CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DOS SUJEITOS DA PESQUISA PROJETO: Qualidade de vida de pacientes judiciários em cumprimento de medida de segurança: uma comparação entre regime ambulatorial e
fechado
OBJETIVOS DO ESTUDO:
Esta pesquisa tem como objetivo medir a qualidade de vida em pessoas que cumprem medida de segurança. Precisamos saber como é que as pessoas acham que está a sua vida nos últimos dias. Para isto, gostaríamos de contar com a sua colaboração durante alguns minutos para responder a um questionário. Serão feitas várias perguntas sobre diferentes aspectos de sua vida: sua saúde física, sua vida familiar e emocional, sua relação com os amigos, trabalho e lazer.
PROCEDIMENTOS:
Ao concordar em participar deverei:
1- Responder a uma entrevista CONFIDENCIAL com perguntas sobre minha vida pessoal;
CONFIDENCIALIDADE:
Toda informação obtida é considerada CONFIDENCIAL e a minha identificação será mantida como informação sigilosa. Os relatórios e resultados deste estudo serão apresentados sem nenhuma forma de identificação individual.
DESCONFORTOS, RISCOS E BENEFÍCIOS.
A entrevista durará em média 60 minutos e será interrompida se em algum momento eu sentir necessidade. Como benefício, esta pesquisa poderá compreender melhor como está minha vida, podendo auxiliar melhor o meu tratamento e de outras pessoas.
DÚVIDAS:
Em caso de dúvida, poderei me comunicar com Ana Flávia F. de Almeida Santana, pesquisadora deste projeto de pesquisa ou Tânia Couto Machado Chienca, coordenadora deste projeto na Escola de Enfermagem da UFMG, na av. Alfredo Balena, 190. Belo Horizonte MG. Telef. (31) 3248-9827 / (31) 4441-3090, ou com o Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG pelo telefone (31) 3499-4592 (Av. Antônio Carlos nº 6627, CEP 31270-901, Unidade Administrativa II, 2º andar, sala 2005, Belo Horizonte – MG). Endereço Eletrônico www.ufmg.br/bioetica/coep, ou também com o Coordenador da instituição onde cumpre a medida de segurança. Também poderei recorrer a meu médico ou agente de saúde para maiores informações se assim entender.
CONSENTIMENTO
Sei que minha participação é totalmente voluntária e que poderei recusar ou abandonar o estudo sem qualquer prejuízo pessoal. Contarei com o apóio das instituições vinculadas independente de minha participação, no sentido de obter atendimento médico, orientação ou encaminhamento para qualquer atenção médica ou laboratorial.
Todas informações prestadas por mim serão sigilosas e utilizadas somente para esta pesquisa. A divulgação das informações será anônima e em conjunto com as respostas de um grupo de pessoas. Caso eu concorde, estas informações obtidas a partir desta pesquisa poderão ser passadas para o meu médico e isto poderá auxiliá-lo no meu tratamento.
Eu li este formulário e recebi as instruções que após assiná-lo, eu dobrarei e colocarei em um envelope que será lacrado na presença do pesquisador, que assinará atrás para garantir a confidencialidade.
Local: ___________________________ Data: ___ /____/_____
Assinatura: _______________________________
Você permite que o resultado da sua entrevista seja encaminhado para seu Médico?
Sim _____ Não_____
___________________________ ____________________________
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Projeto: Qualidade de vida de pacientes judiciários em cumprimento de medida de segurança: uma comparação entre regime ambulatorial e fechado
Esta pesquisa tem como objetivo medir e comparar a qualidade de vida de pacientes que cumprem Medida de Segurança em regime ambulatorial e em regime fechado. Queremos conhecer como as pessoas acham que está a sua vida nos últimos dias. Dado a declaração de incapacidade jurídica do sujeito para quem serão feitas várias perguntas sobre a sua percepção acerca de diferentes pontos de sua vida, tais como sua saúde física, vida familiar e emocional, sua relação com os amigos, trabalho, lazer, solicitamos autorização do curador que o representa. Ao autorizar que o curatelado participe, o seu curador estará permitindo que o mesmo possa responder a uma entrevista de caráter CONFIDENCIAL e que inclui perguntas sobre sua vida pessoal.
Toda informação obtida é considerada CONFIDENCIAL e a identificação do curatelado será mantida como informação sigilosa. Os relatórios e resultados deste estudo serão apresentados sem nenhuma forma de identificação individual.
A participação do curatelado é totalmente voluntária e o mesmo poderá se recusar ou abandonar o estudo sem qualquer prejuízo pessoal. O curatelado contará com a instituição na qual cumpre medida de segurança independente de sua participação, no sentido de obter atendimento, orientação ou encaminhamento para qualquer tipo de atenção necessária.
Todas as informações prestadas pelo curatelado serão sigilosas e utilizadas somente para esta pesquisa. A divulgação das informações será anônima e em conjunto com as respostas de um grupo de pessoas.
Belo Horizonte, de de 200
__________________________________________________________________ Assinatura do Curador do Sujeito da Pesquisa
__________________________________________________________________ Responsável pela Pesquisa – Tânia Couto Machado Chianca
Escola de Enfermagem da UFMG - Av. Alfredo Balena 190. Belo Horizonte – MG Telefones: 32489886 / 32974905
___________________________________________________________________ Pesquisadora: Ana Flávia F. de Almeida Santana
Rua Barão de Camargos 63, apto 101 – Jardim Atlântico. Belo Horizonte – MG Telefones: 34413090
Observação: Em caso de dúvidas ou esclarecimentos, entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa-COEP/UFMG pelo telefone (xx31) 3499-4592, ou no endereço Av. Antônio Carlos nº 6627, Unidade Administrativa II, 2º andar, sala 2005, CEP 31270-901, Belo Horizonte – MG, ou ainda pelo endereço eletrônico www.ufmg.br/bioetica/coep.
FICHA DE DADOS DO CURADOR
1- Nome Completo do curatelado: _______________________________________________________________
2 – Nome completo do curador :
_______________________________________________________________
3- Endereço Completo:
Rua:____________________________________________________________________________ Nº:________________ Bairro:____________________________ CEP: ____________________ Cidade: ________________________________ Telefone:_________________________________
4-Sexo: masculino (1) feminino (2) [____]
5- Estado Civil: Solteiro (1) Viúvo (4) Casado (2) Outros (5) [____] Separado (3) 6- Renda Familiar:
Um salário mínimo (1) Seis a dez (3) [____]
Dois a cinco (2) Mais de dez (4)
5- Data de Nascimento: ___/___/___
7- Parentesco com o curatelado: ___________________________
8 – Data do estabelecimento da curatela: ___/___/___