Pump chamber

O presente trabalho foi realizado com dados gerados por uma de coorte prospectiva em acompanhamento na cidade de São Paulo, cujos resultados confirmaram que a contagem de linfócitos T CD4+ e a carga viral, entre as variáveis estudadas no início do seguimento, foram os fatores mais fortemente associados à progressão para imunodeficiência. Também demonstraram que pacientes mais velhos evoluem mais rapidamente para imunodeficiência, embora o efeito seja mais fraco do que os exercidos por linfócitos T CD4+ e carga viral.

Como mencionamos na Introdução, coortes de pessoas recém- infectadas pelo HIV-1 constituem raras oportunidades para estudar a história natural da infecção. É fundamental, todavia, avaliar em detalhes as características dos participantes de cada coorte. Na coorte estudada, os voluntários são em sua maioria homens (92,27%), que referem fazer sexo com homens (83,98%), brancos (59,79%) e com média de idade igual a 32,09 anos. Estas características refletem o perfil da população que procura os serviços participantes (Kallas, Bassichetto et al. 2004), e coincide com o perfil da epidemia na região central da cidade de São Paulo (Programa Municipal de DST/Aids de São Paulo 2007).

A mediana dos valores de linfócitos T CD4+ (529 células/µL), CD8+ (907 células/µL) e carga viral (4,32 cópias/ µL) no início do acompanhamento, após diagnóstico de infecção recente pelo HIV-1, estão em acordo com outras várias coortes, inclusive com diferentes perfis demográficos e epidemiológicos (Schacker, Collier et al. 1996; Hecht, Busch et al. 2002; Deeks, Kitchen et

al.2004). Um importante estudo realizado por Fiebig et al. descreveu em

detalhes as fases precoces após a infecção pelo HIV-1 em coorte de doadores de plasma em San Francisco, EUA. A infecção recente foi dividida em cinco estágios de acordo com a positivação dos testes laboratoriais para diagnóstico da infecção pelo HIV, carga viral, antígeno p24, ELISA, ELISA de baixa sensibilidade (STARHS) e Western blot. Nossos voluntários preenchem os critérios de estágios IV e V, conforme tabela 6. Os resultados de contagem de carga viral de nossos voluntários são muito semelhantes aos descritos neste estudo para os estágios IV e V, (Fiebig, Wright et al. 2003), o que ajuda a confirmar a característica de recém-infectados pelo HIV-1.

Tabela 6. Estágios da infecção recente baseados em testes laboratoriais para diagnóstico de

infecção pelo HIV-1. Adaptado de Fiebig et al.

Estágio RNA-HIV Antígeno p24 STAHRS ELISA Western

blot

Carga viral log (mediana) I _{+ - - - -} 3,324 II _{+ + - - -} 5,412 III _{+ + - + -} 5,414 IV _{+ +/- - + I*} 5,230 V _{+ +/- +/- + +**} 4,272 VI _{+ +/- + + +} 4,085 *I indeterminado **negativo para p31

Em relação à contagem dos linfócitos T CD8+, Appay et al. descreveram

que o aumento destas células, com perfil fenotípico de ativação (CD28+, CD27+), ocorre em infecções virais agudas, seguido do controle da carga viral,

de acordo com o agente etiológico (Appay, Dunbar et al. 2002). Zaunders et al.

demonstraram que a inversão da relação dos linfócitos T CD4+:CD8+ se dá pela redução de células T CD4+ de memória (CD45RA+) e aumento de linfócitos T CD8+ ativados (HLA-DR+, CD38+) (Zaunders, Carr et al. 1995). Esta inversão foi estudada por Margolick et al. e foi verificado que maior tempo

entre soro conversão e inversão da relação CD4:CD8 está associado ao maior tempo para imunodeficiência, em coorte com 424 pessoas com infecção aguda pelo HIV (Margolick, Gange et al. 2006).

Em relação às características dos sintomas de infecção aguda descritos pelos participantes da coorte obtivemos que a frequência de sintomas compatíveis com infecção aguda pelo HIV-1 foi semelhante aos dados disponíveis na bibliografia médica. Sintomas sugestivos de infecção aguda foram referidos por 66 (33,67%) voluntários, com duração de aproximadamente 15 dias. A presença de febre foi a queixa mais freqüente, seguida de intensa indisposição ou fraqueza, dores pelo corpo, aumento do volume de gânglios, lesões de mucosa oral, entre outros. Todos os dados foram obtidos de questionário realizado durante a primeira consulta médica, quando foram indagados sobre sintomas ocorridos até quatro meses antes da realização da primeira sorologia reagente para anticorpos contra o HIV-1. É importante ressaltar que o inquérito realizado após semanas ou meses da infecção aguda, após o conhecimento da infecção pelo HIV-1, pode levar a viéses de informações, possivelmente subestimando a freqüência de apresentação deste quadro, especialmente os oligosintomáticos. Por isso decidimos comparar a freqüência e distribuição dos sinais e sintomas de infecção aguda com os dados disponíveis na bibliografia médica.

Há descrições dos sintomas da fase aguda de estudos observacionais que, exceto pela presença de febre, são relativamente variáveis. Os sintomas ocorrem em 40 a 90% dos casos de infecção recente, sendo febre o mais comum (67 a 87%). Outros sintomas freqüentes são exantema (51 a 70%), faringite (44 a 70%), adenomegalia (74%), fadiga e indisposição (59 a 78%), diarréia (46 a 32%), úlceras orais (37%), emagrecimento (32%) entre outros. (Kaslow, Phair et al. 1987; Kinloch-de Loes, de Saussure et al. 1993; Schacker, Collier et al. 1996; Centers for Disease Control and Prevention 1998; Vanhems, Hirschel et al. 2000; Vanhems, Hughes et al. 2000; Daar, Little et al. 2001; Hecht, Busch et al. 2002; Coco and Kleinhans 2005; Lavreys, Baeten et al. 2006). Como visto, a frequência de quase 34% observada no presente estudo situa-se muito próxima ao limite inferior da série de trabalhos publicados, sugerindo algum grau de baixa identificação. A natureza retrospectiva da descrição dos sintomas pode ter privilegiado os casos com sintomas mais exuberantes e, consequentemente, mais presentes na memória dos voluntários. Isso aumentaria o significado da ausência de diferença de evolução entre ambos os grupos, pois poderia ter ocorrido o enriquecimento com aqueles mais sintomáticos.

A presença de sintomas pode ser um marcador, portanto, de uma maior expressão de alguns parâmetros associados a ativação celular. É preciso avançar as análises dos fenótipos de linfócitos T CD4+ e CD8+ para confirmar ou não essa hipótese.

Para verificar o comportamento dos parâmetros laboratoriais durante todo o acompanhamento no estudo consideramos o tempo de seguimento como o número de dias até a primeiro valor de linfócitos T CD4+

< 300 células/µL, e pela análise por modelos mistos obtivemos que linfócitos T CD4+ diminuem na taxa de 18,26 células/ano, linfócitos T CD8+ aumentam na taxa de 21,91 células/ano e a carga viral cai na taxa de 0,06 log/ano.

Alguns estudos já foram publicados com a descrição destes parâmetros em diferentes coortes. Entre eles, um estudo realizado com amostras de sangue coletadas de uma grande coorte, 511 com infecção recente pelo HIV, analisou a relação entre tempo e progressão para AIDS pela quantidade de carga viral após a soro conversão. Um dos fatores observados foi a diferença no comportamento da carga viral quando estratificados os períodos até progressão para AIDS, que apresentou índice de elevação de 0,18 log/ano nos voluntários que desenvolveram imunodeficiência em até três anos de acompanhamento, e queda de até 0,05 log/ano para os que em mais de nove anos não evoluíram para AIDS (Lyles, Munoz et al. 2000). Coorte italiana de indivíduos com diferentes perfis epidemiológicos também observou o comportamento da carga viral, e verificou queda de 18% da carga viral inicial nos 18 primeiros meses, seguido de aumento de 23% ao ano. Relataram, ainda, que carga viral e quantidade de linfócitos T CD4+ iniciais são inversamente proporcionais (Lyles, Dorrucci et al. 1999). Outra coorte de indivíduos com infecção recente pelo HIV (Kaufmann, Cunningham et al. 1998) descreveu queda de 153,4 linfócitos T CD4+ por μl no primeiro ano, enquanto outro estudo demonstrou o valor de queda destes linfócitos iguais a 20,2 a 77,7 células/ano, em média 50,5 ,em grupos estratificados por quantidade de carga viral (Rodriguez, Sethi et al. 2006).

O comportamento destes parâmetros durante cinco anos de acompanhamento, portanto, pode refletir o perfil dos pacientes com progressão

lenta para imunodeficiência, uma vez que os indivíduos que tiveram valor de linfócitos T CD4+ < 300 células/µL foram retirados da análise.

Em seguida, a análise para verificar a influência dos parâmetros laboratoriais iniciais e demográficos na progressão para imunodeficiência foi feita pela utilização de dois métodos estatísticos, a regressão através do modelo de riscos proporcionais de Cox e a curva de sobrevida de Kaplan- Meier. Para cada um foram utilizados dois desfechos diferentes, como já mencionado, dias de seguimento até a indicação clínica de tratamento anti- retroviral e dias de seguimento até a primeira contagem de linfócitos T CD4+ < 300 células/µL. Para análise da sobrevida, a mediana dos valores laboratoriais foi utilizada para estratificar em dois grupos e a comparação entre as curvas feita pelo teste logrank.

Demonstramos a relação entre maior idade no momento da infecção e menor tempo para progressão para imunodeficiência (p<0,02), com conseqüente necessidade de tratamento com anti-retrovirais, como já verificado por outros estudos de coorte (Rosenberg, Goedert et al. 1994; CASCADE Study Group 2000). Não fomos capazes de detectar variações na história natural da infecção pelo HIV-1 dependentes de gênero, raça, ou modo de transmissão, como já descrito anteriormente (CASCADE Study Group 2003), assim como em estudo em que mulheres tiveram menor quantidade de carga viral inicial em relação aos homens, com inversão ao longo do acompanhamento (Sterling, Lyles et al. 1999).

Exploramos se a presença de sintomas da infecção aguda poderia exercer algum efeito na progressão para imunodeficiência, dado controverso na bibliografia disponível. De forma surpreendente, a velocidade de progressão foi

extremamente semelhante entre os que descreveram sintomas ou não, utilizando os dois desfechos escolhidos (Figura 9). Este dado está em acordo com a descrição de coorte que relaciona inversamente o número de sintomas da infecção aguda com a depuração viral, mas não relaciona com progressão (Blattner, Oursler et al. 2004). Outros trabalhos, porém, correlacionam a presença e a severidade de sintomas com pior progressão (Lindback, Brostrom et al. 1994; Henrard, Daar et al. 1995).

Outros estudos demonstraram correlação entre duração dos sintomas da infecção aguda e progressão (Vanhems, Lambert et al. 1998; Vanhems, Hirschel et al. 2000). Kelley et al. publicaram estudo que correlaciona número

de sintomas referidos sintomas e quantidade de carga viral (set point viral),

sem relacionar sintomas e progressão (Kelley, Barbour et al. 2007).

Nossos resultados, portanto, sugerem que a presença de sintomas não deve ser considerada como variável capaz de suscitar a conclusão por progressão mais acelerada e, portanto, não deve motivar, por si só, a instituição de terapia anti-retroviral.

Como esperado, a contagem de linfócitos T CD4+ inicial foi fator protetor, com importante diferença quando comparamos as duas curvas resultantes da mediana (p<0,0001) dos valores iniciais (Mellors, Rinaldo et al. 1996; Picker and Watkins 2005). A quantidade de carga viral inicial também apresentou diferença significativa nas análises citadas, demonstrada pelas diferentes curvas (p<0,0001) a partir da mediana. Estudo envolvendo 209 homens demonstrou risco de AIDS diretamente relacionada a quantidade de carga viral na entrada do estudo, incluindo aqueles com contagem de células T CD4+ dentro dos valores normais (Mellors, Rinaldo et al. 1996). Estudo de

coorte com diferentes características epidemiológicas e demográficas verificou que carga viral não só é preditiva na infecção aguda como durante todo o curso da infecção, independente da contagem de células T CD4+ (Lyles, Dorrucci et al. 1999). Estudo com usuários de drogas intravenosas demonstrou que maior carga viral inicial e menor contagem de células T CD4+ após soro conversão estão associadas a pior evolução (Buchacz, Hu et al. 2004).

Em relação à contagem de células T CD8+ na entrada do estudo, não foi verificada qualquer relação com progressão para imunodeficiência, em nenhum dos dois modelos utilizados nesta análise. Estudos que consideram esta célula para análise são em geral os que pretendem relacionar progressão com resposta citotóxica e ativação celular, e de acordo com os resultados obtidos este perfil imunológico parece realmente ter grande influência na progressão para AIDS.

Estudo realizado com 21 pacientes com documentada infecção aguda pelo HIV, com quadro sintomático, demonstrou que a qualidade de resposta inicial, pelo estudo de expansão da cadeia β do receptor de células T (TCR), tem correlação mais importante com progressão (Pantaleo, Demarest et al. 1997). Estudo realizado por Hazenberg et al. avaliou ativação e proliferação

celular antes e após soro conversão e verificou a relação da ativação celular e progressão da doença (Hazenberg, Otto et al. 2003). Indivíduos não progressores têm a capacidade de manter preservadas proliferação, quantidade e função das células T CD8+, com controle efetivo de carga viral e preservação da resposta imunológica (Migueles, Laborico et al. 2002; Hess, Altfeld et al. 2004; Betts, Nason et al. 2006), achados também descritos em diferentes modelos animais (Silvestri, Sodora et al. 2003; Silvestri, Fedanov et

al. 2005). Deeks et al. publicaram estudo realizado com coorte de indivíduos

com infecção recente pelo HIV e verificaram que somente linfócitos T CD8+ ativados (CD38) são independentemente associados ao número de sintomas do quadro agudo, que o nível de viremia teve relação com a ativação de linfócitos T CD4+ e CD8+, e que esta ativação celular inicial foi forte fator preditor de queda de linfócitos T C4+ (Deeks, Kitchen et al. 2004). Outro estudo publicado demonstrou a significância do uso de CD38 na fenotipagem de linfócitos T CD8+ como marcador de prognóstico (Kaushik, Vajpayee et al. 2006). O estudo de ativação celular, e regulação, tem sido o foco importante na patogênese da AIDS e mais estudos são necessários para entender com clareza esse processo.

Quando realizamos análises com modelos de efeitos fixos pudemos avaliar quais das variáveis se mantiveram diferentes ao longo do acompanhamento, utilizando os parâmetros tempo de acompanhamento e presença de sintomas. Dois importantes resultados foram a manutenção da carga viral e contagem de linfócitos T CD8+ mais elevados nos pacientes que referiram sintomas de infecção aguda pelo HIV durante todo o seguimento.

A presença de sintomas de infecção aguda pelo HIV-1, desta forma, está relacionada a outros achados interessantes. Quando os parâmetros foram analisados no momento de inclusão dos voluntários na coorte, pudemos observar que os pacientes que apresentaram sintomas sugestivos de infecção aguda apresentaram maior valor de linfócitos T CD8+ (p=0,003), e de carga viral (p=0,046). Nenhuma outra variável laboratorial ou demográfica apresentou correlação com presença ou ausência de sintomas na infecção aguda.

Assim, é bastante interessante a demonstração de que pacientes com sintomas sugestivos de infecção aguda apresentaram não só maior carga viral do HIV-1 no momento de inclusão na coorte, como mantiveram níveis mais altos durante o seguimento clínico, curiosamente acompanhado por maior quantidade de células T CD8+.

Vários estudos foram capazes de mostrar que a carga viral é uma variável independentemente associada a maior progressão, incluindo o clássico trabalho de Mellors et al., publicado em 1996, que constituiu um marco do

conhecimento da patogênese da infecção pelo HIV-1 (Mellors, Rinaldo et al. 1996). Curiosamente, essa elevação de carga viral nos sintomáticos não resultou em progressão acelerada, embora tal associação parecesse óbvia. Porém, como já citado, parece ter relação com ativação celular desde o início da infecção (Deeks, Kitchen et al. 2004).

Por que a maior carga viral não levou a um efeito deletério detectável? Podemos levantar algumas hipóteses para explicar esse achado. A mais provável seria assumir que o efeito da carga viral na predição da velocidade da infecção é fraco, como sugerido recentemente. Rodriguez et al., ao re-avaliar

os dados de três grandes coortes concluíram que o nível da viremia poderia explicar até 6% da taxa de progressão para imunodeficiência. Podemos estar diante, portanto, de um efeito que poderia ter sido ainda mais diluído quando separamos os indivíduos em grupos que tinham ou não descrição de sintomas (Rodriguez, Sethi et al. 2006).

É possível é que a carga viral seja somente um marcador indireto de outro fator, ainda pouco conhecido. Entre os diferentes marcadores de

progressão, o grau de ativação celular constitui-se em um forte candidato, respaldado pela maior quantidade de linfócitos T CD8+.

Existem ainda as características genéticas dos indivíduos da coorte como HLA, estrutura do CCR5 entre outros, e as características virais que não foram explorados no presente estudo, que podem contribuir para as diferentes evoluções e apresentações clínicas.

Outra possível explicação seria que os sintomas poderiam não só refletir a infecção aguda pelo HIV-1, mas também outras doenças intercorrentes, especialmente as sexualmente transmissíveis. Como a via sexual de transmissão do HIV-1 é compartilhada por outros patógenos, como Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, e vírus da hepatite B, por exemplo, há a

possibilidade de co-transmissão de outros agentes no momento da transmissão do HIV-1. Publicações já demontraram o aumento de transmissão de HIV na presença de donças sexualmente transmissíveis (Cohen 2004; Pilcher, Tien et al. 2004; Pao, Fisher et al. 2005), mas poucos descrevem a interferência desta co-infecção no curso de cada uma destas doenças (Buchacz, Patel et al. 2004; Manfredi, Sabbatani et al. 2006). Por exemplo, publicação recente desta coorte demonstrou maior contagem de linfócitos T CD4+ nos pacientes que apresentaram sorologia positiva para herpes vírus tipo 2 (HSV-2) (Barbour, Sauer et al. 2007). A avaliação destes fatores, embora não tenha sido o foco desta tese, é fundamental para confirmar ou refutar essa hipótese.

Em suma, nossos resultados colocam em xeque a importância da presença de sintomas de infecção aguda na tomada de decisões clínicas, especialmente a instituição do tratamento precoce. Um médico, frente a um caso de infecção aguda com sintomatologia inespecífica exuberante, deveria

optar pelo tratamento precoce baseando-se na presença de síndrome de infecção aguda? Nossos resultados sugerem que não. Nessa situação deve prevalecer a decisão baseada na contagem de linfócitos T CD4+ e na ocorrência de doenças oportunistas, como descrito nas recomendações para tratamento de pacientes cronicamente infectados do Consenso Brasileiro para Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV (Ministério da Saúde 2007), que indica o tratamento para pacientes com contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 200 células/µL e considera o tratamento para pacientes com contagem de linfócitos T CD4+ entre 200 e 350 células/µL, de acordo com evolução de parâmetros virológicos, imunológicos e clínicos.. Sugere-se que sejam acompanhados os parâmetros clínicos e laboratoriais com rigor e aguardar a estabilização do quadro clínico.

Fica, contudo, a sensação que conhecemos ainda muito pouco dos fatores determinates de progressão e proteção na infecção pelo HIV-1. É clara a necessidade de ampliar as observações e expandir as coortes, em especial aquelas que incluem casos de infecção aguda ou recente. Somente coortes amplas, ou combinação de várias delas, poderá ser capaz de identificar mais precisamente a contribuição de diferentes variáveis na história natural da infecção e, preferencialmente, identificar outras aplicáveis à prática clínica.