Rapportens enkelte kapitler

A qualidade metodológica foi avaliada de forma independente pelas três pesquisadoras, mediante utilização do instrumento proposto por Downs e Black (1998) para consenso na avaliação (Anexo A).

O instrumento é um checklist, formado por 27 itens distribuídos entre cinco sub-escalas, a saber: 1. comunicação (9 itens) – se a informação dada no artigo foi suficiente para permitir que o leitor detecte vieses nos resultados dos estudos; 2. validade externa (3 itens) – em que extensão os resultados do estudo podem ser generalizados para à população da qual os sujeitos foram provenientes; 3. validade interna – viés (7 itens) – se tem viés na medida da intervenção e no resultado; 4. validade interna – fator de confusão / viés de seleção (6 itens) – se tem viés na seleção dos sujeitos ; 5. poder (1 item) – saber se os achados negativos podem estar relacionados ao acaso.

Cada estudo é pontuado, e a resposta de cada escore é de 0 a 1, com exceção do primeiro item, comunicação, com escore de 0 a 2, e o último item, poder do estudo, com escore de 0 a 5. O total máximo do escore é de 31.

Enquanto os estudos de coorte foram avaliados pelos itens: 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 16, 17, 18, 20, 21, 22, 25, 26 e 27, os estudos de caso-controle foram avaliados pelos itens 1, 2, 3, 5, 6, 7, 10, 11, 12, 16, 17, 18, 20, 21, 22, 25 e 27. os itens 9 e 26 não foram utilizados na avaliação dos estudos de caso-controle. Por conterem questões não aplicadas a este tipo de estudo, os itens de número 4, 8, 13, 14, 15, 19, 23 e 24 não foram pontuados por tratarem de estudos de intervenção, uma vez que nenhuma publicação incluída nesta revisão era do tipo experimental. Desse modo, analisamos os estudos de coorte com base em dezenove itens e os estudos de caso controle em dezessete itens: na descrição de hipóteses ou objetivos do estudo; quanto aos principais desfechos a serem medidos; quanto às características dos pacientes incluídos; quanto à distribuição dos principais fatores de confusão em cada grupo de sujeitos a ser comparado; e quanto aos principais achados do estudo.

Outros itens avaliados foram: se o estudo fornecia estimativas da variabilidade aleatória dos principais achados; se as características dos pacientes perdidos no seguimento foram descritas; se constavam os valores de probabilidade para os principais desfechos; se a amostra de sujeitos convidados a participar do estudo era representativa; se a amostra de sujeitos incluídos no estudo era representativa; caso os resultados não houvessem sido baseados em hipóteses estabelecidas a priori, isso ficou claro; se em ensaios e estudos de coortes a análise foi ajustada para diferentes durações de seguimento, ou se em estudos de caso- controle o período de tempo da intervenção e o desfecho foi o mesmo para casos e controles; se os testes estatísticos utilizados para medir os principais desfechos foram apropriados; se as medidas dos principais desfechos foram acuradas (válidas e confiáveis); se os pacientes que estavam em diferentes grupos foram recrutados da mesma população; se os pacientes que estavam em diferentes grupos foram recrutados no mesmo período de tempo; se a análise inclui ajuste adequado para os principais fatores de confusão; se foram consideradas as perdas de pacientes durante o acompanhamento; se o estudo tinha poder suficiente para detectar um efeito importante, com um nível de significância de 5%.

O último item, poder do estudo, foi simplificado por Amaral (2007) para detectar um efeito importante com nível de significância de 5%. Assim, os artigos que descreviam um poder estatístico superior ou igual a 80% com nível de significância de 5% recebiam 1 ponto neste critério. A pontuação mínima neste item era 0 e a máxima 1. Nos estudos de coorte, o total máximo do escore segundo os critérios de Downs e Black (1998), é de 20 pontos e nos estudos de caso-controle de 18 pontos.

Nesta revisão, o ponto de corte para caracterizar os estudos, como tendo alto escore metodológico, foi o valor da mediana dos estudos.

A análise estatística (metanálise) foi executada após a análise descritiva dos estudos, ou seja, avaliar a qualidade metodológica entre os estudos; se as populações dos estudos avaliados tinham desfechos medidos; se os resultados dos estudos estavam expressos em medidas de efeito (risco relativo e odds ratio) e se as medidas de desfechos consideradas comparáveis entre os estudos.

5.5 Análise estatística (metanálise)

Para possibilitar a realização de metanálise dos oito estudos selecionados (TABELA 1), estes foram agrupados em três análises distintas.

Duas análises referentes aos três estudos (EWERTZ, 1986; KVIKSTAD et al., 1994; LILLBERG et al., 2003) que calcularam RR para câncer de mama em função decorrência de situações causadoras de estresse: as categorias viuvez e separação.

Uma análise referente a seis estudos (CHEN et al., 1995; GINSBERG et al., 1996; ROBERT et al., 1996; PROTHEROE et al., 1999; HELGESSON et al., 2003; LILLBERG et al., 2003) que calcularam RR para câncer de mama sem considerar categorias, mas sim a intensidade autopercebida ou freqüência de eventos ocorridos de estresse independente da situação provocadora. Escolhemos o RR relacionado ao mais alto grau de intensidade de cada artigo, desconsiderando o RR relacionado ao estresse percebido como de menor intensidade ou menor freqüência.

Quatro estudos classificaram a intensidade pela autopercepção dos participantes. São eles:

ƒ Ginsberg et al. (1996), por um sistema de pontuação baseado em Tennant/Andrews, classificaram os participantes em quatro grupos em função da pontuação alcançada: 0-70, 71-140, 141-210, > 210. Consideramos o resultado referente às participantes que obtiveram pontuação superior a 210. ƒ Chen et al. (1995) classificaram em cinco grupos: mulheres que se sentiram

pouco ou de nenhuma forma ameaçadas pelos eventos, leve, moderada ou grande ameaça. Consideramos o resultado obtido entre as mulheres que perceberam grande ameaça.

ƒ Helgesson et al. (2003) classificaram de forma dicotômica se o evento produziu ou não estresse intenso em sim e não. Consideramos o resultado daquelas que responderam sim.

ƒ Protheroe et al. (1999) trabalharam com uma escala de autopercepção de quatro pontos, 1 a 2 pontos equivalendo a leve estresse e 3 e 4 pontos a severo estresse. Consideramos somente severo estresse.

Dois estudos pesquisaram a intensidade por meio do número (freqüência) de eventos ocorridos, acreditando que mais eventos estariam logicamente relacionados a mais estresse (intensidade):

ƒ Lillberg et al (2003) utilizaram o questionário de Holmes-Rahe modificado, incluindo a possibilidade de se marcar 21 itens estressantes, e classificaram o grupo em 4: sem evento, com 1 evento, com 2 eventos e com 3 ou mais eventos. Consideramos o resultado referente a três ou mais eventos.

ƒ Roberts et al. (1996) incluíram a possibilidade de 11 eventos e compararam a freqüência encontrada entre casos e controles. Consideramos o resultado do escore médio entre os dois grupos de pacientes.

Como podemos perceber, a soma dos artigos é superior a do que oito porque um dos artigos (LILLBERG et al., 2003) calculou RR referente tanto à categoria como à intensidade.

Para a análise estatística adotamos o programa Data Analysis and Statistical Software (Stata) versão 9.0. Utilizamos o teste Q para avaliar a heterogeneidade entre os estudos. Como houve heterogeneidade nas três análises, fator de risco=viuvez (Q=7,634; p=0,020), fator de risco=divórcio (Q=9,591; p=0,008) e fator de risco=intensidade do estresse (Q=24,688; p<0,001), utilizamos o modelo de efeitos randômicos para cálculo do efeito combinado, ou seja, o RR da metanálise.

Em virtude do reduzido número de estudos, as análises de sensibilidade e viés não foram realizadas.

6 RESULTADOS