The referential function

 Identificação

M.J.S.A., sexo feminino, 75 anos de idade, seguida na consulta de Neurologia do Centro Hospitalar Cova da Beira (CHCB).

 Motivo da consulta

Doente com tetraparésia predominantemente proximal e dificuldades na marcha.

 História da doença actual

Doente de 75 anos apresentou-se na consulta de neurologia do CHCB, enviada pelo médico de família com um quadro clínico de dor lombar de cerca de 50 anos de evolução com melhorias e agravamentos sucessivos. Há cerca de 15 anos, iniciou diminuição da força muscular predominantemente proximal em ambos os membros inferiores que se traduzia principalmente por dificuldades na marcha e em subir escadas ou levantar-se de cadeiras. Este quadro foi acompanhado do desenvolvimento de ptose palpebral progressiva unilateral do lado esquerdo, na ausência de outras queixas visuais. Desde há 5 anos que se tem vindo a queixar de dispneia de esforço e menos proeminentemente também de repouso. Todo este quadro clínico tinha já impacto muito significativo nas atividades de vida diárias. Devido às queixas de dispneia foi avaliada pela Pneumologia em Março de 2009, tendo sido recomendado o uso noturno de VNI com BiPAP.

 Antecedentes pessoais e familiares

 Exames complementares relevantes

Em Outubro de 2007 realizou Eletromiografia e Ressonância Magnética. O EMG revelou sinais compatíveis com sofrimento miopático na maioria dos músculos proximais e distais que foram avaliados. Presença de atividade desnervativa aguda. A RM revelou existência de escoliose em “S” de convexidade esquerda entre D12 e L1 e direita em L4-L5 e discos intervertebrais desidratados, particularmente entre L4 e S1, com abaulamentos difusos, posteriores, sem características herniárias.

Seguidamente, em Dezembro de 2007, realizou biópsia muscular (no músculo deltóide), que revelou a existência de discretas lesões de perfil miopático e acumulação de glicogénio. O estudo morfológico da amostra obtida sugeriu a possibilidade de se tratar da forma de início tardio da doença de Pompe.

Em Julho de 2008 procedeu-se ao estudo bioquímico lisossomal em amostra de leucócitos totais de sangue periférico e ao doseamento de oligossacarídeos urinários, cujo resultado é apresentado na tabela 2.1.

Tabela 2.1 – Resultado obtido no estudo bioquímico lisossomal em amostra de leucócitos de sangue

total do doente #1.

Enzima lisossomal Valor obtido Valor de Referência

β-galactosidase 203 nmol/h/mg proteína 73-585 nmol/h/mg proteína α-Glucosidase ácida

(+ acarbose) 3 nmol/h/mg proteína 44,1-144 nmol/h/mg proteína

Chegou-se à conclusão que os resultados obtidos na determinação da atividade enzimática da α-glicosidase e na análise do perfil cromatográfico da excreção urinária de oligossacarídeos eram compatíveis com o diagnóstico de Doença de Pompe.

Para confirmação do diagnóstico, realizou-se o estudo bioquímico lisossomal em amostra de cultura de fibroblastos cutâneos em Outubro de 2008.

Tabela 2.2 – Resultado obtido no estudo bioquímico lisossomal em amostra de cultura de fibroblastos

cutâneos do doente #1.

Enzima lisossomal Valor obtido Valor de Referência

β-galactosidase 564 nmol/h/mg proteína 166-2037 nmol/h/mg proteína

α-Glucosidase ácida 33 nmol/h/mg proteína 64-567 nmol/h/mg proteína

O resultado do estudo bioquímico lisossomal apresentado na tabela 2.2 confirma o diagnóstico de doença de Pompe de início tardio.

 Evolução Clínica

Tendo sido diagnosticada com doença de Pompe, a doente foi proposta à Comissão de doenças raras para iniciar o Tratamento de Reposição Enzimática com alglucosidase-α. O 1º ciclo de tratamento foi iniciado em 2 de Dezembro de 2010 segundo o protocolo de 20 mg/kg de peso do doente em regime de administração quinzenal.

Ao momento do início do tratamento foi realizada a avaliação basal que contemplou a realização do exame neurológico e análises sanguíneas.

Tabela 2.3 – Valores enzimáticos à data de início do tratamento de reposição enzimática.

Enzima Valor obtido Valor de Referência

CK 140 U/L 26-192 U/L

AST (GOT) 30 U/L 0-32 U/L

ALT /GPT) 27 U/L 0-31 U/L

LDH 470 U/L 240-480

CK: creatina fosfoquinase; AST: aspartato aminotransferase; ALT: alanina aminotransferase; LDH: lactato desidrogenase;

A tabela 2.3 mostra os resultados das análises sanguíneas, que não revelaram quaisquer alterações relevantes e a doente apresentava os valores de CK, AST, ALT e LDH dentro dos parâmetros considerados normais.

O mais relevante no exame neurológico foi a avaliação da marcha e da função motora, nomeadamente a força e tónus muscular, reflexos profundos e superficiais. A marcha é feita com movimentos basculantes proeminentes das ancas, característico de marcha miopática. A deambulação encontrava-se bastante comprometida, necessitando do auxílio de canadianas. Para se levantar da posição sentada a doente apresentava muita dificuldade e necessitava de apoiar-se nas coxas para depois levantar o tronco – sinal de Gowers. Relativamente aos reflexos profundos, a doente apresentava abolição dos reflexos patelar e aquiliano bilateralmente, mas com o cutâneo plantar em flexão presente e simétrico. Os reflexos dos membros superiores (tricipital, bicipital e radial) encontravam-se diminuídos e dos cutâneo abdominais, apenas os superiores estavam presentes. A força muscular segmentar foi avaliada segundo a Escala MRC e o resultado é apresentado na tabela 2.4.

Tabela 2.4 – Avaliação da força muscular segmentar da doente #1 com a Escala MRC (ao início da TRE). Membros superiores Membro direito Membro esquerdo

Flexão braços/antebraços 3/4 3/4

Extensão braços/antebraços 2/3 2/3

Abdução braços 4 4

Adução braços 3 3

Membros inferiores Membro direito Membro esquerdo

Flexão coxas 2 3

Extensão coxas 2 3

Abdução coxas 2 2

Adução coxas 4 4

Dorsiflexão pés 4 4

No contexto da avaliação pré-TRE, foi realizado o estudo pulmonar funcional em Novembro de 2010, que revelou CVF, FEV1 e Índice de Tiffeneau dentro dos parâmetros normais (83.2%, 85.7% e 82.83% respetivamente).

Em Janeiro de 2012 foi realizada a pesquisa de anticorpos que demonstrou a existência de títulos normais (tabela 2.5).

Tabela 2.5 – Valores obtidos na pesquisa de anticorpos.

Anticorpo Valor obtido Valor de Referência

IgA 110 mg/dL 70-400 mg/dL

IgG 779 mg/dL 700-1600 mg/dL

IgM 77 mg/dL 40-230 mg/dL

Recentemente, em Maio de 2012 e após 16 meses de TRE, a doente foi re-avaliada. A doente mantém a marcha miopática descrita na primeira avaliação, porém com melhora significativa na deambulação já não necessitando do auxílio permanente de canadianas. Esta re-avaliação revelou ausência dos reflexos profundos patelares e aquilianos com manutenção do cutâneo-plantar em flexão. Reflexos tricipitais e radiais diminuídos bilateralmente e bicipital normal e simétrico. Os cutâneo abdominais presentes mas diminuídos. Na manobra de Mingazinni, a doente não consegue manter os membros inferiores em posição, nem realizando a manobra apenas com um membro de cada vez. Realizou-se também avaliação da força segmentar com a escala MRC, estando o resultado obtido apresentado na tabela 2.6.

Tabela 2.6 – Avaliação da força muscular segmentar da doente #1 com a Escala MRC (re-avaliação após

16 meses de TRE).

Membros superiores Membro direito Membro esquerdo

Flexão braços/antebraços 4 4

Extensão braços/antebraços 3 3

Abdução braços 4 4

Adução braços 3 3

Membros inferiores Membro direito Membro esquerdo

Flexão coxas 3 3 Extensão coxas 2 2 Abdução coxas 3 3 Adução coxas 3 2 Dorsiflexão pés 4 4 Extensão pés 2 2

Foi também reavaliada a função pulmonar em Fevereiro de 2012 que revelou a manutenção do FVC, FEV1 e Índice de Tiffeneau dentro dos parâmetros normais, porém com valores um pouco melhore que na avaliação pré-TRE (84.4%, 87.6% e 83.19% respetivamente).

Caso Clínico #2