Além de acinesia direcional, observam os, freqüentem ente, um a acinesia espacial (o braço contralateral à lesão é menos móvel no hem iespaço homo- lateral à lesão) e um a negligência motora.
As perturbações oculom otoras são freqüentes, mas não constantes: desvio da cabeça e dos olhos para o hem isfério lesado, paralisia ou paresia do olhar (às vezes lim itada ao m ovim ento sacádico) para o lado oposto à lesão. A lgu m as lim itações de m ovim entos de lateralidade para o hem iespaço negligen ciado são interpretadas como um distúrbio intencional que traduz um a ausência da ação de exploração do olhar em relação a um hem iespaço, realizando um tipo particular de negligência m otora ou acinesia direcional, aplicada à esfera oculom otora.
L o c a liz a ç õ e s le s io n a is
A negligência espacial unilateral pertence eletivam ente, m as não exclusi vam ente, à patologia do hem isfério menor: as lesões, quando são corticais, afetam o lobo parietal direito e, particularm ente, o lóbulo parietal infe rior, em associação com a ju n ção têm poro-parieto-occipital. A negligência tam bém pode ser observada em lesões do lobo frontal dorsolateral direito, assim com o no giro do cíngulo. As lesões subcorticais podem afetar o tálam o, o corpo estriado (núcleo caudado e putâm en) e a form ação reticulada m esencefálica. As conexões entre essas estruturas que passam pela subs tância branca e as lesões nesta últim a podem provocar um a n eg lig ên cia (em particular no lobo frontal). Foi possível observar uma negligência de pois de um a lesão do braço posterior da cápsula interna (infarto da corióidea anterior).
A fisiopatologia da negligência espacial foi objeto de várias hipóteses e
controvérsias. Vimos um a sem iologia “construída” sob a influência dos dis túrbios da sensibilidade do hem icorpo (que im pedia a síntese de dados sen- soriais: am orfosíntese, segundo a expressão de Denny-Brow n), hem ianopsia lateral hom ônim a (que poderia agravar um a negligência), distúrbios oculo- m otores (que im pediam a exploração de um hem iespaço, m as que podiam , às vezes, ser concebidos com o um a conseqüência da negligência), e um déficit da vigília com confusão mental. Porém, esses distúrbios não são sempre encon trados nas negligências espaciais. Levantou-se a hipótese de deslocam ento de um a representação interna do espaço extracorporal, o que não explica a m elhora do distúrbio por incitação verbal ou por orientação do olhar para o lado negligenciado. A negligência espacial, no seu com ponente aferente, poderia, segundo Heilman e seus colaboradores, ser entendida com o uma desordem da vigília e da atenção induzida pelo não funcionam ento de um circuito retículo-tálamo-córtico-limbo-reticular (Fig. 9.2): a form ação reti culada m esencefálica, cuja lesão induz, no macaco, um a hem inegligência, perm ite um a ativação cortical (exacerbação da vigília ou excitação da aten ção), possibilitando, preparando e precedendo os tratam entos sensoriais específicos que estão na base da atenção dirigida ou seletiva. De fato, a for mação reticular m esencefálica exerce um a ação inibidora sobre o núcleo re ticular talâm ico, aum entando assim a inibição que este últim o exerce sobre a
A s n e g lig ê n c ia s u n ila te ra is 133
sensoriais
F ig . 9 .2 . E s q u e m a s im p lif ic a d o d o s c ir c u it o s im p lic a d o s n a e x c it a ç ã o d a a t e n ç ã o e n a a t e n ç ã o s e n s o r ia l (segundo H eilm an).
RM - R eticulada m esencefálica. NR - N úcleo reticu la r do tálam o. NE - N úcleo específico do tálam o (núcleo ve n tro-caudal ou ventro-posterior- lateral, conexão das vias visuais, corpo g e n iculado m edial, conexões das vias auditivas). O núcleo reticular inibe as projeções tálam o-corticais a p artir dos núcleos específicos. A inibição do NR pela RM facilita, então, a pro je çã o das m ensagens sen so ria is a p a rtir dos núcleos talâm icos específicos. É, tam bém , um a facilitação que perm ite a inibição do NR pelo córtex: essa inibição é e xercida de m aneira esp e cífica sobre cada um a das m odalidades sensoriais a p artir das áres associativas, sendo que ela é exercida de m aneira global a p artir das áreas de convergência p olim odàis (córtex têm poro-parietal e pré-frontal).
transm issão para o córtex das m ensagens sensitivo-sensoriais que term inam nos núcleos talâm icos específicos. Essas m ensagens chegam , em seguida, às áreas prim árias (som estésica, auditiva, visual...), são transm itidas às áreas associativas unim odais e, depois, às áreas de convergência polim odàis (em particular o sulco temporal superior e o lóbulo parietal inferior), estruturas que estão, elas próprias, ligadas com o córtex frontal e o córtex límbico. A contece que o córtex têm poro-parietal e o córtex frontal podem , por sua vez, projetar-se sobre a form ação reticulada m esencefálica reforçando a exci tação, e na direção do núcleo reticular talâm ico, reforçando a transm issão das m ensagens sensitivas e sensoriais ao córtex prim ário específico. O fenôme no de extinção poderia ser explicado por um aum ento do lim iar de percepção do lado atingido, provocando, em caso de estim ulação sim ultânea, um a não percepção do lado contralateral à lesão (“obscuração”).
134 A s n e g lig ê n c ia s u n ila te ra is
Tam bém foi evocada um a supressão da inibição recíproca dos hem isférios cerebrais: no caso de um a lesão cerebral, o hem isfério norm al exerce sobre o hem isfério lesado uma ação inibidora mais forte do que a que recebe do h e m isfério lesado; assim, as estim ulações contraiaterais ao hem isfério lesado (m uito inibido) não são percebidas. Tam bém podem os supor um a lim itação da capacidade de atenção do hem isfério sadio, que dirige sua atenção para as estim ulações heterolaterais, mas que, igualm ente, tenta com pensar a lesão do outro hem isfério dirigindo sua atenção para as estim ulações ipsilaterais: essa com pensação, de capacidade lim itada, é ultrapassada, no caso de estimulações bilaterais. Ao se constatar que o desvio do olhar para a esquerda poderia suprim ir um a extinção som estésica esquerda, foi proposto que o desvio do olhar seria um meio privilegiado de ativação hem isférica e que a extinção poderia ser conseqüência do desequilíbrio da ativação hem isférica. O córtex frontal, por causa das suas ligações com o lobo parietal, com o giro cingular (im plicado na inform ação m otivacional), com o striatum e com o colículo superior (im plicado no controle oculom otor), desem penha um papel central no dispositivo intencional, isto é, nas respostas m otoras geradas pelas infor m ações sensoriais. Segundo M esulam , a organização da rede neuronal im plicada na distribuição da atenção dirigida é fundamentada em três estruturas conectadas entre si (Fig. 9.3): o córtex parietal posterior (referência sensorial do m undo em volta ou extrapessoal), o lobo frontal e suas áreas oculom otoras (que organizam a orientação e os m ovim entos no espaço extrapessoal) e o giro do cíngulo im plicado na representação m otivacional; cada um a dessas três estruturas recebe o influxo proveniente da substância reticulada e tem conexões específicas com o striatum e com o tálam o. A associação da negli gência com as perturbações som atoagnósicas está ligada ao dano do esque ma corporal no mesm o lobo parietal.
O m odelo referencial postula que o cérebro, reunindo inform ações senso riais visuais, vestibulares e proprioceptivas, gera e gerencia um a referência egocêntrica, ou seja, um a representação do espaço centrada no eixo sagital do corpo. Ao pedir ao sujeito que, de olhos fechados, apontasse “em frente” , pôde ser observado, na hem inegligência, um desvio ipsilesional que expri m ia o deslocam ento, na direção do lado lesado, da posição da referência egocêntrica, anulando, assim, a superposição que existe no sujeito normal entre suas coordenadas egocêntricas e alocêntricas, e explicando, desse modo, a negligência espacial (Jeannerod e Biguier, 1989). Então, o estím ulo vesti bular calórico por irrigação de água fria no ouvido esquerdo provocando um nistagm o, cuja fase lenta é dirigida para a esquerda, m elhora transitoriam en te os com ponentes da atenção e os intencionais, m as tam bém os de re presentação da negligência esquerda, ao restabelecer de m odo passageiro, a referência egocêntrica. O m esm o acontece com a m anutenção prolongada de um a rotação do tronco para a esquerda, com a vibração dos m úsculos da nuca ou com as estim ulações elétricas transcutâneas da nuca do lado esquerdo. O uso de prismas que im põem um desvio do olhar para a direita provoca, no sujeito normal um deslocam ento para a direita do apontar “em frente” , em seguida, um fenômeno de adaptação, também encontrado nos heminegligentes, com um deslocam ento do apontar para o lado oposto (portanto, para a es querda), o que reduz os sinais de negligência, observados especialm ente na
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leitura, no teste de riscos ou de bissecção da linha (Rossetti et al„ I <)9K).
Mesmo que essas técnicas possam ser proveitosamente usadas nos progra
mas de reabilitação de hem inegligentes, a negligência não pode ser expl içada
unicam ente pelo dano da referência egocêntrica, porque o desvio da referôn cia egocêntrica pode ser observado na ausência da negligência, e alguns hem inegligentes não têm desvio da referência egocêntrica. Finalm ente, cer tos hem inegligentes são capazes de copiar desenhos situados para a esquer da, m as não copiam a m etade esquerda dos desenhos, o que m ostra que a negligência tam bém pode proceder de um a alteração das coordenadas alo- cêntricas, isto é, do eixo de sim etria dos próprios objetos (Chokron e Barto- lom eo, 1999; D river e H alligan, 1991).
A assimetria hemisférica poderia ser explicada pelo fato de que as redes
neuronais im plicadas no processo da atenção e no processo intencional são ativadas, apenas no hem isfério esquerdo, pelas inform ações provenientes do espaço direito ou pelas ações a executar nesse m esm o espaço, sendo que as m esm as redes hem isféricas direitas são ativadas qualquer que seja o hem iespaço envolvido (Fig. 9.4); além disso, o hem isfério direito represen taria um papel predom inante na excitação cortical: assim , um a lesão esquer-
S ub stância reticulada Representação motora * C órtex fro n ta l Representação sensorial C órtex 4 parietal p o s te rio r EXCITAÇÃO Fig. 9.3. O s c ir c u it o s im p lic a d o s n o e m p r e g o d a a t e n ç ã o d ir ig id a p a r a o m u n d o c ir c u n d a n t e , s e g u n d o M e s u la m .
Existem três representações independentes, porém interconectadas, do espaço extrapessoal e cada um a delas recebe influências reticulares. A s lesões de ca d a um a d essas re p resentações e de suas conexões (bem com o do tálam o e do s tr ia t u m ) podem provocar um a hem inegli- gência.
136 A s n e g lig ê n c ia s u n ila te ra is
F ig . 9 .4 . A s s im e t r ia h e m is f é r ic a d a a t e n ç ã o d irig id a .
M o d e lo p ro p o s to p o r M e s u la m p a ra e x p lic a r a e s p e c ia liz a ç ã o do h em isfério direito na distrib u içã o da atenção dirig id a na sua vertente aferente (ou sensorial, ou da atenção propriam ente dita, 1, 2, 3) e na sua versão eferente (ou exploratória, ou intencional, 4, 5, 6).
da pode ser com pensada pela atividade do hem isfério direito. A teoria dos
vetores da atenção postula que a atenção é subtendida por dois vetores dire
cionais, dos quais, um deles, dirigido para a direita e gerenciado pelo hem is fério esquerdo, é norm alm ente mais forte do que o hom ólogo heterolateral: assim , um a lesão direita acabaria com esse desequilíbrio e captaria a atenção para a direita, sendo que um a lesão no hem isfério esquerdo atenuaria o desequilíbrio natural e teria conseqüências menores.
A N E G L IG Ê N C IA M O TO R A _______________________ _
A negligência motora, hem iespontaneidade m otora ou hem iacinesia, é um a subutilização de um hem icorpo na sua m otilidade espontânea; ela não deve
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ser confundida com a acinesia direcional, nem com a acinesia espacial, liln coexiste com a negligência espacial (ver supra), mas pode aparecer de m a neira isolada. O hem icorpo, particularm ente a mão negligenciada, é subutilí- zado tanto na gesticulação espontânea, quanto nas atividades gestuais uni ou bim anuais que pedim os para o sujeito efetuar (pôr água num copo, tirar a tam pa de um a garrafa); o m embro superior negligenciado pode ficar penden te para fora da cam a ou ao longo do corpo, quando o sujeito está sentado diante de um a m esa, sobre a qual é colocada só um a mão. Ao andar, o m em bro superior não balança e o m em bro inferior é arrastado. Porém , os distúr bios são flutuantes e m elhoram com a incitação verbal. A negligência não pode ser atribuída a um a paralisia rudim entar, com o prova a possibilidade de dedilhar um piano. M as, a uma negligência pode ser acrescentada um a he- miparesia. Não há anosognosia e o interrogatório pode levar a crer na existência de um déficit motor. As negligências puras podem ser observadas mais fre qüentem ente por ocasião de lesões do hem isférios direito que afetam a região parietal posterior, o lobo frontal, o tálam o ou a substância branca subcortical que une essas três estruturas, até o braço anterior da cápsula interna. A negli gência m otora pode ser entendida com o um distúrbio da intencionalidade do gesto, porém, a verdade é que ela tam bém afeta os m ovim entos automáticos. M esm o quando é pura, ela pode ser concebida com o um a form a leve de negligência da atenção que altera a adaptação dos gestos, cuja adequação depende da qualidade do tratam ento das inform ações espaciais e muito espe cialm ente das visuais.
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