3.3.1 Tomografia de tórax alta resolução
As tomografias de tórax alta resolução foram obtidas no Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, em um equipamento Multislice Philips Brilliance CT40 (Philips Medical
Systems®, Cleveland, Estados Unidos). Todos os pacientes realizaram
cortes em inspiração e em expiração máximas. As alterações foram classificadas conforme Consenso Brasileiro Ilustrado sobre a Terminologia dos Descritores e Padrões Fundamentais da TC de tórax 84, segundo modelo apresentado no ANEXO 1. A análise tomográfica dos achados de enfisema centrolobular e parasseptal foi ainda quantificada em quatro graus quanto à sua extensão, conforme descrito a seguir: zero = normal; um = menos que 25% parênquima; dois = entre 25 e 50% envolvimento; três = entre 25 e 75% envolvimento e quatro = mais que 75% de envolvimento do parênquima 85, 86.
As análises foram realizadas individual e separadamente por um radiologista especializado em tomografia de tórax e por um pneumologista especialista em doenças intersticiais, ambos cegados quanto aos dados
24 clínicos dos pacientes. Nos casos em que houve discordância, o resultado final foi obtido em uma reunião de consenso.
3.3.2 Prova de função pulmonar
As medidas de fluxos, volumes pulmonares e de difusão através da técnica do monóxido de carbono (DLCO), além da ventilação voluntária
máxima (VVM), foram realizadas no Laboratório de Função Pulmonar da Divisão de Pneumologia do InCor – HCFMUSP. Todos os pacientes realizaram as medidas em um mesmo aparelho, o pletismógrafo de corpo inteiro Elite Dx, Elite SeriesTM Plethysmograph - MedGraphics Cardiorespiratory Diagnostic Systems - Medical Graphics Corporation, INC., 2005, St Paul, MN, USA. O software utilizado foi o Breeze 6.3, e todas as
manobras foram realizadas e analisadas de acordo com os critérios da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2002) 87. Os parâmetros funcionais analisados foram capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), relação VEF1/CVF,
capacidade pulmonar total (CPT), volume residual (VR), relação VR/CPT e DLCO, além da VVM. Os cálculos utilizados para determinar os valores
preditos tiveram como referência a população brasileira 88-90. Os pacientes foram, ainda, submetidos à espirometria após o uso de broncodilatador (salbutamol inalatório) com os resultados analisados de acordo com os critérios da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2002) 87.
3.3.3 Teste de caminhada de seis minutos
O TC6M, obtido segundo as recomendações da American Thoracic
Society (ATS) 81 e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia91, foi
25 andar, utilizando um corredor plano de 30 metros demarcado nas extremidades por pinos de sinalização, e a distância caminhada registrada em metros. Foram realizados dois testes, com intervalo mínimo de vinte minutos, nos pacientes que não haviam realizado essa avaliação prévia. A escala de Borg para avaliação de dispneia e fadiga de membros inferiores foi aplicada antes e imediatamente ao final do teste 92 (ANEXO 1). Foi utilizado um holter de oximetria da marca NONIN WristOx 3100 (Plymouth, MN, EUA) com sensor do tipo PureLight LED, e os dados obtidos analisados através do
nVISION software (Plymouth, MN, EUA). Os cálculos utilizados para
determinar os valores preditos tiveram como referência a população brasileira91. Foram utilizados para cálculo a distância percorrida e a SpO
2
obtida através do holter , com o valor de SpO2 sendo considerado quando
mantido por no mínimo 10 segundos81, 82.
3.3.4 Teste de exercício cardiopulmonar
Os pacientes foram submetidos aos testes de exercício cardiopulmonar ou testes ergoespirométricos no Laboratório de Função Pulmonar da Divisão de Pneumologia do InCor – HCFMUSP (altitude de 680 m). O aparelho utilizado pela totalidade dos pacientes foi o Ciclo-ergômetro modelo Lode Corival – Lode B.V. Medical Technology, Groningen, The
Netherlands, com o sistema CardiO2 (CPX MedGraphics Corporation – MGC
– St Paul, MN, USA), composto por um módulo analisador de gases (Module
GAS CE) acoplado a um módulo de fluxo (Flow Module CE), e por um microcomputador, que capta os sinais provenientes do ciclo-ergômetro. Acoplado ao sistema, há um eletrocardiograma de 12 derivações (Cardio
Perfect PC-Based 12 Lead ECG, Welch Allyn, INC., Skaneateles Falls, NY, USA). A Saturação periférica de oxigênio (SpO2) foi aferida através de um
oxímetro NONIN Onyx, Model 9500 – (Nonin Medical, INC., Plymouth, MN, USA).
26 Os testes foram realizados na bicicleta ergométrica utilizando-se um protocolo incremental em rampa (10 a 20 watts/min, determinado pelo pesquisador de acordo com estimativa da aptidão física dos pacientes). O teste consistiu de uma fase de repouso (2 min), seguida por uma fase de aquecimento sem carga (2 min) e então de exercício incremental, sendo interrompido por exaustão, fadiga ou dispneia, dando início ao período de recuperação (3 min). A cada 2 minutos foi aplicada a escala de Borg modificado até o pico de exercício para a avaliação dos sintomas respiratórios e fadiga dos membros inferiores.
A cada ciclo ventilatório (“respiração por respiração”), foram mensurados o consumo de oxigênio (VO2), a produção de dióxido de
carbono (VCO2), a ventilação minuto (VE, L/min), a frequência respiratória (f,
rpm) e o equivalente ventilatório para o O2 e CO2 (VE/VO2 e VE/VCO2). O
eletrocardiograma com 12 derivações e a saturação periférica de oxigênio foram monitorados continuamente, e a cada dois minutos foi realizada a mensuração da capacidade inspiratória (CI).
Para a análise dos resultados foi considerado o VO2 no pico de
exercício (VO2pico), que foi a média do consumo de oxigênio nos últimos 20
segundos antes da interrupção do teste. A reserva ventilatória foi calculada através da razão entre a ventilação minuto no pico do exercício e a ventilação voluntária máxima (VE/VVM). Os cálculos utilizados para determinar os valores preditos tiveram como referência a população brasileira 93, 94.
3.3.5 Questionários de dispneia e qualidade de vida
Os pacientes responderam ao questionário de dispneia do Medical
Research Council (MRC) modificado 95-97 (ANEXO 3) e ao Questionário do
Hospital Saint George na Doença Respiratória (SGRQ) (ANEXO 4) 98, 99. O
SGRQ é um questionário doença-específico respiratório que aborda os aspectos relacionados a três domínios: sintomas, atividade e impactos psicossociais que a doença respiratória inflige ao paciente. Cada domínio
27 tem uma pontuação máxima possível; os pontos de cada resposta são somados e o total é referido como um percentual deste máximo. Valores acima de 10% refletem uma qualidade de vida alterada naquele domínio 99.
A escala do MRC é composta por apenas cinco itens, sendo que o paciente escolhe o item que corresponde a quanto a dispneia limita suas atividades da vida diária. O paciente relata seu grau subjetivo de dispneia escolhendo um valor entre 1 e 5: 1 (só sofre de falta de ar durante exercícios intensos), 2 (sofre de falta de ar quando andando apressadamente ou subindo uma rampa leve), 3 (anda mais devagar do que pessoas da mesma idade por causa de falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando andando devagar), 4 (pára para respirar depois de andar menos de 100 m ou após alguns minutos) e 5 (sente tanta falta de ar que não sai mais de casa, ou sente falta de ar quando está se vestindo)96, 97.