim como da mandíbula de 3,1 mm e 2,4 mm, no pré-pico e pós-pico respectivamente. As alterações dentárias observadas foram: os incisivos superiores apresentaram movimento lingual de 0,5 mm e 2,6 mm no pré-pico e pós-pico, respectivamente, os incisivos inferiores apresentaram movimento anterior de 1,8 mm e 3,5 mm, os molares inferiores movimento mesial de 1,3 mm e 1,8 mm e os molares superiores movimento distal de 2,6 mm e 2,0 mm, no período pré-pico e pós-pico de crescimento pubertário. Concluíram que o período ideal para o tratamento com o Herbst seria após o pico de crescimento pubertário.

Pancherz70 (1997) observou em indivíduos tratados com Herbst por 6 a 8 meses de tratamento, aumento do comprimento mandibular, maior crescimento condilar sagital, quando comparado ao grupo controle, e verificou que o crescimento condilar vertical parece não ser afetado pela terapia. Além disso, os dentes inferiores foram mesializados e, independente do tipo de ancoragem utilizado, a vestibularização dos incisivos inferiores é difícil de ser controlada. As seguintes mudanças na maxila foram notadas: 82% dos casos apresentaram inclinação para baixo do plano oclusal (7,5º); a distalização do molar superior ocorreu em 96% dos casos, com valores máximos de 4,5 mm, e a intrusão do molar superior em 69% dos casos, com valores máximos de 3,5

mm. Após sete anos do final do tratamento, houve um menor aumento no comprimento mandibular e um menor crescimento condilar sagital no grupo tratado com Herbst. O tratamento com esse aparelho proporciona mínima influência a longo prazo na morfologia e no crescimento mandibular.

Falck, Fränkel24 (1998) fizeram um estudo que objetivou avaliar as mudanças que ocorriam durante o tratamento da má oclusão Classe II com aparelho de Fränkel com avanço único e com avanços seqüenciais tendo um grupo controle como comparação. Cada grupo era composto por 60 indivíduos, no grupo do avanço único a média foi de 5,9 mm de avanço e no outro grupo foi feito dois ou três avanços de 2 a 3 mm cada um. O estudo demonstrou que o efeito de restrição de crescimento ântero-posterior da maxila pode ser maior se o avanço for único. Não observaram diferenças entre o grupo controle e o grupo de avanço gradual com relação às mudanças de posição do condílio, mas no grupo de avanço único o condílio está mais deslocado anteriormente e inferiormente. O Pog moveu-se anteriormente mais no grupo tratado com avanço seqüencial, entretanto os incisivos inferiores moveram-se anteriormente em igual extensão em ambos grupos. O estudo sugere que o avanço seqüencial melhora mais a relação sagital que o avanço único.

Ursi et al.99 (1999) compararam os aparelhos extrabucal cervical, Fränkel e Herbst splint de acrílico usados no tratamento da Classe II, de indivíduos de 9 a 12 anos com grupo controle. As alterações esqueléticas obtidas com o Herbst foram: Pog-NPerp 1,3 mm, Co-Gn de 4,4 mm, SNB de 1,3 mm e as dentárias 6-ENA Perp de 1,7mm, 6-PP de –0,1mm, 1-GoMe de -0,1mm, IMPA de 3,5 graus, 6-Pog Perp de -0,9 mm e 6-GoMe de 1,1mm. Dos três aparelhos, o Herbst foi o que mais influenciou o componente dentoalveolar

inferior, provocando mais movimentação mesial dos molares e vestibuloversão dos incisivos inferiores.

Ruff, Pancherz 87_{(1999) analisaram as alterações sagitais dentárias e}

esqueléticas que contribuem para a correção da Classe II em adultos jovens. Foram avaliadas as radiografias laterais antes e após um período médio de tratamento de 8,5 meses para os adultos jovens e de 7,1 meses para os adolescentes. Nos dois grupos, a melhora nas relações sagitais dos incisivos e molares foi alcançada principalmente pelas alterações dentárias do que pelas esqueléticas. A quantidade de alteração esquelética que contribuiu para o trespasse horizontal e correção dos molares foi menor no grupo de adultos jovens (22% e 25%, respectivamente) do que no grupo do início da adolescência (39% e 41%, respectivamente). Os resultados deste estudo revelaram que o Herbst é eficaz no tratamento da má oclusão Classe II em adultos jovens. Este método de tratamento poderia ser uma alternativa à cirurgia ortognática nos casos Classe II limítrofes.

Paulsen, Karle77 _{(2000) relatam o tratamento de dois pacientes adultos}

jovens com má oclusão Classe II divisão 1 e desvio oclusal assimétrico, tratados com Herbst. Observou-se normalização da relação molar oclusal sagital, remodelação óssea, formação assimétrica de novo osso condilar. O tratamento foi acompanhado por dois anos e o novo osso formado mostrou-se estável.

Du et al.23 (2002) compararam 22 indivíduos tratados com avanço único, utilizando Herbst bandado associado a expansor palatino, com 24 indivíduos tratados com avanço progressivo, utilizando Herbst splint metálico associado expansor palatino e aparelho extra bucal. Os resultados mostraram uma

melhora significante da mandíbula, em indivíduos tratados com avanço progressivo utilizando aparelho, não houve diferença na altura facial anterior inferior, não houve diferença significante no movimento dos incisivos inferiores, não houve diferença estatística na correção da sobressaliência entre os grupos, os molares superiores movimentaram distalmente e intruíram no grupo com avanço progressivo.

Popowich et al.81_{(2003) analisaram, mediante revisão sistemática da} literatura, estudos que relataram o efeito do Herbst na ATM, especialmente com relação à remodelação da fossa glenóide, remodelação condilar, posição condilar e posição do disco articular. As pesquisas mostram que existe uma recolocação anterior e inferior da fossa de glenóide, aumento mínimo do comprimento mandibular e redirecionamento posterior de crescimento condilar, associado com o tratamento de deste aparelho.

Hansen32 _{(2003) mostrou as alterações dentárias de indivíduos tratados} com Herbst bandado baseado em 5 artigos da literatura. De acordo com os resultados, a redução da sobressaliância variou entre 2,5 a 13 mm, a redução média da sobremordida foi de 3,4 mm, a vestibularização dos incisivos inferiores foi de 11 graus devido à ação do mecanismo telescópio deste aparelho. As alterações dentárias na região dos incisivos não estão associadas com recessão gengival.

McNamara et al.55 (2003) avaliaram a resposta do côndilo, da cavidade glenóide e da parte posterior do ramo mandibular em 14 macacos Rhesus adultos, tratados com Herbst splint de acrílico. A região da ATM foi removida e analisada histologicamente e, quando comparada com o grupo controle,

observou-se que o grupo tratado sofria aumento na cartilagem condilar gradativamente com o passar do tempo. Observou-se significante deposição óssea ao longo da eminência posterior da cavidade glenóide a partir da sexta semanas de tratamento. A contribuição esquelética para correção da Classe II é próxima de 25%. Esse estudo mostra adaptação da fossa glenóide e do côndilo durante o tratamento com o aparelho Herbst em macacos adultos jovens.

Voudouris et al.102 _{(2003) analisaram as alterações no côndilo, na fossa} glenóide e nos músculos da mastigação de indivíduos tratados com aparelho Herbst splint metálico. A amostra total com 15 primatas, nas dentaduras mista, permanente precoce e permanente, 17 pacientes humanos na dentadura permanente jovem, utilizando o Herbst splint metálico, e 24 indivíduos no grupo controle do Burlington Growth Study. Os avanços no aparelho foram realizados de 5,0 mm, 7,0 mm e 8,0 mm. O tratamento com o Herbst produziu formação óssea significante na fossa glenóide. Isso foi mensurado com uma linha paralela ao plano oclusal, obtendo-se uma média de 1,2 mm nos animais experimentais com 12 semanas. O novo osso cresceu em uma direção para baixo e para frente e diferiu do crescimento para baixo e para trás em indivíduos controle. A restrição e a modificação de crescimento na fossa glenóide podem auxiliar a explicar os resultados esqueléticos positivos observados clinicamente durante o tratamento ortopédico de retrognatismo mandibular Classe II severo.

Na segunda parte da pesquisa, Voudouris et al.103 mostraram resultados mais detalhados e a oclusão Classe I foi obtida pela associação de fatores, como crescimento condilar anterior, restrição no crescimento maxilar, remodelação da fossa glenóide para baixo e para frente. A analise

histomorfométrica mostrou que o novo osso adicionado era estatisticamente significante quando comparado com o grupo controle, formação que parece aumentar com o tempo. O crescimento condilar foi comprovado pelo método de Björk com sobreposição de implantes. O aparelho Herbst produz mudanças consistentes na região côndilo-fossa quando comprado com resultados inconsistentes dos aparelhos funcionais removíveis.

Ruf, Pancherz 89 _{(2004) analisaram os efeitos do tratamento com Herbst} em indivíduos adultos como uma alternativa para a cirurgia ortognática. Comparam os efeitos dentários e esqueléticos de 46 indivíduos adultos com má oclusão Casse II divisão 1, submetidos a tratamento ortocirúrgico, idade média: 26 anos, com 23 indivíduos com as mesmas características tratados com Herbst, idade média: 21,9 anos. A altura facial anterior aumentou mais no grupo cirúrgico, enquanto a altura facial posterior aumentou mais no grupo tratado com Herbst (1,0); a convexidade facial reduziu nos dois grupos e apresentou valores maiores no grupo cirúrgico. Observou-se, também, redução da sobressaliência (cirúrgico, 6,3 mm; Herbst, 6,7 mm), mesialização do molar inferior (cirúrgico, 1,6 mm; Herbst, 1,39 mm), o grupo cirúrgico apresentou avanço mandibular maior que o grupo com Herbst, todavia os indivíduos tratados com Herbst apresentaram mudanças dentárias, retrusão dos incisivos superiores (1,8 mm) e vestibularização dos incisivos inferiores (1,8 mm). As mudanças que contribuíram para a correção do problema no grupo tratado com Herbst foram mais dentárias do que esqueléticas; no outro grupo, o oposto foi encontrado. Concluiu-se que o tratamento com Herbst é considerado uma alternativa para a cirurgia ortognática em casos limítrofes de indivíduos adultos com má oclusão de Classe II divisão 1 esquelética.

Weschler, Pancherz104 (2005) compararam indivíduos tratados com Herbst com sistemas de ancoragem diferentes, de quatro grupos distintos: Grupo (A) 16 indivíduos, Classe II divisão 1, com bandas nos primeiros pré- molares inferiores, idade média de 12,2; grupo (B) 19 indivíduos, Classe II divisão 1, com bandas nos primeiros pré-molares e molares inferiores, idade média de 13,2 anos; grupo (C) 34 indivíduos Classe II divisão 1, tratados com Herbst splint metálico, idade média de 14,4 anos; grupo (D) 18 indivíduos Classe II divisão 2, tratados com Herbst splint metálico, idade média de 14.0 anos. Os resultados mostram que os incisivos inferiores moveram anteriormente e vestibularizaram em todos os casos (grupo A: 2,0 mm, grupo B: 2,2 mm, grupo C: 3,6 mm, e grupo D: 3,5 mm). Quando comparada a ancoragem de splint metálico fundido na Classe II divisão 1 e 2, não houve diferença a respeito da quantidade de perda de ancoragem dos incisivos. Os molares inferiores mesializaram mais no grupo Classe II divisão 1, tratado com

splint metálico. Nenhum dos três tipos de sistema previne a perda de

ancoragem. Contrária às expectativas, a ancoragem metálica fundida não foi melhor do que o sistema com duas bandas.

Almeida et al.2 (2005) avaliaram as alterações dentárias e esqueléticas de 30 indivíduos, no período pré-pico de crescimento, tratados com Herbst bandado por um período de um ano comparando com grupo controle. Os resultados mostram alterações não significantes de SNA (-0,8°), Co-A (1,8 mm) e significantes de SNB (0,5°), Co-Gn (4,8 mm). As medidas verticais como N-Me e S-Go apresentaram valores de 2,1 mm e 3,4 mm, respectivamente. Os incisivos superiores lingualizaram 4,9 graus e movimento posterior de 1,1 mm e os incisivos inferiores vestibularizaram 5 graus e tiveram movimento anterior de 1,2 mm. Os molares superiores exibiram restrição do movimento vertical de 0,7 mm e o molar inferior apresentou erupção de 1,4 mm. Este aparelho produziu um aumento mandibular significante nesses

indivíduos, entretanto em menor magnitude que os outros estudos realizados em adolescentes.

Ruf, Pancherz90 (2006) avaliaram 23 pacientes adultos (19 do gênero feminino e 4 do gênero masculino) com idade média de 21,9 anos (15,7-44,4 anos), portadores de má oclusão Classe II divisão 1 tratados com o Herbst .Os pacientes foram avaliados radiograficamente, no período antes do tratamento (T1), depois do tratamento com Herbst (T2) e depois do tratamento ortodôntico com aparelho fixo (T3). Observaram que os pacientes obtiveram uma oclusão Classe I com sobremordida e sobressaliência normal. As variáveis mandibulares (SNB e SNPog) mostraram um aumento angular (1,22 e 0,93 graus, respectivamente) durante T2-T1, seguido por uma redução angular (0,40 e 0,23 graus, respectivamente) durante T3-T2. A correção da Classe II foi alcançada por ambas as mudanças de esqueleto e dentais: correção da sobressaliência foi 13 % esquelética e 87 %, mudanças dentais, e correção de molar por 22% esquelética e 78% mudanças dentais.

Cozza et al.20 (2006) realizaram uma revisão sistemática para avaliar a eficiência dos aparelhos funcionais no crescimento mandibular em indivíduos Classe II. A quantidade de crescimento mandibular pareceu ser significantemente maior quando o tratamento foi realizado no pico de crescimento puberal. Além disso, o Herbst mostrou um alto coeficiente de eficiência (0,28 mm por mês), seguido pelo Twin-block (0,23 mm por mês). O Bionator e o Ativador apresentaram uma eficiência intermediária (0,17 e 0,12 mm por mês, respectivamente) e o aparelho de Fränkel apresentou o menor coeficiente de eficiência (0.09 mm por mês).

Block, Pancherz13 (2006) avaliaram alterações dentárias e esqueléticas de indivíduos tratados com Herbst, dos 11 aos 18 anos. Os indivíduos com retrognatismo apresentaram correção da sobressaliância de 9,4 mm, movimento anterior da maxila de 0,4 mm e mandíbula de 1,2 mm, com relação as alterações dentárias observou-se movimento anterior do incisivo e do molar inferior de 4,0 mm e 2,8 mm, respectivamente. Os indivíduos retrognata apresentam maior chance de apresentar recidiva que o prognata, se não for obtida uma oclusão estável, Classe I, após o tratamento.

Flores-Mir et al.25 _{(2007) estruturaram uma revisão sistemática da} literatura, incluíram estudos de indivíduos tratados com Herbst splint de acrílico, comparados com grupo controle. Os estudos selecionados mostraram que esse tipo de Herbst apresentou resultados, como aumento do comprimento mandibular, aumento vertical na altura do ramo, aumento da altura facial inferior, vestibularização do incisivo inferior, mesialização dos molares inferiores; além disso, os molares superiores apresentaram distalização e discreta intrusão (média 0.9 mm).

Nelson et al. 63 (2007) avaliaram os efeitos do Herbst em 15 indivíduos do gênero masculino com idade média 14,6 anos e comparam com 15 indivíduos tratados com aparelho fixo e elástico. Os resultados mostraram que os indivíduos tratados com Herbst apresentaram alterações não significantes do SNA de -0,8 graus, altura facial posterior de 0,9 mm , altura facial anterior de 1,1 mm, correção do overjet de 3,7mm e movimento anterior dos incisivos inferiores de 0,6 mm. Entretanto redução não significante do SNB de 0,5 graus. Concluíram que a curto prazo as diferenças são marcantes, entretanto a longo prazo não existiu diferença nos tratamentos.

Bremen et al.13 (2007) avaliaram a diferença entre sistema de ancoragem splint metálico reduzido (pré a pré-molar) em 32 indivíduos, idade média de 13 anos, com o splint metálico total (molar a molar), idade média 13,9 anos. Os resultados mostraram que o efeito colateral de vestibularização dos incisivos inferiores foi maior no sistema reduzido (11,8°) que no total (9,3°). Entretanto, pode ser recomendado por ser mais barato que o splint de molar a molar.

Barnett et al.7 _{(2008) realizaram uma revisão sistemática da literatura} comparando Herbst bandado com o Herbst associado à coroas de aço. Os autores relataram uma dificuldade de comparar as medidas devido a diferença metodológica, contudo observou-se restrição do movimento de erupção do molar superior de 0,4 mm e 1,0 mm, com bandas e coroas de aço, respectivamente, movimento de extrusão do molar inferior de 0,7 mm e 1,3 mm, respectivamente. Com relação ao aumento do comprimento mandibular e restrição da maxila, não se observou diferença estatística. As mudanças dentárias apresentaram mais impacto que as esqueléticas na correção da Classe II.

O Herbst afeta o crescimento maxilar e restringe o seu deslocamento anterior (Pancherz67,1979, Pancherz68,1982 , Pancherz69, 1985, Valant, Sinclair100, 1989). A maioria das pesquisas realizadas mostra um aumento na taxa de crescimento sagital mandibular de indivíduos Classe II tratados com Herbst (Hansen, Pancherz33, 1992, Paulsen76, 1997). Esse fato é atribuído a um estímulo do crescimento condilar em resposta ao avanço da mandíbula (Pancherz69, 1985, Valant, Sinclair100, 1989). Com relação ao comportamento dentário, a maioria das pesquisas mostra que os molares superiores distalizam (Pancherz, Hansen74,1986, Ursi et al.99,1999) e mantêm sua posição vertical (Valant, Sinclair100, 1989) ou podem sofrer intrusão (Pancherz67, 1979).

Todavia, os molares inferiores, após o tratamento, apresentam mesialização (Pancherz,Hägg73,1985, Pancherz, Hansen74,1986). Dependendo do sistema de ancoragem, os incisivos inferiores podem sofrer maiores ou menores