Populasjon og trekking av et representativt utvalg

O trabalho apresenta avaliação psiquiátrica e cognitiva realizada em pacientes com FD. Optou-se por avaliar pacientes esse grupo uma vez que a distonia é uma grande síndrome, com várias doenças envolvidas, que impossibilitaria qualquer uniformização entre os grupos senão houvesse a escolha de um subtipo (FAHN et al, 1998).

No grupo geral, FD, dois diagnósticos, BM e distonia cervical, sobressaíram, representado a maioria dos pacientes, 46,8% e 42,6%, respectivamente. Esse achado corresponde com a observação que os dois diagnósticos apresentam a maior prevalência na população geral. Porém, não existe consenso na literatura sobre qual subtipo de FD é mais prevalente (BUTLER et al, 2002; DEFAZIO, 2004; MATSUMOTO et al, 2003).

No mesmo grupo, a idade média de 50,5 anos e maior presença do gênero feminino, também, estão condizentes com os dados da literatura (DE CARVALHO AGUIAR et al, 2002; LEUBE et al, 1997) . Ainda sobre os dados sociais, a média encontrada de anos de estudo de 8,7 representa um número aproximado com os 7,2 anos referido para a população brasileira (IBGE, 2007).

Os transtornos psiquiátricos diagnosticados pelo MINI-PLUS alcançaram uma alta prevalência na população com FD. Os percentuais encontrados de alguns transtornos são, expressivamente, maiores quando comparados com a população geral. Destaque-se o transtorno depressivo maior que acomete 5-9% da população geral, enquanto 29,8% dos pacientes apresentaram o transtorno no momento da entrevista (ANGST, 1992; AYUSO MATEUS et al, 2001; THE EPIDEMIOLOGY OF MENTAL DISORDERS,1992). Isso se repete com os diagnósticos de transtorno de ansiedade generalizada (19,1% versus 3-8% da população geral) e de transtorno obsessivo compulsivo (10,6% versus 0,6-3,1%) (BORKOVEC; RUSCIO, 2001; DEL PORTO, 2001). Deve ser ressaltado o resultado encontrado para a fobia social que,

apesar de ser um transtorno comum na população geral (2-3%), foi, proeminentemente, diagnosticado nos pacientes com FD (44,7%) (BORKOVEC; RUSCIO, 2001; COUPLAND, 2001; DEL PORTO, 2001). Kummer et al, 2008 também encontrou alta prevalência (54,2%) do diagnóstico de fobia social em pacientes com doença de parkinson, indicando que pacientes com transtornos do movimento podem possuir comportamento fóbico social.

Apesar das escalas psicométricas serem concebidas para avaliação da gravidade, as escalas utilizadas se consolidaram como importantes ferramentas diagnósticas. Ressalta-se que nenhum estudo prévio procurou validar e encontrar pontos de corte específicos nas escalas psicométricas para a população com FD, o que para outras doenças, como na doença parkinson, já aconteceu. (KUMMER et al 2008). Assim, utilizamos os pontos de cortes definidos para população normal.

A LS demonstrou que os pacientes com FD apresentam um comportamento fóbico social importante, já que a média da LS-Ansiedade foi 29,2 pontos e da LS- Evitamento de 28,6 pontos. O ponto de corte de 15, em cada subescala ( ansiedade e evitamento), encontra alta sensibilidade e especificidade (OSÓRIO et al 2005). Já o Inventário de Beck, por exemplo, apresentou pontuação média de 15,8, que corresponde ao diagnóstico de transtorno depressivo leve a moderado (GORENSTEIN; ANDRADE, 1998).

A alta prevalência de sintomas e transtornos psiquiátricos observados na população com FD sugerem duas possibilidades. A primeira que a fenomenologia da FD apresentaria além de sintomas motores, sintomas psiquiátricos. Os sintomas psiquiátricos seriam resultante de alterações cerebrais, que são originárias de mutações gênicas, por exemplo a DYT4, e gatilhos ambientais (BERG et al, 2001). Ao contrário, a evidência de sintomas psiquiátricos na FD pode apenas ser consequência de um transtorno neurológico disfuncional e esteticamente desconfortável (SCHEIDT et al, 1996). Assim, como em várias outras doenças clínicas graves, a comorbidade psiquiátrica seria uma observação usual em pacientes com FD devido ao impacto na sua qualidade de vida e preconceitos sofridos. (GARCIA et al, 2008; PAGE, 2007; PHELAN et al, 2008). Dessa forma, a frequência de fobia social de 44,7% estaria fundamentada pela observação do

desenvolvimento de sintomas fóbicos em indivíduos constantemente estressados ambientalmente, como os pacientes com FD (LEVELEKI et al, 2006).

Num segundo momento, optou-se por separar os pacientes com BM do grupo dos com FD e compará-los com EH. BM e EH apresentam manifestações sintomatológicas semelhantes, porém, EH não demonstra comprometimento do Sistema Nervoso Central. A comparação entre BM e EH oferece a perspectiva de esclarecer como seria a interação entre o ambiente e o Sistema Nervoso Central na formação dos sintomas psiquiátricos dos pacientes com FD.

Os resultados do nosso estudo não evidenciaram diferenças significativas entre os grupos BM e EH quanto a frequência e a severidade de sintomas psiquiátricos.

Os nossos achados diferem de alguns estudos que descreveram sintomas depressivos e ansiosos como uma comorbidade comum em pacientes com BM, fato que não aconteceria com os grupos controles saudáveis e com EH. (BIHARI, 1992; HALL et al, 2006). Hall et al avaliou 159 pacientes com BM e 91 com EH. Através do telefone, os critérios para o diagnóstico de transtornos ansiosos segundo o DSM IV e o Center of Epidemiologic Studies Depression Scale (CESD) para depressão foram inquiridos aos pacientes. Eles observaram que os pacientes com BM apresentaram mais sintomas depressivos e ansiosos que os pacientes com EH. O estudo foi realizado com uma amostra considerável de pacientes, todavia, a falta de uma entrevista face a face, provavelmente, influenciou os resultados. Além disso, os critérios do DSM-IV não se prestam a priori para serem aplicados com entrevista por telefone. O uso de escalas apropriadas é uma limitação encontrada, também, em diversos estudos, o que torna difícil conclusões seguras. (HEIMAN et al, 2006; WENZEL et al, 2000). O intuito de se usar uma entrevista clínica estruturada e várias escalas diagnósticas, todas validadas para a população brasileira, foi de superar as limitações do uso de instrumentos inadequados.

A relação TOC e FD comporta grande proximidade fisiopatogicamente (CAVALLARO, 2002). A possível associação BM e TOC forneceria substrato para a nova hipótese fisiopatológica da FD, a qual seria fruto da alteração da integração entre o córtex frontal, núcleos da base e tálamo (DAUER, 1998). Existem evidências

consistentes do comprometimento do circuito fronto-estriatral no TOC (INSEL, 1992). Ou seja, a comprovação da relação TOC e FD confirmaria o novo modelo proposto.

Porém, da mesma forma que Munhoz et al, os nossos pacientes com BM não diferiram de EH na presença de TOC. Entretanto, houve a tendência dos pacientes com BM pontuarem mais no YBOCS que os pacientes com EH. A YBOCS é escala que apresenta a maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de TOC dos instrumentos clínicos conhecidos na atualidade (ASHBAR FR, 1998). Provavelmente, a falta de diferença estatística entre os grupos BM e EH está relacionado ao tamanho reduzido da amostra, que demonstrou ser uma limitação do estudo.

O tempo de uso da toxina botulínica foi, significativamente, menor nos pacientes com BM (tabela 8). É interessante mencionar que a administração da toxina botulínica pode diminuir a atividade do córtex somatosensorial (PELLER et al, 2006). Todavia, essa é uma observação primária, com necessidade de maior sustentação científica e que consideramos não ter influenciado na manifestação dos sintomas psiquiátricas da população avaliada.

Porém, o novo modelo fisiopatológico, anteriormente citado, confere ao córtex somatosensorial a localização das alterações originárias da FD. (ABBRUZZESE et al, 2001, LIU et al, 2006). De acordo com o modelo, a predisposição genética somada aos gatilhos ambientais levariam a mudanças de áreas corticais por plasticidade cerebral. Assim, baseados nos estudos das distonias relacionadas a uma tarefa como cãimbra do escrivão, a repetição de um tipo de movimento, como o de músicos profissionais, pode induzir a plasticidade cerebral, alterando algumas funções corticais, incluindo o controle do movimento e levando a distonia (STEFAN et al, 2000). A plasticidade seria o resultado da despolarização repetitiva de neurônios de uma região específica, o que causaria uma mudança em sua arquitetura e na suas sinapses (QUARTONE et al, 2003). Os neurônios de áreas contíguas ou distantes, mas que possuam sinapses com esses neurônios alterados, também, sofreriam mudanças (LEVY; HALLETT, 2002). Então, o desenvolvimento da distonia estaria associado a disfunção de várias áreas cerebrais. Muitas das disfunções poderiam ser visualizadas nas alterações não motoras da distonia, como

os sintomas psiquiátricos. Entretanto, os nossos resultados não apóiam o modelo fisiopatológico apresentado.

Assim, os sintomas psiquiátricos não são uma característica particular da FD. A frequência de transtornos e sintomas psiquiátricos também foi alta no grupo EH. Logo, a associação FD e sintomas psiquiátricos remetem à hipótese na qual os sintomas são uma reação comum dos pacientes às doenças clínicas incapacitantes. A falta de um grupo controle saudável no estudo impede conclusões mais assertivas.

As alterações não motoras da distonia não se restringem aos sintomas psiquiátricos. Alguns déficits cognitivos como a percepção somatosensorial, percepção visual, tarefas visuoespacias complexas e funções executivas já foram associados a FD (DUANE; VERMILLON, 2004; SCOTT, 2003; VERMILLON; DUANE, 2002). Novamente, os resultados sobre alterações cognitivas na FD são conflituosos. (HALLET, 2000).

Os pacientes com BM não diferiram dos com o EH no desempenho na BAF (Figura 2). Logo, o déficit em funções executivas não é comum em pacientes com FD.

Estudos futuros que utilizem uma amostragem ampla, com vários testes neuropsicológicos e grupos controles devem ser feitos para confirmar esses achados.

A pontuação do BAF abaixo do ponto de corte 11, a pontuação correspondente a uma síndrome disexecutiva, teve uma forte correlação com o baixo nível educacional em ambos os grupos (Figura 3). Isso pode indicar que a BAF sofre grande influência do nível educacional da população investigada. Outros trabalhos devem ser feitos para avaliar a acurácia da BAF em populações específicas com baixo nível educacional, a pontuação do MMSE não reflete o prejuízo real na função executiva, sugerindo que MMSE não é apropriado para diagnosticar síndrome disexecutiva. Contrariando a afirmação acima, o presente trabalho encontrou uma forte associação entre MMSE e BAF (Figura 4). Provavelmente, a interação entre o nível educacional da população estudada e o resultado da MMSE, bem como da BAF, pode explicar esse achado.