Os pacientes que sofrem luxação acromioclavicular e necessitam dos tratamentos cirúrgicos realizam avaliações radiográficas durante o período pré-operatório e pós- operatório. Com essas radiografias é avaliada a medida do desvio da clavícula luxada, como mostra a Fig. 5.74, através do cálculo: ((Distância coracoclavicular do lado luxado – Distância coracoclavicular do lado normal) x 100) / Distância coracoclavicular do lado normal (ASSUNÇÃO et al., 2011). A distância considerada normal pelos médicos ortopedistas é a de aproximadamente 12 mm entre a clavícula e o processo coracóide. Nos modelos estudados foi medida a distância entre um ponto localizado na clavícula e um ponto no processo coracóide, assim como mostra a Fig. 5.75. O objetivo foi avaliar a diferença entre a medida original e após a aplicação do deslocamento. Os pontos selecionados foram os mesmos em todos os modelos. O valor encontrado no modelo intacto foi usado como referência para comparação com os modelos dos procedimentos cirúrgicos, pois o modelo cirúrgico que apresentar a distância mais próxima à encontrada no modelo intacto garantirá as condições de estabilidade à articulação mais parecida com a original.
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 0 5 10 15 20 Te ns ão [M Pa ] Pontos analisados Região direita Região esquerda Região inferior
Figura 5.74 – Radiografia ântero-posterior com a medida da distância coracoclavicular de ambos os lados (ASSUNÇÃO et al., 2011).
Figura 5.75 – Pontos selecionados para a medida da distância entre a clavícula e o processo coracóide.
As distâncias medidas são mostradas na Tab. 5.9, onde é possível verificar que os valores determinados entre a clavícula e o processo coracóide nos modelos numéricos das técnicas cirúrgicas encontram-se inseridos no padrão de aproximadamente 12 mm, aceito pela comunidade médica. Observa-se que comparando os resultados obtidos para os dois procedimentos cirúrgicos a diferença encontrada foi de apenas 0,001 mm.
Tabela 5.9 – Distância medida entre a clavícula e o processo coracóide para os modelos simulados.
Modelos numéricos Distância entre a clavícula e o processo coracóide [mm]
Sem aplicação das condições de contorno 9,9003 Articulação acromioclavicular intacta 10,3137
Técnica de Weaver-Dunn 10,1754 Técnica dos Amarrilhos Coracoclaviculares 10,1764
Os valores máximos de deslocamentos resultantes e tensão de von Mises nos componentes dos modelos numéricos estudados estão mostrados nas Tabs. 5.10 e 5.11, respectivamente. O modelo do ombro sem lesão apresentou deslocamentos maiores do que os modelos reparados pelas técnicas cirúrgicas, o que pode ter ocorrido devido à propriedade hiperelástica utilizada para os ligamentos. Os ligamentos apresentaram deslocamentos que não ultrapassam o deslocamento máximo encontrado para os ligamentos coracoacromial e coracoclaviculares no trabalho de Santos et al. (1999), que foram de 9,71 mm e 11,13 mm, respectivamente. Dentre os ligamentos do modelo do ombro intacto, o trapezóide obteve os maiores níveis de tensão e deslocamento.
Nos três modelos, o úmero foi a estrutura que apresentou os maiores deslocamentos e a clavícula os menores, em razão das condições de contorno consideradas. Já para os fios de sutura observaram-se deslocamentos semelhantes entre eles e que foram menores do que o deslocamento médio na ruptura de 34,19 mm encontrado para o fio FiberWire® nº2.
Com relação à tensão, os fios de sutura dos diferentes modelos também apresentaram valores próximos, sendo o fio na posição 2 o mais solicitado. As forças aproximadas que atuaram nos fios foram calculadas através das tensões obtidas nos pontos determinados ao longo do fio e da área da seção, considerando o diâmetro de 0,5 mm. Os valores encontrados são mostrados na Tab. 5.12, onde é possível notar que os resultados não atingiram a força de ruptura de 240,17 N obtida nos testes de tração. Como foi comentado anteriormente, todas as estruturas ósseas e ligamentares tiveram tensões máximas menores do que às suas tensões máximas de ruptura.
Tabela 5.10 – Valores máximos de deslocamento resultante [mm] para os componentes dos diferentes modelos numéricos.
Componente do modelo Ombro sem lesões Weaver-Dunn Técnica de Técnica dos amarrilhos coracoclaviculares
Clavícula 0,76 0,01 0,01 Escápula 6,74 4,82 4,85 Fio de sutura 1 - 0,25 0,26 Fio de sutura 2 - 0,26 0,26 Ligamento Acromioclavicular 0,81 - - Ligamento Coracoacromial 1,08 - 0,83 Ligamento Conóide 1,95 - - Ligamento Trapezóide 1,96 - - Ligamento Coracoacromial Transferido - 0,77 - Úmero 19,69 16,02 16,13
Tabela 5.11 – Valores máximos de tensão de von Mises [MPa] para os componentes dos diferentes modelos numéricos.
Componente do modelo Ombro sem lesões Weaver-Dunn Técnica de Técnica dos amarrilhos coracoclaviculares
Clavícula 9,27 167,69* 251,44* Escápula 120,30* 670,49* 690,88* Fio de sutura 1 - 348,03 360,90 Fio de sutura 2 - 572,52 470,16 Ligamento Acromioclavicular 46,38* - - Ligamento Coracoacromial 0,05 - 0,02 Ligamento Conóide 2,50 - - Ligamento Trapezóide 5,94 - - Ligamento Coracoacromial Transferido - 0,32 - Úmero 0,77 0,58 0,58
* Os valores de tensão máxima não expressam as reais tensões atuantes no componente em geral, pois ocorreram em regiões pontuais, devido à aplicação das condições de contorno ou às irregularidades da geometria e da malha.
Tabela 5.12 – Valores da força média nos fios de sutura 1 e 2 para as técnicas cirúrgicas.
Técnica de Weaver-Dunn Técnica dos amarrilhos coracoclaviculares
Fio 1 Fio 2 Fio 1 Fio 2
O estudo de Harris et al. (2000) mostrou que os amarrilhos coracoclaviculares e as âncoras de sutura apresentaram resistência máxima similar à obtida para o ligamento íntegro, de 423 ± 169 N e 366 ± 96 N, respectivamente. No entanto, os deslocamentos observados foram significativamente maiores, de 26,12 ± 6,8 mm e 14,52 ± 2,6 mm, e com valores de rigidez menores, de 23 ± 7 N/mm e 28 ± 4 N/mm. Ao mesmo tempo, a técnica com a transferência do ligamento coracoacromial foi a menos resistente, com 145 ± 107 N, e com menor rigidez, 8 ± 4 N/mm e alongamento de 11,65 ± 3,6 mm.
Não se observou no estudo de Motamedi et al. (2000) diferenças significativas entre os resultados para a carga média de ruptura do ligamento intacto, 724,9 ± 230,9 N, e os processos utilizando sutura trançada de polidioxanona (PDS), 676,7 ± 115,4 N, ou sutura trançada de polietileno passada através da clavícula, 986,1 ± 391,1 N, ou em torno da clavícula, 762,7 ± 218,2 N. De acordo com Motamedi et al. (2000), é desejável que a reparação possua valores de resistência e rigidez semelhantes às do complexo do ligamento coracoclavicular intacto, protegendo assim contra cargas fisiológicas e, ao mesmo tempo, permitindo o movimento fisiológico entre a clavícula e o coracóide. Dentre os procedimentos avaliados foi indicado o uso de duas suturas de polietileno trançado passadas através do furo 2,5 mm na clavícula para minimizar a subluxação anterior da clavícula.
No presente estudo observou-se que ocorreu redução da distância coracoclavicular nos modelos de avaliação das técnicas cirúrgicas, para as condições propostas. Segundo o trabalho de Jari et al. (2004), os movimentos em direções acopladas aumentaram significativamente quando usados os amarrilhos coracoclaviculares e a transferência do ligamento coracoacromial, em resposta a todas as condições de carregamento. Entretanto, os valores das translações associadas sofreram reduções. Segundo Jari et al. (2004), apesar da técnica dos amarrilhos coracoclaviculares ser considerada uma boa opção cirúrgica pode ocorrer a perda da redução da clavícula distal, sendo necessária outra fixação adicional. Apesar dessa desvantagem, os resultados obtidos para a técnica de Weaver-Dunn sugerem que a ressecção da clavícula distal pode afetar a estabilidade da articulação acromioclavicular e caso a cápsula acromioclavicular fosse mantida intacta poderia auxiliar na redução do movimento excessivo. Assim, os procedimentos de reconstrução que preservam as superfícies de articulação e mantem forças de contato reduzidas são preferíveis.
Com base nos resultados que mostraram diferentes comprimentos e padrões de tensão entre os ligamentos conóide e trapezóide, durante a abdução do ombro, foi sugerido que a reconstrução independente desses dois ligamentos possibilita uma melhor execução dos movimentos fisiológicos da articulação acromioclavicular. Assim, a escolha por fixações
rígidas da articulação acromioclavicular, como pinos, parafusos Bosworth e placas de gancho, não seria recomendada, pois podem causar uma tensão excessiva na articulação que levaria à perda do parafuso ou falha do dispositivo (SEO et al., 2012).