Projection

6.1 Características da população e utilização de medicamentos

A população incluída no estudo foi predominantemente feminina e de baixa escolaridade, o que se assemelha às características encontradas em outros estudos realizados com usuários do SUS no Brasil (PEREIRA et al., 2012; SILVA et al., 2011). Da mesma forma que em outros estudos em UBS, a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) foi a doença crônica mais prevalente (RAMALHO et al., 2014; SOUSA et al., 2011).

A prevalência do uso de medicamentos encontrada foi elevada, quando comparada a outros estudos realizados com a população geral, selecionadas por setores censitários (ARRAIS et al., 2005; BERTOLDI et al., 2004; COSTA et al., 2011), assim como o número médio de medicamentos utilizados foi maior que em outros estudos de base populacional (ARRAIS et al., 2005; BERTOLDI et al., 2004; GALVÃO et al., 2014). Observou-se também que a prevalência de polifarmácia (17,4%) foi maior que em um estudo realizado com idosos no Rio Grande do Sul (DAL PIZZOL et al., 2012). Sabe-se que a polifarmácia é um fenômeno comum em estudos com populações de idosos (ARAÚJO; MAGALHÃES; CHAIMOWICZ, 2010; DAL PIZZOL et al., 2012; SILVA et al., 2012a).

Provavelmente, esses resultados decorrem da população incluída no presente estudo ser aquela assistida na APS, que é a porta de entrada para o sistema de saúde (ALMEIDA; FAUSTO; GIOVANELLA, 2011), e o uso desse serviço para atendimento e acompanhamento periódico pode estar relacionado ao uso de medicamentos pelos usuários do SUS.

Os medicamentos mais utilizados pertenceram ao sistema cardiovascular, mais especificamente os anti-hipertensivos, seguido do grupo do sistema nervoso, representado principalmente pelos analgésicos e antipiréticos, e do grupo do metabolismo e trato alimentar, como os hipoglicemiantes orais, o que corresponde aos sistemas mais acometidos pelas doenças crônicas (AZEVEDO et al., 2013;

BALDONI; AYRES; MARTINEZ, 2013). A HAS está entre as DCNT mais comuns (AZEVEDO et al., 2013; TREVISOL et al., 2012) e seu tratamento farmacológico envolve os fármacos mais utilizados nesse grupo: inibidores simples da enzima conversora da angiotensina (ECA), diuréticos tiazídicos e os antagonistas da angiotensina II. Entre todos os subgrupos farmacológicos, o subgrupo analgésico e antipirético foi o mais consumido, e isso possivelmente ocorre porque esses medicamentos são de venda livre e, consequentemente, muito utilizados por automedicação. O consumo elevado de medicamentos hipoglicemiantes orais, por sua vez, provavelmente, deve-se ao aumento da prevalência do diabetes na população (MIRANZI et al., 2008).

Após análise multivariada, tanto para a população total quanto para aquela estratificada por gênero, as variáveis doença crônica e consultas médicas no último ano permaneceram no modelo final, demonstrando que essas variáveis são preditoras para o consumo de medicamentos e que independem do gênero. A associação entre o número de doenças crônicas e o número de medicamentos era esperada, visto que essas enfermidades demandam medicamentos para seus tratamentos, sendo esse achado consonante com outros estudos nacionais (ARRAIS et al., 2005; COSTA et al., 2011). A associação positiva entre realizar mais de cinco consultas médicas no último ano e a média do número de medicamentos pode ser reflexo das terapias prescritas, após os atendimentos médicos. Os medicamentos são recursos terapêuticos no manejo do agravo à saúde e na maioria das consultas médicas esses podem ser prescritos (PORTELA et al., 2012). Na literatura, observa-se que indivíduos que se consultaram recentemente, menos de três meses à entrevista, tiveram associação com o aumento do consumo de medicamentos (ARRAIS et al., 2005; GALVÃO et al.; 2014).

Tanto na população total quanto nas mulheres, observou-se que a média do número de medicamentos aumentou com a idade e com o pior estado de saúde autorreferido. Esse aumento foi mais expressivo para os indivíduos acima de 60 anos.

Bertoldi et al. (2004) e Arrais et al. (2005) realizaram estudos de base populacional e observaram o aumento do consumo de medicamentos com a idade. Costa et al. (2011) também observaram o aumento da média do número de medicamentos com a idade, sendo sempre maior nas mulheres. O consumo de medicamentos tende a ser maior nas faixas etárias mais avançadas, pois o número de morbidades tende a ser elevado devido às condições de saúde mais fragilizadas a que esse grupo fica susceptível (GOULART, 2011; SILVA et al., 2012a). Nas mulheres essa associação pode ser justificada, devido à procura maior desse grupo pelos serviços de saúde, por ter mais autocuidado (BERTAKIS et al, 2000; ARRAIS et al., 2005; BERTOLDI et al., 2004) e por possuírem maior expectativa de vida. Segundo os dados da Tábua Completa de Mortalidade do Brasil de 2013, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a expectativa de vida das mulheres é 7,3 anos maior que a dos homens, sendo de 71,3 anos para os homens e 78,3 para as mulheres (IBGE, 2013). Isso aumenta as possibilidades das mulheres chegarem em maiores contingentes às idades mais avançadas, e serem susceptíveis às doenças e ao maior uso de medicamentos.

Quanto à saúde autorreferida como razoável e ruim, existe uma associação entre essa característica e o aumento do número de medicamentos utilizados (BERTOLDI et al., 2004), pois uma pior condição de saúde conduz à maior utilização dos serviços de saúde e dos medicamentos (CAPILHEIRA; SANTOS, 2006; PEREIRA et al., 2012). Pelo fato das mulheres se preocuparem mais com o seu estado de saúde, elas observam a sintomatologia das doenças com mais atenção, buscando os serviços de saúde. Sendo assim, mulheres com autopercepção de saúde pior têm mais probabilidade de utilizar esses serviços (FERNANDES; BERTOLDI; BARROS, 2009), o que pode aumentar o número de medicamentos em uso. Além disso, como as mulheres têm maior expectativa de vida, podem vir a ter mais doenças crônicas, que demandam cuidado contínuo e influenciando negativamente na saúde autopercebida pelas mulheres.

Na população total, a associação observada entre a diminuição da média de número de medicamentos e não receber orientação quanto ao tratamento ou, mesmo recebendo, não entender nada dessa orientação, pode ser devida à utilização

incorreta dos medicamentos. O não recebimento de informações quanto ao tratamento farmacológico, ou o recebimento de forma ineficiente, prejudicam a execução do esquema terapêutico estabelecido pelo prescritor (OENNING; OLIVEIRA; BLATT, 2011). A maioria das orientações foi dada por médicos e enfermeiros, e são necessárias maiores investigações para determinar a causalidade desse achado e, assim, avaliar se essas informações estão sendo repassadas de forma adequada ou se o tempo de orientação no contato com o profissional de saúde está sendo suficiente.

Nas mulheres, não entender nada das orientações sobre a condição de saúde, assim como ter conhecimento mediano quanto às orientações sobre o tratamento, esteve associado com a diminuição na média do número de medicamentos. Compreender o processo de saúde e doença é importante para o manejo adequado da enfermidade, a forma como o paciente vê seu estado e compreende sua enfermidade influencia no seguimento terapêutico (LEITE; VASCONCELLOS, 2003). Dessa forma, a falha no entendimento quanto ao conhecimento, seja da condição de saúde ou do tratamento, podem resultar negativamente no uso dos medicamentos. Essa associação pode ser explicada pelas mulheres serem a maioria nesse estudo e, sabidamente, procurarem mais os serviços de saúde.

Falhas nas orientações sobre a condição de saúde e o tratamento tanto na população total quanto nas mulheres, podem impactar na adesão ao tratamento. São necessários mais estudos para analisar essa hipótese, pois sabe-se que a adesão ao tratamento é um processo multifatorial, que inclui fatores terapêuticos e educativos relacionados aos pacientes e aos profissionais de saúde, existindo diferentes métodos para sua medição (SILVEIRA; RIBEIRO, 2005; CECCATO et al., 2004).

Nos homens, não ter emprego e ter histórico de internação associaram-se com o aumento na média do número de medicamentos. O maior consumo de medicamentos entre homens que não estavam empregados no momento da entrevista pode estar relacionado ao fato de que o desemprego pode influenciar

negativamente na condição de saúde do paciente e, assim, torná-la mais fragilizada e susceptível a doenças e ao uso de mais medicamentos.

Em relação ao achado da internação, considerando-se que homens e mulheres apresentam comportamentos diferentes quanto ao uso de serviços de saúde, os homens têm maior probabilidade de utilizar esses serviços quando apresentam restrição de atividade por motivo de saúde (TRAVASSOS et al., 2002). Dessa forma, o agravamento das condições de saúde aumenta as chances de internação, levando ao maior uso de medicamentos. Nesse estudo, a maioria dos homens teve idade maior que 40 anos e relatou ter duas ou mais doenças crônicas. Estudo realizado com indivíduos com as doenças crônicas HAS e diabetes mellitus demonstrou maior média de utilização de medicamentos nas pessoas que foram hospitalizadas mais de uma vez no ano anterior à entrevista, possivelmente por alguma complicação gerada pela doença (PEREIRA et al., 2012).

6.2 Influência do uso de medicamentos na qualidade de vida

As médias da QV observadas nos quatro domínios e na QV geral foram menores do que aquelas comumente relatadas por outros autores. O padrão das médias entre os domínios em estudos brasileiros se repete, onde o domínio relações sociais apresenta melhor média e o domínio ambiente apresenta menor média. Isso, possivelmente, decorre do fato desses estudos terem sido realizados em comunidades que estão em áreas de maior vulnerabilidade social (AZEVEDO et al., 2013; PODESTÁ et al., 2013; STIVAL et al., 2014).

A vulnerabilidade social pode ser a razão pela qual se observou diferença entre as UBS Cafezal e Leopoldo Crisóstomo para o domínio ambiente. Para o diagnóstico da situação de saúde do município de Belo Horizonte, que envolve condições ambientais e sociais adversas, a Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte realiza, periodicamente, o cálculo do Índice de Vulnerabilidade à Saúde (IVS) conforme a distribuição dos setores censitários (SC) (BELO HORIZONTE, 2012). De acordo com essa distribuição por categoria de IVS, em 2012, observou-se que a região onde está situada a UBS Cafezal apresentou elevado risco de vulnerabilidade, enquanto que a região da unidade Leopoldo Crisóstomo apresentou

baixo risco (BELO HORIZONTE, 2012). Um estudo observou que as condições de saúde de idosos de Belo Horizonte variaram segundo o IVS, sendo as piores condições associadas às áreas de elevado risco (BRAGA et al., 2010). Podestá et al. (2013) também observaram que a localização da UBS influencia na QV dos pacientes, sobretudo nas unidades localizadas em regiões periféricas. Uma vez que a menor média da QV foi observada para o domínio ambiente, destaca-se a importância de investimentos e políticas de desenvolvimento e planejamento urbano, visando uma melhora da QV de populações que vivem em áreas vulneráveis.

Os indivíduos que usaram medicamentos, independente da presença ou não de doenças crônicas, tiveram pior autopercepção de QV, principalmente na QV geral e no domínio físico. Além do uso de medicamentos influenciar negativamente na QV, o aumento no número utilizado parece agravar esse achado, uma vez que se observou redução dos escores de QV dos indivíduos a cada acréscimo de um medicamento. Podestá et al. (2013) também observaram que pacientes em uso de muitos medicamentos apresentaram menores escores de QV, principalmente, nos domínios de capacidade funcional, vitalidade e estado geral de saúde do questionário SF-36, os quais apresentam construtos semelhantes aqueles do domínio físico e da QV geral do WHOQOL-bref (CASTRO; DRIUSSO; OISHI, 2014).

A presença de doenças poderia ser um potencial fator de confusão nas análises realizadas neste estudo, de forma que a redução da QV poderia ser devido à presença de doenças crônicas, que demanda o uso contínuo de medicamentos, e não pelo efeito do uso de medicamentos em si. No entanto, ao se ajustar a regressão univariada pela presença ou não de doenças, não se encontrou diferenças significativas na QV geral e nos domínios físico e psicológico. Isso pode indicar que o uso de medicamentos influenciou negativamente na percepção de QV naquelas circunstâncias. Entretanto, devido à natureza transversal do estudo, não se pode descartar a possibilidade de causalidade reversa. O domínio relações sociais não demonstrou associação após o ajuste, sugerindo que é a presença de doenças que afeta o convívio social de um indivíduo e não a quantidade de medicamentos utilizada.

Demonstrou-se neste trabalho, que a utilização de medicamentos, independente do subgrupo farmacológico, relacionou-se com a diminuição de escores da QV, principalmente, na QV geral e no domínio físico. A utilização dos ansiolíticos se relacionou com os menores escores, tanto na QV geral quanto nos domínios físico e psicológico. Possivelmente, os baixos escores obtidos para os indivíduos que utilizaram ansiolíticos se deve aos seus efeitos adversos, como a sonolência, que podem dificultar a execução das atividades diárias, sendo esta uma das facetas avaliadas no domínio físico. A presença de transtornos de ansiedade, comuns em indivíduos que utilizam esses medicamentos, também pode influenciar negativamente na autopercepção da QV (AZEVEDO et al., 2013; NIEDERAUER et al., 2007). Entretanto, devido à escassez de trabalhos na literatura que corroborem com esses achados, mais estudos devem ser realizados no intuito de investigar essa relação.

Todos os medicamentos do sistema cardiovascular incluídos na análise são utilizados para o tratamento da HAS. A relação entre a utilização de anti- hipertensivos e os baixos escores de QV na QV geral e no domínio físico foi relatada, também, em outros estudos da literatura. Estudo realizado no sul do Brasil, por exemplo, demonstrou que indivíduos hipertensos sob tratamento farmacológico com anti-hipertensivos apresentaram menores escores de QV, e que escores mais baixos foram obtidos para o componente físico do questionário SF-12, o qual apresenta construto semelhante aquele do domínio físico do WHOQOL-bref (TREVISOL et al., 2012). Neste subgrupo farmacológico, a utilização de diuréticos de alça se relacionou com o pior escore no domínio físico, provavelmente devido à ocorrência dos efeitos adversos, como o aumento da diurese, que pode prejudicar a rotina de seus usuários.

Medicamentos do grupo anatômico sistema nervoso foram relacionados com baixos escores no domínio psicológico. Possivelmente, essa relação se deva à baixa autopercepção da QV por indivíduos que possuem psicopatologias (AZEVEDO et al., 2013; NIEDERAUER et al., 2007).

As classes dos medicamentos para úlcera péptica e doença do refluxo gastresofágico e dos antidepressivos se relacionaram com baixos escores na QV geral e em todos os domínios do WHOQOL-bref. Indivíduos que utilizam essas classes farmacológicas apresentam doenças que podem gerar sintomas que impactam negativamente na QV (AZEVEDO et al., 2013; KIM et al., 2013).

Neste estudo, o domínio físico foi aquele que mais demonstrou associação com o uso de medicamentos, tanto em relação ao número quanto ao tipo utilizado. O domínio físico inclui facetas diretamente relacionadas à capacidade funcional, vitalidade e desconforto físico do indivíduo. Essas facetas englobam as percepções do indivíduo sobre a dependência de medicamentos, que incluem mudanças nos hábitos e comportamentos, e a ocorrência de reações adversas (CHEHUEN NETO, et al., 2012; KRSKA et al., 2013). Outro aspecto importante, é que nem sempre os medicamentos prescritos estão disponíveis nos serviços de saúde, e essa dificuldade de acesso pode gerar ansiedade e interferir no bem-estar do indivíduo, influenciando a maneira como ele percebe sua QV (SILVA et al., 2002).

Para maior representatividade do município de Belo Horizonte seria relevante que a amostragem contemplasse UBS de todos os distritos sanitários da cidade. Entretanto, este estudo integra o PET-SAÚDE-III dentro da linha temática Promoção da Saúde, Prevenção de Agravos e Controle das Doenças Crônicas não Transmissíveis, que foi desenvolvido em quatro UBS, representativas de quatro distritos. Embora tenha essa limitação de representatividade, o número de indivíduos envolvidos na pesquisa foi maior que aquele encontrado em muitos estudos brasileiros conduzidos em UBS e atendeu ao cálculo amostral.