Presentasjon av seg selv

Presente Ausente Total 1 7 8 0 42 42 1 49 50 p= 0,1601

DE – Diagnóstico de enfermagem; 1 _{Teste exato de Fisher.}

Nos pacientes estudados, o DE Padrão do sono prejudicado apresentou quatro características definidoras: relatos de dificuldade para dormir (16%); relatos de ficar acordado

(14%); mudança no padrão normal do sono (10%); insatisfação com o sono (4,0%). Esse diagnóstico apresentou associação estatisticamente significante com todas as características definidoras.

Esse DE mostrou cinco fatores relacionados, interrupções (12%); ruído (6,0%); mobiliário estranho para dormir (6,0%); falta de privacidade/controle do sono (4,0%); temperatura/umidade do ambiente (2,0%); apresentando associação estatística com os quatros primeiros fatores relacionados.

6 DISCUSSÃO

Atualmente pesquisas (BRASIL, 2009; GOMES et al., 2008; MONTURO et al., 2001; PHILLIPS et al., 2000; THORNTON; PEREZ; MEYEROWITZ, 2004) apontam para um alto índice de homens, principalmente acima dos 60 anos, que apresentam doenças relacionadas à próstata, sendo as mais comuns a Hiperplasia Benigna Prostática (HBP) e o câncer de próstata.

Lima e Lorenzetti (2010) afirmam que o fator de risco fundamental para o desenvolvimento da HBP é o envelhecimento. A principal opção de tratamento para as doenças da próstata é o procedimento cirúrgico, que pode ser a retirada total ou parcial da glândula.

Em um estudo exploratório realizado com homens submetidos à cirurgia de próstata no hospital das clínicas em São Paulo, observou-se que a média de idade dos entrevistados era de 66 anos, na maioria eram casados (84,6%), aposentados (44,2%) e a renda pessoal variou entre três e seis salários mínimos (69,2%). Relativo à escolaridade, a maioria (73%) dos pacientes estudaram até o ensino fundamental completo (VIEIRA, 2010). Os achados da presente pesquisa se aproximam do perfil desse estudo, diferenciando apenas quanto à escolaridade e à renda familiar. Conforme observado nos resultados, os pacientes entrevistados apresentavam nível de instrução e poder aquisitivo inferiores aos de São Paulo.

Quanto ao grau de escolaridade, os pacientes pesquisados eram em sua maior parte analfabetos (44%) ou com ensino fundamental incompleto (40%). Segundo Vivan e Argimon (2009), essa característica poderá dificultar no entendimento de sua doença, dos cuidados pós-operatórios, assim como no autocuidado realizado por esse paciente. Referente à renda, Gomes, Nascimento e Araújo (2007) comentam que o baixo poder aquisitivo dos pacientes dificulta o acesso aos serviços de saúde. No estudo de Vieira (2010), também foi destacada a dificuldade de acesso ao sistema único de saúde para tratamento do câncer de próstata.

Neste estudo, a maioria dos indivíduos entrevistados não bebiam (70%) e não fumavam (82%). Segundo Fávaro (2006), o uso do álcool e o tabagismo causam desequilíbrio hormonal na glândula prostática, predispondo o órgão a processos tardios de carcinoma prostático.

Em um estudo experimental (FÁVARO, 2006) realizado com ratos, percebeu-se que o uso concomitante de álcool e nicotina gera grandes alterações em diferentes sistemas

orgânicos, tais como: respiratório, digestório e urogenital. No sistema genital masculino, observam-se impotência, perda da libido, ejaculação precoce e infertilidade.

Com relação à realização do exame periódico para detectar problemas da próstata, observou-se que 80% dos entrevistados não os realizavam periodicamente. Segundo o Ministério da Saúde (2008) e Smeltzer e Bare (2005), homens com mais de 40 anos que tiveram antecedentes familiares com história de câncer de próstata e homens acima de 45 anos devem procurar anualmente um profissional da área e realizar exames. O toque retal é o melhor método de detecção precoce, com maior sensibilidade, possibilitando que o médico avalie as condições da próstata. O Teste Antígeno Prostático Específico (PSA) é menos específico comparado com o toque, usado como método complementar de diagnóstico.

Entretanto, apesar da importância da realização desses exames, observa-se neste estudo que muitos homens não realizaram exames preventivos, o que se assemelha a resultados encontrados no estudo de Amorim et al. (2011), onde também foi observado que 44,4% da população estudada nunca haviam realizado exame preventivo para o câncer de próstata.

Vieira (2010) destaca que, para a maioria dos homens, a saúde é vista como coisa feminina e os serviços de saúde são espaços poucos frequentados por eles, pois mexem com o imaginário masculino, ameaçando-o em suas características identitárias. Ser homem mostrou estar relacionado às diversas representações do masculino ancoradas na função sexual, força e poder. Fatores estes que podem ter influenciado a não realização de exames preventivos.

A investigação dos sinais e sintomas antes da cirurgia permite o conhecimento da história clínica desses pacientes. Neste estudo, os principais sinais e sintomas presentes foram: nictúria (70%), jato urinário fraco ou interrompido (70%), sensação de esvaziamento incompleto (60%), disúria (58%), dificuldade em iniciar a micção (56%), aumento da frequência urinária (46%). Percebe-se semelhança com a discussão de Stumm et al. (2010) e Bandeira (2010), ao mostrarem que o homem com câncer de próstata pode apresentar tardiamente os seguinte sinais e sintomas: obstrução uretral, disúria, nictúria, incontinência urinária aguda, hematúria, anemia, perda de peso e uremia.

A maioria dos pacientes no pós-operatório de prostatectomia apresentam dor, vômito, sangramento, obstrução do cateter vesical, espasmos da bexiga, risco de infecção (ROTHROCK, 2007; SMELTZER; BARE, 2005; STUMM et al., 2010). Para minimizar esses sinais e sintomas, são prescritos grupos de medicamentos específicos. Observou-se que os pacientes deste estudo utilizavam com maior frequência: analgésico/antitérmico (98%), antiemético (96%), anti-hipertensivo (88%), antiulceroso (72%) e antibióticos (30%).

Justifica-se o uso dos anti-hipertensivos devido ao fato de a maioria dos pacientes serem idosos, pois existe uma relação direta e linear da pressão arterial com a idade, sendo a prevalência de hipertensão arterial sistêmica superior a 60% acima de 65 anos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010).

Os homens com doença na próstata devem receber orientação dos profissionais de saúde, principalmente do enfermeiro, sobre sua doença, desde o diagnóstico médico até os cuidados domiciliares após a cirurgia. A enfermagem deve trabalhar juntamente com o paciente e a família, para assegurar um cuidado individualizado e de qualidade ao homem submetido à prostatectomia.

Nesse contexto, o Processo de Enfermagem (PE) apresenta-se como um instrumento metodológico que possibilita ao enfermeiro identificar, compreender, descrever, explicar e predizer os problemas de saúde do cliente, assim como determinar quais aspectos das respostas do cliente exigem intervenção profissional para alcançar resultados esperados (GARCIA; NÓBREGA; CARVALHO, 2004).

No Brasil, a aplicação do PE teve seu início com Wanda de Aguiar Horta, nos anos de 1960, que trouxe como referencial teórico a Teoria das Necessidades Humanas Básicas de Maslow. Permeada pelo método científico, essa metodologia compunha-se de seis etapas, sendo o diagnóstico uma dessas etapas (HORTA, 1979).

O diagnóstico de enfermagem é um julgamento clínico das respostas do individuo, da família ou da comunidade aos problemas de saúde/processos vitais reais ou potenciais. O diagnóstico de enfermagem proporciona a base para a seleção das intervenções de enfermagem, visando alcançar resultados pelos quais o enfermeiro é responsável (NANDA, 2010).

Os diagnósticos de enfermagem mais comuns no paciente que se submete à prostatectomia são ansiedade, dor, conhecimento deficiente, risco de infecção, disfunção sexual, eliminação urinária prejudicada, risco de volume deficiente, controle ineficaz do regime terapêutico, mobilidade física prejudicada, dentre outros (NETTINA, 2003; SMELTZER; BARE, 2005; VIANNA; NAPOLEÃO, 2009).

Durante o pós-operatório, o cliente está em risco de várias complicações: desequilíbrio no volume hídrico, pressão arterial crescente, confusão, angústia respiratória, hemorragia, trombose venosa profunda e obstrução da sonda (NETTINA, 2003; SMELTZER; BARE, 2005).

Em um estudo realizado por Santana (2004), em Campina Grande, na Paraíba, sobre diagnósticos de enfermagem em pacientes prostatectomizados, foram identificadas mais de 90 afirmativas diagnósticas em três diferentes momentos de coleta de dados, com uma média de três diagnósticos de enfermagem por paciente. Já, no presente estudo, os pacientes apresentaram uma média de 9,82 diagnósticos de enfermagem, 23,88 características definidoras e 21,28 fatores relacionados por paciente.

O elevado número de diagnósticos de enfermagem identificados na presente pesquisa deve-se ao objetivo do estudo, ou seja, traçar o perfil dos diagnósticos e não apenas dos prioritários. Além disso, os pacientes entrevistados apresentaram diversas complicações nas primeiras 48 horas, momento no qual os dados foram coletados.

Nesse estudo, foi identificado um total de 30 diagnósticos de enfermagem (DE), sendo os principais: Risco de queda (100%), Deambulação prejudicada (100%), Risco de infecção (100%), Déficit no autocuidado para banho, para higiene íntima e para vestir-se (100%), Risco de volume de líquidos deficiente (94%), Dor aguda (36%), Percepção sensorial visual (30%) e auditiva (28%) perturbadas, Insônia (26%), Conhecimento deficiente (20%), Dentição prejudicada (18%), Constipação (16%) e Padrão do sono prejudicado (16%). Dados semelhantes aos identificados nos estudos de Santana (2004) e Napoleão, Caldato e Petrilli Filho (2009).

Os DEs Risco de queda, Deambulação prejudicada, Risco de infecção e os Déficits no autocuidado para banho, para higiene íntima e para vestir-se estavam presentes em todos os pacientes, pois a maioria eram idosos, encontravam-se com acesso venoso periférico, irrigação vesical contínua, além de estarem internados em enfermarias com móveis em excesso, pouca iluminação e banheiro com ausência de material antiderrapante. Esses DEs, segundo Guedes et al. (2009), assumem expressão especial na população idosa, uma vez que os idosos são mais vulneráveis a lesões físicas e imunológicas, devido à diminuição da reserva funcional caracterizada pelo processo de envelhecimento, que pode ser agravada e acelerada pela presença de múltiplas doenças crônico-degenerativas.

Os pacientes em pós-operatório de prostatectomia geralmente utilizam diversos dispositivos hospitalares, como suporte de soro, acesso venoso, sonda vesical, bolsa coletora de urina e drenos, além da presença da própria incisão cirúrgica, o que dificulta a deambulação, a realização do autocuidado, além de aumentar o risco de infecção.

Dessa forma, fica evidente o papel da enfermagem no auxílio e promoção do autocuidado dos pacientes durante todo o período pós-operatório, além do fornecimento de orientações prévias à alta hospitalar (VIANNA; NAPOLEÃO, 2009).

Destarte, os seis primeiros DE presentes nos pacientes entrevistados foram constantes, ou seja, estavam presentes em todos os prostatectomizados, não sendo possível aplicar nenhum teste estatístico. Portanto, para fins de análise, serão discutidos a seguir em maiores detalhes os diagnósticos acima do Percentil 50, ou seja do DE Risco de Volume de líquidos deficientes até o DE Padrão do sono prejudicado.

Nos pacientes entrevistados na presente pesquisa, o DE Risco de Volume de líquidos deficientes apresentou quatro fatores de risco: perdas de líquidos por vias anormais; extremos de idade; deficiência de conhecimento e perdas excessivas por vias normais. Esses dados são semelhantes aos encontrados no estudo de Napoleão, Caldato e Petrilli Filho (2009).

Esse diagnóstico apresentou associação apenas com o fator de risco perda de líquidos por vias anormais. Segundo Smeltzer e Bare (2005), os riscos imediatos depois de uma prostatectomia são sangramento e choque. Esse risco mostra-se aumentado na HBP, pois a próstata hiperplásica é muito vascularizada e o sangramento pode acontecer a partir do leito dessa glândula, resultando na formação de coágulos, que obstruem o fluxo de urina no cateter. Essa obstrução gera muita dor e desconforto para o paciente.

Dessa forma, o controle da hemorragia e a reposição de perdas sanguíneas, associado a um cuidado de enfermagem perioperatório de qualidade e à mobilização precoce do paciente, minimizam bastante as complicações no pós-operatório (ROTHROCK, 2007).

Outro diagnóstico presente nos pacientes estudados foi Dor aguda, que apresentou associação com as seguintes características definidoras: relato verbal de dor; evidência observada de dor; comportamento de proteção; distúrbio do sono; alterações na pressão sanguínea; mudança na frequência cardíaca; mudança na frequência respiratória. Esse DE mostrou associação com o seu único fator relacionado, o agente lesivo físico.

A dor é um diagnóstico muito comum no pós-operatório imediato (MINEIRO, 2010). Na cirurgia de próstata, essa sensação desagradável pode estar relacionada à incisão, à escoriação da pele no local do cateter; e/ou aos espasmos vesicais. A irritabilidade da bexiga pode iniciar o sangramento e resultar na formação de coágulo, levando à retenção urinária (ROSSI et al., 2000; SMELTZER; BARE, 2005).

Corroborando com essa ideia, Bandeira (2010) afirma, em seu estudo com 64 idosos submetidos à prostatectomia transvesical no Hospital Regional da Asa Norte, em Brasília, que a dor esteve presente, ainda que de forma leve a moderada, até 24 horas após a cirurgia, apesar da analgesia com morfina no momento da raquianestesia e da medicação venosa de horário.

Em um estudo descritivo realizado com 19 homens submetidos a prostatectomia radical laparoscópica, o cateter vesical foi relatado como o único grande problema no pós- operatório, ocasionando bastante dor e desconforto nessa clientela (MILNE; SPIERS; MOORE, 2008). Esse resultado é semelhante ao do presente estudo, pois o agente lesivo físico relacionado ao DE Dor aguda foi o cateter vesical.

Em pacientes idosos, a dor é um sério problema, que necessita ser diagnosticado e devidamente tratado pelos profissionais de saúde, a fim de minimizar a morbidade e melhorar a qualidade de vida dessa população (ANDRADE; PEREIRA; SOUSA, 2006).

Nesse estudo, os DEs Percepção sensorial visual e auditiva perturbadas estiveram presentes nos pacientes prostatectomizados. A percepção visual apresentou associação com as três características definidoras presentes: mudança na acuidade sensorial; mudança na resposta usual aos estímulos; distorções sensoriais. Esse DE mostrou associação com os seguintes fatores relacionados: recepção sensorial alterada e transmissão sensorial alterada.

Por outro lado, o DE Percepção sensorial auditiva perturbada apresentou associação com a característica definidora comunicação prejudicada, além das outras três características do DE Percepção sensorial visual perturbada. Esse DE mostrou associação com os mesmos fatores relacionados ao aspecto visual.

Conforme relatado anteriormente, a maioria dos pacientes participantes desse estudo eram idosos, fato que justifica a presença desses diagnósticos de percepção sensorial perturbada. Sabe-se que proporcionalmente ao envelhecimento aumentam as perdas sensoriais. De acordo com Smeltzer e Bare (2005), geralmente aos 40 anos o cristalino do olho fica menos flexível, o ponto próximo de foco fica mais longe, ocasionando um distúrbio denominado presbiopia. Torna-se necessário, então, o uso de óculos para a leitura e para aumentar os objetos.

Rodrigues e Diogo (2004) reforçam que algumas modificações na visão iniciam- se após os 40 anos, e são capazes de interferir nas atividades diárias e no relacionamento com as outras pessoas.

A diminuição da visão está associada a um aumento de morbimortalidade do idoso, devido ao elevado número de quedas, com riscos aumentados para fraturas, podendo gerar dependência física, depressão e demência. Esse problema é encontrado em mais de 10% dos idosos acima de 65 anos de idade (JACOB FILHO; AMARAL, 2006).

No decorrer da vida, assim como acontece com a visão, a perda da audição também é comum, e geralmente vai acentuando-se com o passar do tempo. O idoso perde, aos poucos, a capacidade de ouvir os sons agudos. As perdas da visão e audição, mesmo que

sejam pequenas, se não forem tratadas, aumentam a probabilidade de o idoso se isolar das pessoas. (RODRIGUES; DIOGO, 2004).

De acordo com Saldanha e Caldas (2004), a surdez é um déficit sensorial muito prevalente, sendo encontrado em mais de 30% das pessoas acima de 65 anos. As alterações auditivas mais frequentes no envelhecimento são: presbiacusia, caracterizada pela diminuição auditiva para sons de alta frequência; otosclerose, que é a calcificação dos ossículos do ouvido médio que conduzem o som, ocasionando dificuldade na discriminação do som quando coexistem vários sons.

Desse modo, essas alterações sensoriais são consideradas um dos maiores problemas para os idosos, porque é através desses órgãos dos sentidos que as pessoas se comunicam umas com as outras na maior parte do tempo (RODRIGUES; DIOGO, 2004). Destaca-se, assim, o papel fundamental da enfermagem, na segurança desse paciente idoso, pós-operado e com alterações nas percepções sensoriais e visuais.

Neste estudo, os pacientes entrevistados apresentaram dois diagnósticos relacionados a problemas do sono, Insônia e Padrão do sono prejudicado. O DE Insônia apresentou associação com as seguintes características definidoras: paciente relata dificuldade para permanecer dormindo, para adormecer e insatisfação com o sono; falta de energia observada; paciente relata sono não restaurador. Esse DE mostrou associação com três fatores relacionados: desconforto físico, sono interrompido e fatores ambientais.

Por outro lado, o DE Padrão do sono prejudicado apresentou associação com todas as características definidoras identificadas: relatos de dificuldade para dormir; relatos de ficar acordado; mudança no padrão normal do sono; insatisfação com o sono. Esse DE mostrou associação com os seguintes fatores relacionados: interrupções; ruído; mobiliário estranho para dormir; falta de privacidade/controle do sono.

Esses dois diagnósticos referem-se a distúrbios na quantidade e na qualidade do sono, entretanto, segundo a NANDA-I (2010), tanto o DE Insônia, que prejudica o funcionamento normal de uma pessoa, como o DE Padrão de sono prejudicado são decorrentes de fatores externos.

Os homens submetidos à prostatectomia entrevistados neste estudo apresentavam dor, desconforto, ansiedade e preocupação com as possíveis intercorrências no pós-operatório, como a obstrução da sonda, por exemplo. Aliados a isso, estavam presentes os fatores ambientais, como ruídos e a elevada temperatura da enfermaria. Tudo isso contribuiu para a alteração na qualidade e quantidade do sono, justificando a presença desses dois DE nos pacientes.

No estudo de Magalhães, Matzenbacher e Pacheco (2005), o motivo da presença do diagnóstico distúrbio do padrão de sono foi a ansiedade, gerada por toda a situação de saúde pela evolução da doença do paciente. Fato análogo ao desta pesquisa, podendo-se acrescentar a isso o momento do pós-operatório.

Segundo Smeltzer e Bare (2005), o paciente cirúrgico pode se sentir relaxado e preparado, ou atemorizado e altamente estressado. O medo do desconhecido, da dor, da morte, da alteração na estrutura ou função corporal e da interrupção do estilo de vida contribuem para uma ansiedade generalizada, podendo ocasionar insônia.

As alterações do sono são estressores comuns em pacientes internados em ambiente hospitalar. A enfermagem deve ser capaz de verificar os efeitos indesejáveis das alterações do sono nas outras respostas aos problemas de saúde dos pacientes, e de realizar intervenções que auxiliem os pacientes a alcançarem a melhor qualidade possível de sono (BERGAMASCO; CRUZ, 2006).

Nos pacientes entrevistados, o DE Conhecimento deficiente apresentou associação com as seguintes características definidoras: verbalização do problema; comportamentos exagerados; seguimento inadequado das instruções; comportamentos impróprios. Esse DE mostrou associação com todos os fatores relacionados identificados: limitação cognitiva; falta de familiaridade com os recursos de informação; interpretação errônea de informações; falta de exposição; falta de capacidade de recordar. Dados próximos aos encontrados no estudo de Napoleão, Caldato e Petrilli Filho (2009), diferenciando-se apenas no quantitativo, pois no trabalho desses autores o DE Conhecimento deficiente foi identificado em 100% dos sujeitos da amostra.

Um estudo revelou que os pacientes submetidos à cirurgia de próstata e suas esposas não eram suficientemente esclarecidos sobre o tempo de recuperação, os cuidados e possíveis complicações da cirurgia, e acabavam por se frustrarem quando criavam uma expectativa de recuperação rápida e sem agravos, que não se concretizava. Essa frustração poderia ser evitada se a equipe de saúde envolvida no cuidado do paciente fornecesse todas as informações relativas ao tratamento adequadamente (PHILLIPSet al., 2000)

Corroborando, Moore e Estey (1999), em sua pesquisa, mostram que há carência de informações, pois os próprios pacientes e suas esposas relataram que a principal causa das dificuldades, estresses e decepção no pós-operatório era a falta de informação.

A enfermagem deve assegurar o entendimento dos pacientes prostatectomizados e promover o envolvimento da família, sempre que necessário, nesse sentido. Ademais, deve avaliar cuidadosamente qual a melhor forma de realizar o ensino do autocuidado aos pacientes

e/ou seus familiares, utilizando, para isso, uma abordagem individualizada (NAPOLEÃO; CALDATO; PETRILLI FILHO, 2009).

Neste estudo, o DE Dentição prejudicada apresentou associação com todas as características definidoras: falta de alguns dentes; dentes estragados; ausência de dentes; perdas de dentes; dentes desgastados. Esse DE mostrou associação com os quatro fatores relacionados: higiene oral ineficaz; barreiras no autocuidado; conhecimento deficiente a respeito da saúde dental; falta de acesso a cuidados profissionais. Esse DE foi também identificado em um estudo descritivo realizado com idosos no momento da admissão na clínica médica de um hospital-escola da Região Centro-Oeste (GUEDES et al., 2009).

Os pacientes deste estudo relataram dificuldade de acesso ao dentista nas cidades do interior do estado, falta de conhecimento sobre a importância dos cuidados com a higiene dental e, no momento do pós-operatório, dificuldade de manter a higiene oral adequada devido à presença da punção venosa, bem como da bolsa coletora de urina.

Em um levantamento epidemiológico brasileiro em saúde bucal, foi constatado que, com o aumento da faixa etária, aumenta também o número de dentes ausentes e, isso não é conseqüência do envelhecimento normal, pois, quando os dentes são bem tratados, podem permanecer íntegros por toda a vida. As principais causas da ausência de dentes e do uso de