RECOMMENDATIONS

Antes da descompressão: a maioria das células exibiu positividade nuclear, tanto as basais como as dos estratos mais superficiais. A positividade, porém, variou nas células de aparência escamosa. Alguns núcleos celulares não exibiram marcação nos AU (Figura 7A).

Após descompressão: Apesar de o clássico epitélio tumoral ter sofrido metaplasia, o padrão de marcação foi semelhante ao anterior à descompressão, com a maioria das células tumorais positivas (Figura 7B).

A

B

FIGURA 7

- Expressão do PCNA no AU.observada nas células basais. Células escamosas superficiais negativasA. Antes da descompressão: positividade (PCNA-400X).B. Após a descompressão foi observado uma modificação

da aparência hitopatológica do epitélio para o tipo estratificado pavimentoso com marcação positiva predominante na região basal (PCNA-400X).

Resultados

53

ƒ

PCNA – Ameloblastoma Multicístico

Antes da descompressão: positividade foi observada em todos os tipos celulares do ameloblastoma, não havendo um padrão de distribuição definido. Em alguns tumores, a marcação foi caracterizada por predominar nas células próximas as colunares periféricas, sendo estas últimas pouco marcadas. Por vezes, apenas as áreas de metaplasia escamosa na exibiram expressão do PCNA. No geral, a maioria das células periférica e central mostrou-se positivas, inclusive as granulares de um dos casos (Figura 8A).

Após a descompressão: não foram observadas alterações expressivas na intensidade da marcação nos tumores após a descompressão (Figura 8B). Entretanto pôde-se verificar diminuição da expressão do PCNA nas grandes degenerações císticas, que predominavam em algumas lesões. Células de aparência escamosa apresentavam-se negativas, e comumente revestiam essas degenerações císticas.

Resultados

54

A

B

FIGURA 8 - Expressão do PCNA no ASM. A. Antes da descompressão: positividade

nas células próximas à periferia. Células centrais neste caso mostraram- se negativas (PCNA-400X). B. Após a descompressão: maioria das

células mostraram-se positivas (PCNA-400X).

ƒ

Ki-67 - Ameloblastoma Unicístico

Antes da descompressão: eventuais células mostraram positividade, sendo que, em alguns tumores, raras foram encontradas. A distribuição da marcação foi aleatória, à semelhança do PCNA.

Após a descompressão: expressão do Ki-67 foi semelhante ao padrão observado antes da descompressão.

Resultados

55

ƒ

Ki-67 - Ameloblastoma Multicístico

Antes da descompressão: em 2 tumores positividade focal foi observada apenas em raras células periféricas ou próximas a elas (Figura 9A). No geral, as células se mostraram negativas.

Após a descompressão: o padrão de expressividade do Ki-67 não foi modificado com a descompressão, apresentando-se semelhante aos tumores multicísticos antes da descompressão (Figura 9B).

A

B

FIGURA 9 - Expressão do Ki-67 no ASM antes (A) e depois (B) da descompressão

mostram positividade em eventuais células periféricas das ilhotas tumorais. (Ki-67-400X).

Discussão

57

O desconhecimento da verdadeira etiopatogenia do tumor, os seus diferentes padrões microscópicos, o comportamento biológico localmente agressivo e os índices significativos de recidiva são os principais fatores que fazem o ameloblastoma ser tema de constante estudo, sobretudo no que se refere ao seu tratamento. Qual o melhor tratamento para o ameloblastoma? Os tratamentos cirúrgicos radicais com suas conhecidas complicações pós-operatórias? Ou a terapia conservadora que evita essas complicações, mas que estaria associada a índices maiores de recidiva? O assunto ainda é polêmico e desafiador. Importantes respostas certamente poderão ser encontradas em estudos direcionados ao comportamento biológico do tumor como, por exemplo, na avaliação do potencial proliferativo das células tumorais, estando o tumor experimentando ou não a ação de determinada terapêutica. Acreditando nisso, é que nos propusemos a estudar retrospectivamente a efetividade da descompressão no tratamento inicial do ameloblastoma, e o efeito desse tipo de tratamento conservador sobre a atividade proliferativa tumoral com o auxílio de métodos histoquímico e imunohistoquímico.

A literatura não apresenta consenso em relação ao significado dos termos descompressão e marsupialização. Como ambos

Discussão

58

os termos geralmente são utilizados para indicar um procedimento que tem como objetivo eliminar a pressão interior de uma lesão, nós preferimos utilizar o termo descompressão e considerar que a marsupialização (mais comumente conhecida como a sutura da cápsula cística com a mucosa oral) seja um dos meios para se realizar a descompressão do tumor.

A descompressão, um tipo de tratamento conservador descrito originalmente por Partsch em 1892,24 tem sido amplamente empregada com sucesso em lesões císticas odontogênicas.16,17,22 Seldin, em 1961,25 parece ter sido o primeiro a publicar a utilização da descompressão como parte do tratamento do ameloblastoma. Desde então, apesar de haver relatos do uso da descompressão, principalmente em AU e ASM com degeneração cística, existem poucos estudos clínicos e microscópicos11,18 _{que avaliem o tumor sob a ação dessa técnica}

terapêutica. Além disso, esses trabalhos pouco discutem as condições clínicas e imaginológicas para se indicar a descompressão para um ameloblastoma. Alguns trabalhos na literatura trazem a nomenclatura ameloblastoma cístico8,18,20,26 ou cistogênico.27 Alguns deles usam essa designação para se referir ao AU,8,26,27 enquanto outros a utilizam para o AU e para o ASM que sofreu degeneração cística.18,20 _{Para evitar essa}

confusão, preferimos utilizar as nomenclaturas clássicas de Ameloblastoma Unicístico (AU) e Ameloblastoma Sólido ou Multicístico

Discussão

59

(ASM), não generalizando o termo cístico e preservando a diferença dessas duas entidades microscopicamente distintas.

A utilização da descompressão para o tratamento dos ameloblastomas segue o mesmo princípio da técnica utilizada para o tratamento dos cistos odontogênicos, ou seja, eliminar a pressão intra- lesional e conseqüentemente cessar a destruição óssea causada pelo caráter expansivo do tumor. Com isso, a técnica parece ser mais efetiva para ameloblastomas com característica cística, tais como o AU e o ASM com grandes áreas de degeneração cística, do que para ameloblastomas sólidos puros.11,19 O mecanismo pelo qual um ameloblastoma se degenera em áreas císticas ainda é obscuro.

Em nosso estudo, dos 5 pacientes que eram crianças ou pré-adolescentes, 4 eram portadores de AU. Esse dado vem corroborar com os estudos que mostram que a ocorrência do AU é maior em indivíduos mais jovens quando comparado com o ASM.26,28 O fato de todos os nossos casos ocorrerem na mandíbula vai ao encontro dos trabalhos que indicam que o AU e o ASM com degeneração cística acometem quase que exclusivamente essa localização.2,8,11

Estudos que têm avaliado retrospectivamente os efeitos da descompressão sobre o ameloblastoma são escassos.11,18,19 _{No mais}

completo deles Nakamura et al.11 complementaram uma casuística publicada por eles mesmos em 199518 e revisaram 31 casos de ameloblastomas submetidos à descompressão pela técnica de

Discussão

60

marsupialização. Puderam constatar que, em 4 casos, a técnica se mostrou extremamente efetiva com a lesão quase desaparecendo. Em 19 casos, o tumor diminuiu consideravelmente de tamanho e, em 8 pacientes, o ameloblastoma não regrediu ou aumentou de tamanho. Nossos resultados mostram que, nos 7 casos de ameloblastomas avaliados que tiveram como tratamento inicial a descompressão, todos os tumores diminuíram consideravelmente de tamanho (descompressão efetiva). Diferentemente de Nakamura et al.11 e Takahashi et al.19, não encontramos, em nenhum dos casos submetidos à descompressão, resolução completa do tumor, ou não regressão ou aumento da lesão (inefetividade da descompressão).

No estudo de Nakamura et al.11, a duração da descompressão variou de 4 meses a 9 anos e 6 meses (média de 21,3 meses), sendo que os períodos mais prolongados correspondiam aos casos em que o tratamento se apresentou extremamente efetivo. Nossos resultados mostram um período médio de descompressão bem menor (7,3 meses). Isso se deve ao fato de que em nenhum dos nossos 7 casos foi objetivo utilizar a descompressão como tratamento definitivo. Os dois casos cujo período foi maior (11 meses e 12 meses) correspondiam a ASM, sendo que, em um desses pacientes (11 meses), o período de descompressão prolongou-se por motivos alheios a nossa vontade (ausência do paciente na fase final do tratamento), o que atrasou a realização da abordagem cirúrgica complementar. Em 5 dos pacientes

Discussão

61

estudados, a cirurgia complementar para remoção do tumor residual foi realizada entre 5 a 7 meses pós-descompressão. Entendemos que períodos prolongados de descompressão (como vários anos) são desgastantes para o paciente e podem estimular a sua desistência do tratamento.

Em relação ao estudo imaginológico, 4 dos pacientes de nossa amostra apresentavam radiograficamente uma lesão de imagem radiolúcida unilocular. Os 3 casos em que a imagem se apresentava de aspecto multilocular não tinham características clássicas de “bolha de sabão” ou “favos de mel”. Dois casos correspondiam a lesões que apresentavam radiograficamente extensa loja radiolúcida com uma pequena loculação próxima à base da mandíbula, aparentemente independente da loja maior, o que possibilitou sua classificação em imagem multilocular. Porém vale ressaltar que não apresentavam o clássico aspecto de multilocularidade. No estudo de Nakamura et al.,18 dos 11 casos que responderam efetivamente à descompressão, 5 eram uniloculares e 6 multiloculares, e dos 8 casos não efetivos 6 se apresentavam como imagem unilocular e 2 como multilocular. Apesar de os autores não relatarem maiores informações sobre o aspecto multilocular (poucas ou várias lojas), analisando esses dados, pode-se inferir que, em seu estudo, a presença de multilocularidade não foi motivo para o insucesso do tratamento. De acordo com os autores,18 nos casos de várias loculações, foi criada uma cavidade única por meio da remoção

Discussão

62

de estruturas intercísticas. Em nossos pacientes, não houve necessidade da realização de tal procedimento, visto que os tumores se apresentavam como extensa loja cística. Na verdade, vemos com resguardo a obtenção de sucesso na tentativa de se eliminar durante a realização da “janela cirúrgica” para a descompressão, os septos ósseos que separam focos tumorais independentes. Sabe-se que, nessas lesões multiloculares verdadeiras, algumas dessas repartições tumorais são difíceis de serem exploradas, mesmo durante a curetagem do tumor.29 No único caso de nosso estudo em que uma loculação independente foi confirmada por TC próximo à base da mandíbula, esse achado não foi limitante ao sucesso do tratamento. A TC com cortes coronal e axial (janela para tecido ósseo), é o principal exame para uma correta avaliação da presença ou não de loculações no interior da lesão. Em muitos tumores que se apresentam com aspecto radiográfico multilocular, a TC pode revelar que ele apresente, na verdade, um único compartimento cístico.

Na publicação de Nakamura et al.,11 os autores descrevem um aprimoramento do emprego da descompressão em relação ao tratamento utilizado para os casos relatados no estudo de 1995.18 Alguns novos passos inseridos pelos autores foram: a) remoção completa das repartições intercísticas e a ressecção de uma pequena projeção do tumor sólido; b) imediato tratamento cirúrgico adicional quando o tumor não diminuía de tamanho e c) ressecção ou curetagem do tecido remanescente sendo realizada logo após a descompressão. Em nossa

Discussão

63

amostra, como dissemos, não indicamos a descompressão para nenhum caso que apresentasse múltiplas repartições ou aspecto macroscópico de projeções sólidas. Com base em nossa experiência, entendemos que, nos casos em que a descompressão se mostrar efetiva, a suspensão desse tratamento conservador e a imediata exérese do tumor residual devem ser realizadas assim que os exames de imagem (radiografia panorâmica ou TC) indicarem aumento do suporte ósseo mandibular. Isso possibilitará uma cirurgia de menor porte e muito mais segura, já que a descompressão permite o restabelecimento das corticais ósseas que antes, como vimos em dois de nossos casos, podem estar erodidas pelo tumor. Além disso, estudos histopatológicos têm mostrado que a realização da descompressão antes do tratamento cirúrgico pode ser um importante método para se preservar o nervo alveolar inferior.18,30 Casos de ameloblastomas em que o tumor apresentava contato direto com o nervo, após serem submetidos à descompressão, tendem a mostrar tecido fibroso ou ósseo separando o canal mandibular e tecido tumoral.30 Este dado pôde ser constatado em um de nossos pacientes (Caso 7) que apresentava exame de TC antes e após o período de descompressão. O nervo mandibular antes impossível de ser identificado em meio ao ameloblastoma, em exame tomográfico realizado após o período de descompressão, mostrou-se individualizado com tecido ósseo separando- o do tumor residual.

Discussão

64

O estudo de nossos casos mostrou que a efetividade da descompressão independeu do tipo histológico do tumor. Nossos resultados mostram que 4 casos do estudo clínico e imaginológico eram AU e 3 ASM. No estudo de Nakamura et al.,11 os 4 casos em que a descompressão se mostrou extremamente efetiva tratavam-se de AU. Para os casos em que ela foi efetiva, o resultado foi equilibrado (9 AU e 10 ASM), e 8 casos em que a técnica não foi efetiva correspondiam a 6 AU e 2 ASM. Grosseiramente, a efetividade da descompressão do ameloblastoma parece não estar diretamente relacionada com seu tipo histológico e sim, como vimos em nossos casos, na correta indicação da descompressão para tumores de perfil comprovadamente cístico expansivo, sejam eles AUs ou ASMs. Outro dado interessante em relação ao tratamento por descompressão é que na investigação de Nakamura et al,11 _{a média de tempo para descompressão do AU (21,3 meses) foi}

quase duas vezes maior do que a o tipo multicístico (11,7 meses). Em nossa pesquisa, encontramos resultados diferentes. Os 4 AU foram submetidos à descompressão por menor tempo (média de 5,7 meses) em relação ao ASM.

Este trabalho mostra um estudo clínico e imaginológico de uma pequena amostra de ameloblastomas submetidos à descompressão. Uma das explicações para o fato de que todos nossos casos responderam efetivamente à descompressão pode ser dada com base na correta indicação da descompressão, não a utilizando

Discussão

65

despretensiosamente para qualquer caso. Nossos resultados apontam alguns critérios que podem ser utilizados para a seleção de ameloblastomas a serem submetidos à descompressão: 1) AU e ASM com grande área de degeneração cística com presença de conteúdo cístico comprovado através de punção aspirativa prévia ou TC; 2) Tumores cuja aparência radiográfica apresente grande área unilocular radiolúcida sem muitas loculações. Achamos prudente evitar a indicação para lesões de caráter invasivo com aspecto “bolhas de sabão” ou “favos de mel”. Nestes tipos de tumores, outro tipo de abordagem cirúrgica (exemplo: curetagem seguida de crioterapia ou ressecção) seria a melhor escolha inicial; 3) Lesões que apresentem grande destruição óssea com afilamento do osso cortical e pouca estrutura óssea de suporte, o que predisporia a complicações (exemplo: fratura mandibular) em casos de curetagem primária. Aqueles tumores que se apresentam com preservação de boa espessura das corticais ósseas da base da mandíbula podem ser tratados cirurgicamente já em primeiro momento. A realização de descompressão nesses casos talvez não traga muitos benefícios ao paciente, muitas vezes prolongando sem necessidade o seu tratamento final.

Como ocorre com o tratamento dos cistos odontogênicos, complicações durante o tratamento inicial de ameloblastomas por meio da descompressão não são comuns. Apesar de quadro de infecção local como a que tivemos em um paciente poder ocorrer, geralmente está

Discussão

66

relacionado à má higienização do interior da cavidade tumoral, o que contribui para o acúmulo de alimentos e detritos. Por isso, o paciente deve ser seguido e constantemente orientado, durante o tratamento, quanto à necessidade de higiene oral e irrigação da loja (3 a 4 vezes por dia), principalmente após as refeições. Uma das dificuldades no emprego da descompressão é a possibilidade de não colaboração do paciente durante o tratamento. Por isso, a boa relação entre profissional e paciente quanto a orientações seguras e explanações dos riscos da não assiduidade às avaliações de controle são fundamentais para se reduzir a chance de o paciente abandonar o tratamento.

A avaliação e comparação histopatológica dos tumores antes e após a descompressão mostrou que aqueles submetidos à descompressão apresentaram uma freqüência maior de degeneração cística das ilhas tumorais. Em 2 casos de ASM, parece ter havido uma mudança parcial do clássico epitélio tumoral (com critérios de Vickers e Gorlin) para epitélio do tipo “proliferante ameloblastomatoso” após a descompressão. Esse achado pode sugerir que, nos casos por nós avaliados, a descompressão possa ter promovido um abrandamento das características histológicas clássicas do ameloblastoma como hipercromatismo, polarização nuclear e vacuolização citoplasmática.

Esse quadro microscópico de epitélio proliferativo ameloblastomatoso é um achado que pode ocorrer nos ameloblastomas.28 Ele foi primeiramente descrito em AUs, e a distinção

Discussão

67

entre ele e o epitélio tumoral pode ser difícil.10,28 Sabe-se hoje que esse achado pode também ser encontrado em ASMs. Segundo Gardner,31 que chamou o quadro de “hiperplasia epitelial”, seria raramente visto em cistos dentígeros não inflamados, sendo comum em exemplares inflamados. Além disso, epitélio hiperplásico é característico de cistos radiculares. O fato de a descompressão parecer induzir essa transformação determina outros pontos a serem discutidos: primeiro qual seria a real participação do infiltrado inflamatório (muito presente após a descompressão) no processo de metaplasia epitelial do tumor, e segundo, se essa alteração estaria realmente relacionada a uma diminuição da agressividade epitelial e conseqüente menor capacidade do tumor invadir e destruir o tecido ósseo.

Além disso, outra dúvida a ser esclarecida é se, na neoformação óssea que ocorre durante a descompressão, células epiteliais do tumor poderiam ficar presas no interior do tecido ósseo neoformado predispondo mais tarde a ocorrências de recidivas. Apesar de estarmos acompanhando criteriosamente os pacientes deste estudo, não foi objetivo nosso avaliar e comparar o índice de recidiva dos casos submetidos à descompressão com ameloblastomas que tiveram outras abordagens terapêuticas, visto que a média de tempo de acompanhamento pós-operatório de nossa casuística ainda é pequena. Essas investigações são necessárias e podem trazer maiores

Discussão

68

esclarecimentos sobre o que acontece, a longo prazo, com os casos submetidos a esse tratamento conservador.

Em uma das únicas investigações comparando achados histopatológicos de ameloblastomas (AUs e ASMs) antes e depois da descompressão, Nakamura et al.18 encontraram, antes da descompressão, muitos tumores mostrando uma camada simples de epitélio ou poucas camadas de células epiteliais sem infiltração epitelial no interior de sua cápsula fibrosa. Segundo os próprios autores, no grupo em que a descompressão foi efetiva e no grupo em que ela foi não- efetiva, a maioria dos casos que tinham caráter expansivo, antes da descompressão, tornaram-se invasivos. Descrevendo seus resultados, referiram que cordões de epitélio tumoral infiltraram difusamente o interior do tecido conjuntivo e/ou osso medular.

Em nossa avaliação histopatológica após a descompressão, não conseguimos notar que a quantidade de áreas de invasão do tumor na cápsula conjuntiva ou osso tenha sido maior do que o encontrado nas amostras correspondentes às biópsias incisionais antes da descompressão. Na verdade, essa comparação é quase impossível de ser feita visto que a biópsia incisional permite a avaliação apenas de um pequeno segmento epitelial que não representa as características histopatológicas da lesão como um todo. Exemplo claro é o AU que pode apresentar, dependendo da porção do tumor analisada, diferentes sub- tipos.28,31 Uma biópsia incisional, por exemplo, pode ser realizada em uma

Discussão

69

área que mostre AU de sub-tipo simples ou luminal, e regiões da lesão que apresentem invasão epitelial para o tecido conjuntivo (sub-tipo mural) fiquem sem serem analisadas. Essa é uma das dificuldades de estudos como o nosso em que a limitada quantidade de tecido colhido na biópsia incisional é comparada com a peça advinda da remoção de todo o tumor.

Nossos dados parecem diferir dos de Yokobayashi et al.20e Nakamura et al.18, que relataram ter encontrado tumores que, após a descompressão, adquiriram caráter invasivo. Talvez pelo fato de que, em nenhum de nossos casos, a descompressão tenha se mostrado inefetiva com não redução ou aumento do tumor, nossos resultados histopatológicos tenham indicado um efeito benéfico da descompressão sobre o epitélio tumoral. Podemos inferir que, após a redução considerável da loja cística, tecido conjuntivo fibroso pode, precocemente ao reparo ósseo, preencher parcialmente a cavidade. Concomitante a esse aumento do tecido fibroso, haveria uma reorganização do componente epitelial tumoral em seu interior. Tanto um como o outro tenderia a ocupar agora a área antes preenchida pela grande cavidade cística e, pelo que nossos resultados indicam, apresentar pequenas áreas de degenerações císticas antes não tão evidentes. A visualização de epitélio odontogênico do ameloblastoma em meio a esse tecido conjuntivo pode não significar, necessariamente, que o componente epitelial o tenha infiltrado com maior intensidade em comparação ao possível aspecto histopatológico antes da descompressão. Contudo nossos dados não

Discussão

70

invalidam a possibilidade de tumores de comportamento mais agressivo apresentarem outra resposta biológica após a descompressão.

Frente aos relatos de que o alívio da pressão intracística poderia potencializar a atividade proliferativa das células tumorais,18,20 comparamos a proliferação epitelial do ameloblastoma antes e após a descompressão utilizando a AgNOR e os anticorpos PCNA e Ki-67. Este parece ser o primeiro trabalho a avaliar o efeito da descompressão sobre a proliferação epitelial do ameloblastoma. NORs (regiões de organização nucleolar) são segmentos de DNA agregados nos nucléolos, que codificam RNA ribossômico e são responsáveis pelo desenvolvimento do nucléolo.32 _{Usualmente esses NORs estão agregados compactamente na}

célula normal e, na visualização à microscopia de luz após coloração com

In document The effects of reducing the mineral oil tax reimbursement scheme for the Norwegian short-sea shipping and fisheries sectors : conflicting goals, dubious results (sider 82-85)