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5.8 Politiske f0ringer
3.2.1.1PLANEJAMENTO
O principal objetivo do estudo de bioequivalência é verificar a intercambialidade entre produtos (Vercaigni & Zhanel, 1998). Assim, o estudo de biequivalência deve ser conduzido empregando-se o método mais exato, sensível, preciso e reprodutível possível (United States, 2004).
A bioequivalência entre produtos pode ser demonstrada por métodos in
vitro e/ou métodos in vivo. A escolha do método a ser utilizado dependerá do
objetivo do estudo, dos métodos analíticos disponíveis e da natureza do produto (United States, 2004).
No Quadro 1 são apresentados os métodos aceitáveis, em ordem decrescente de exatidão, sensibilidade e reprodutibilidade, para determinação da bioequivalência segundo o FDA (United States, 2004). Esta seqüência prevê a seguinte preferência: estudos farmacocinéticos > estudos farmacodinâmicos > estudos clínicos > estudos in vitro (Chen et al., 2001).
Quadro 1: Métodos para avaliação da biequivalência
1 Estudo in vivo em seres humanos, com determinação da curva de
concentração do fármaco, ou metabólito ativo, em sangue total, plasma, soro ou outro fluido biológico adequado em função do tempo. Este método é aplicável a formas farmacêuticas destinadas a liberar o fármaco para absorção e distribuição na circulação sistêmica.
Estudo in vitro que seja preditivo e apresente correlação com dados de biodisponibilidade humana.
2 Estudo in vivo em seres humanos, com determinação da excreção
urinária do fármaco, ou quando apropriado, do metabólito ativo, em função do tempo. Este método não é adequado para fármacos em que a excreção urinária não seja uma via importante de eliminação.
3 Estudo in vivo em seres humanos, com determinação do efeito
farmacológico agudo do fármaco, ou quando apropriado, do metabólito ativo, em função do tempo, desde que este possa ser medido com suficiente exatidão, sensibilidade e reprodutibilidade.
4 Estudo clínico controlado para estabelecimento de segurança e eficácia. Este método só é aceitável para formas farmacêuticas destinadas a liberar o fármaco para ser absorvido e ser distribuído na circulação sistêmica, se não for possível o desenvolvimento de métodos analíticos que possam ser aplicados nos itens 1 e 2, ou se o item 3 não for disponível.
5 Estudo in vitro considerado aceitável pelo FDA, geralmente um ensaio
de dissolução, que garanta a biodisponibilidade humana.
6 Qualquer outro método que o FDA julgue adequado para medir a
biodisponibilidade ou estabelecer a bioequivalência.
A definição de biodisponibilidade e bioequivalência, expressa como a velocidade e extensão de absorção do fármaco, ou metabólito ativo que chega ao local de ação, enfatiza o uso das medidas farmacocinéticas para descrever o processo de liberação do fármaco a partir de sua forma farmacêutica e sua absorção (Chen et al., 2001).
Os estudos farmacodinâmicos são indicados para formas farmacêuticas de ação tópica, em que o fármaco não é absorvido e não atinge a circulação sistêmica, ou para fármacos que sofrem absorção sistêmica, mas para os quais não existe método analítico adequado para sua quantificação. É importante ressaltar que este tipo de estudo é aplicável somente para fármacos que possuam uma relação bem definida entre dose e resposta e produzam um efeito farmacológico agudo que possa ser medido de forma exata, sensível e reprodutível (Nation & Sansom, 1994; Chen et al., 2001; Midha et al., 2007).
Na ausência de medidas farmacocinéticas e farmacodinâmicas adequadas, um estudo clínico pode ser conduzido para estabelecer a biequivalência entre produtos (Marzo, 1999; Chen et al., 2001).
Nos últimos anos o Sistema de Classificação Biofarmacêutica (SCB) foi introduzido no guia do FDA (United States, 2000). Com base em conceitos de absorção do fármaco e processos de dissolução, o SCB sugere que produtos farmacêuticos que contenham fármacos altamente solúveis e altamente permeáveis, e que apresentam uma rápida dissolução (85% de dissolução em 15 minutos, quando se utiliza 900 mL de meio de dissolução nos pHs 1,2; 4,5 e 6,8) podem ser isentos do estudo de bioequivalência. Para que a isenção seja aceita, o produto teste deverá ser comparado ao produto referência, e seu perfil de dissolução, em todos os meios de dissolução testados, deverá ser estatisticamente semelhante ao perfil de dissolução do produto de referência (Löbenberg & Amidon, 2000; Midha et al., 2007). Neste caso somente um estudo in vitro (perfil de dissolução) seria suficiente para estabelecer a bioequivalência entre produtos (Chen et al., 2001; Midha et al., 2007; Ngo, 2007).
Em função da grande importância dos estudos farmacocinéticos, a revisão apresentada a seguir irá restringir-se a este método de avaliação da bioequivalência.
3.2.1.2DELINEAMENTO DO ESTUDO
O delineamento do estudo de bioequivalência deve ser feito de forma criteriosa, para que quaisquer diferenças observadas entre os parâmetros farmacocinéticos avaliados possam ser atribuídas exclusivamente aos produtos em investigação.
Assim, recomenda-se a utilização de estudo aberto, cruzado e aleatório (United States, 2004; European Agency for the Evalution of Medicinal Products, 2002; Brasil, 2007; Chow & Liu, 2000). As vantagens de um estudo cruzado e aleatório são: (i) cada indivíduo atua como seu próprio controle; (ii) remove a variabilidade inter-individual do fármaco da comparação entre produtos; (iii) a adequada aleatorização entre indivíduos e seqüência de administração dos produtos fornece estimativas imparciais das diferenças entre os produtos (Chow & Liu, 2000).
Empregando-se o delineamento descrito acima, um estudo de bioequivalência entre dois produtos (teste e referência) é realizado em dois períodos, dividindo-se os indivíduos em grupo A e grupo B. Os grupos são aleatorizados e devem ser formados com o mesmo número de indivíduos. No primeiro período os indivíduos do grupo A recebem o produto teste, enquanto que os do grupo B recebem o produto referência. No segundo período o procedimento é invertido, de forma que cada indivíduo tenha recebido cada um dos produtos (Nation & Sansom, 1994; Patterson & Jones, 2004; Brasil, 2006). O intervalo de tempo entre os períodos deve ser suficiente para que todo o fármaco administrado no primeiro período ou metabólito ativo, tenha sido eliminado do organismo. Em geral este tempo equivale a dez vezes a meia- vida de eliminação do fármaco ou metabólito ativo, e é conhecido como
entre dois tratamentos para que o efeito de um produto administrado dentro de um período não interfere no período e tratamento seguintes (Chow & Liu, 2000).
Para fármacos de elevada meia-vida de eliminação, um estudo cruzado não é o mais indicado, pois o período de washout poderia inviabilizar a execução do estudo. Para estes fármacos um desenho paralelo é o indicado (Marzo, 1999). No desenho paralelo, cada voluntário recebe apenas um dos produtos em estudo de maneira aleatória, ou seja, os voluntários são randomizados, de modo que se formem dois grupos, A e B, com o mesmo número de voluntários. Os voluntários do grupo A recebem o produto teste, enquanto que os voluntários do grupo B recebem o produto referência. Os estudos paralelos são recomendados apenas nas seguintes situações: a variabilidade inter-individual é relativamente baixa quando comparada à variabilidade intra-individual; o fármaco é potencialmente tóxico ou possui elevada meia-vida de eliminação; a população alvo é de pacientes em estado avançado da patologia; ou o custo relativo ao acréscimo de voluntários no estudo paralelo é menor que o custo relativo à inclusão de um período a mais no estudo (Chow & Liu, 2000). Ainda segundo estes autores, o estudo paralelo não é um desenho adequado para avaliação de estudos de bioequivalência, pois o mesmo não é capaz de identificar e separar as fontes de variação intra e inter-individuais, já que cada indivíduo recebe apenas um dos produtos, em uma única ocasião, durante todo o estudo. Além disso, em geral, o estudo paralelo fornece inferências estatísticas menos precisas para a bioequivalência média entre dois produtos, se comparado ao desenho cruzado.
A administração dos produtos pode ser realizada em dose única ou dose múltipla. Em geral, a administração de dose única é mais adequada e sensível para demonstrar a bioequivalência. Entretanto, estudos de dose múltipla podem ser necessários em algumas situações (Nation & Sansom, 1994; European Agency for the Evalution of Medicinal Products, 2002):
o método de quantificação do fármaco, ou metabólito ativo, pouco exato e preciso após administração de dose única;
o produtos de liberação modificada, adicionalmente ao estudo em dose única;
o fármacos ou metabólitos ativos que apresentam farmacocinética dose ou tempo dependente;
o fármacos de alta variabilidade intra-individual;
o fármacos que ao serem administrados a indivíduos sadios
representem riscos, como por exemplo, fármacos citotóxicos.
3.2.1.3PADRONIZAÇÃO DO ESTUDO
O estudo deve ser realizado em condições rigorosamente padronizadas, visando à minimização da variabilidade (European Agency for the Evalution of Medicinal Products, 2002).
Os produtos a serem avaliados devem ser administrados aos indivíduos, normalmente em jejum de aproximadamente 8 a 10 horas, com o auxílio de volume fixo de água de, no mínimo, 150 mL. O volume de água e período de jejum devem ser rigorosamente padronizados, pois influem diretamente nos processos de dissolução e absorção do fármaco. O jejum deve ser mantido até quatro horas após a administração, e refeições e outros líquidos a serem administrados durante o estudo devem ser padronizados em relação a conteúdo, quantidade e horário de ingestão (Nation & Sansom, 1994; European Agency for the Evalution of Medicinal Products, 2002). Deve-se evitar a administração de outros medicamentos no período anterior ao estudo e durante sua execução para evitar quaisquer interferências nos processos cinéticos do fármaco em estudo. Entretanto, em caso de necessidade, deve-se registrar a ocorrência e investigar a possível interferência.
Os indivíduos devem ainda abster-se de bebidas e alimentos que possam exercer interferência no trato gastrintestinal e nas funções renal, hepática e circulatória, tais como bebidas alcoólicas, bebidas que contenham xantinas e alguns tipos de sucos de frutas (European Agency for the Evalution of Medicinal Products, 2002).
Em geral, a administração dos produtos deve ser feita aos voluntários em estado de jejum, pois esta condição confere maior sensibilidade para demonstrar variações nas formulações. Entretanto, estudos com alimentação podem ser necessários em alguns casos, a saber: formas farmacêuticas de liberação prolongada ou controlada (adicionalmente ao estado de jejum); formas farmacêuticas de liberação retardada, que apresentem revestimento gastro-resistente, quando houver indicação de administração com alimentos na bula do produto referência e formas farmacêuticas de liberação convencional cujos fármacos tenham a absorção influenciada pela presença de alimentos, resultando em alterações clinicamente significativas (Brasil, 2006).
3.2.1.4SELEÇÃO DE VOLUNTÁRIOS
A seleção de voluntários para estudos de bioequivalência tem como objetivo formar um grupo homogêneo para minimizar a variabilidade do estudo e permitir a detecção de diferenças entre os produtos farmacêuticos (European Agency for the Evalution of Medicinal Products, 2002).
O estudo de bioequivalência é conduzido, geralmente, com voluntários sadios, adultos, com idade entre 18 e 55 anos, com variação de peso de ± 15% do peso ideal (Nation & Sansom, 1994) ou do índice de massa corpórea (European Agency for the Evalution of Medicinal Products, 2002). Segundo nossa legislação (Brasil, 2006), o peso dos voluntários deverá estar em um limite de ± 15% do peso considerado normal para homens e mulheres, levando-se em consideração altura e estrutura física. Entretanto, no caso de contraceptivos, recomenda-se que o limite de peso das mulheres seja de ± 10%.
Existem recomendações específicas quanto à inclusão de mulheres no estudo de bioequivalência. A Resolução 1170 (Brasil, 2006) permite a inclusão de homens, mulheres ou ambos, sendo que neste último caso, o número de homens e mulheres deve ser distribuído igualmente entre as seqüências. Para produtos farmacêuticos indicados para pacientes com características específicas de sexo e/ou idade, o estudo de bioequivalência deverá ser conduzido envolvendo voluntários com esta característica específica, como no caso de contraceptivos, em que o estudo deve ser conduzido com mulheres em idade fértil. Segundo Nation & Sansom (1994), a inclusão de mulheres é sempre recomendável em estudos de bioequivalência, desde que os riscos de toxicidade sobre a reprodução sejam avaliados e possíveis interações medicamentosas entre o fármaco em estudo e os contraceptivos, caso a mulher esteja usando, sejam avaliados. Além disso, segundo Chen e colaboradores (2000), a variabilidade intra-individual sobre parâmetros farmacocinéticas é similar entre homens e mulheres, o que reforça a não exclusão de mulheres.
O estado de saúde dos candidatos a voluntários deve ser previamente avaliado através de parâmetros clínicos e laboratoriais que incluem entre outros, exames de sangue, urina, provas de função renal, hepática e cardíaca, além de teste para verificar estado de gravidez em voluntárias (Nation & Sansom, 1994; European Agency for the Evalution of Medicinal Products, 2002). Com base nos resultados, são incluídos apenas os indivíduos que estejam em perfeitas condições de saúde, e que, portanto, não irão correr riscos significativos ao participarem do estudo e nem irão afetar os resultados experimentais (Storpirtis & Consiglieri, 1995).
São considerados critérios de exclusão de voluntários a presença de condições patológicas, consumo elevado de bebidas alcoólicas, resultado positivo para teste contra HIV e hepatite B e teste positivo para gravidez em mulheres (Marzo & Balant, 1995). A inclusão de fumantes moderados (até 10 cigarros por dia) é permitida pela EMEA e pela legislação brasileira. Entretanto, caso sejam incluídos voluntários com esta característica, estes devem estar devidamente identificados e as conseqüências de sua inclusão deverão ser
adequadamente discutidas (European Agency for the Evalution of Medicinal Products, 2002).
Em alguns casos, considerações éticas impedem a realização do estudo em voluntários sadios, como é o caso de alguns medicamentos citotóxicos ou medicamentos que ofereçam riscos a estes indivíduos (Nation & Sansom, 1994; Marzo, 1999). Segundo a Resolução 1170 (Brasil, 2006) os medicamentos citotóxicos podem ser avaliados em voluntários sadios ou pacientes portadores estáveis da patologia para a qual o medicamento é indicado, com seu consentimento livre e esclarecido ou de seu representante legal. Um exemplo de fármaco que oferece elevado risco aos voluntários sadios é a clozapina. Em função dos graves eventos adversos associados a sua administração, recomenda-se que os estudos de bioequivalência sejam conduzidos em pacientes (Pokorny et al., 1994).
3.2.1.5TAMANHO DA AMOSTRA
O número de voluntários deve assegurar adequado poder estatístico para garantir a confiabilidade dos resultados obtidos nos estudos de bioequivalência (Nation & Sansom, 1994; Chow & Liu, 2000; Brasil, 2003c), mas o envolvimento de elevado número de voluntários não é eticamente justificável (Nation & Sansom, 1994).
Estudos de bioequivalência, em geral, envolvem de 12 a 24 voluntários (European Agency for the Evalution of Medicinal Products, 2002, United States, 2004, Basil, 2006).
O poder do teste estatístico de um estudo de bioequivalência é definido como a probabilidade de aceitar corretamente a existência de bioequivalência entre o produto teste e referência. Assim, no planejamento do estudo de bioequivalência é importante definir o número de voluntários necessários para se obter um poder estatístico adequado (por exemplo, 80%) para estabelecer a
bioequivalência entre dois produtos, dentro dos limites clinicamente importantes (Steinijans et al., 1992; Brasil, 2003c).
Existem várias formas de calcular o tamanho da amostra, por meio do cálculo da função do poder do teste baseado em uma estimativa de coeficiente de variação intra-individual obtida na literatura ou por um estudo piloto (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2002).
A legislação atual (Brasil, 2003c) apresenta um modelo para calcular o tamanho da amostra de um desenho cruzado, com dois produtos. Para aplicação deste modelo é preciso conhecer o coeficiente de variação do fármaco, que pode ser obtido a partir de um estudo piloto, ou dados de literatura; o nível de significância desejado; a diferença esperada entre os produtos teste e referência; e o poder do teste estatístico. Marzo e colaboradores (2004) sugerem que um estudo piloto com 6 voluntários seria suficiente para prever o tamanho da amostra em estudo de bioequivalência.
O número de voluntários envolvidos no estudo deve prever possíveis desistências (drop-outs). Os drop-outs podem ocorrer durante o estudo devido a ocorrência de eventos adversos, aparecimento de alguma patologia ou desistência do voluntário por motivos pessoais. A reposição destas desistências não é aceita por nenhum órgão regulador (Marzo, 1999).
3.2.1.6COLETA DE AMOSTRAS BIOLÓGICAS
O estudo de bioequivalência convencional envolve a determinação das curvas de decaimento sanguíneo do fármaco ou metabólito ativo em função do tempo. A partir destas curvas determinam-se os parâmetros farmacocinéticos utilizados na avaliação da bioequivalência e que são, basicamente, a concentração sanguínea máxima do fármaco ou metabólito ativo (Cmax), e a
área sob a curva de decaimento sanguíneo do fármaco (ASC) (Brasil, 2006; United States, 2004). Assim, a precisão na medida destes parâmetros
determina a confiabilidade dos estudos de bioequivalência (Kong & Gonin, 2000).
As curvas de decaimento plasmático do fármaco ou metabólito ativo em função do tempo são obtidas plotando-se em gráfico as concentrações sanguíneas do fármaco, quantificadas nas amostras biológicas, versus o tempo em que estas foram coletadas.
A definição do cronograma de coleta de amostras biológicas depende do profundo conhecimento das características farmacocinéticos do fármaco ou metabólito ativo. A freqüência de coleta deve permitir a estimativa da concentração plasmática máxima do fármaco ou metabólito ativo na corrente circulatória e da área sob a curva total. A freqüência recomendada pelas agências regulatórias é, no mínimo, três vezes a meia-vida de eliminação do fármaco ou metabólito ativo (United States, 2004; Brasil, 2006). O intervalo entre as coletas deve permitir a descrição das fases de absorção e eliminação, podendo ser aumentado durante a fase de pós-absorção, mas não deve ser superior à meia-vida de eliminação do fármaco (European Agency for the Evalution of Medicinal Products, 2002; National & Sansom, 1994). Além disso, o cronograma de coleta de amostras deve ser idêntico nos dois períodos (United States, 2004).
Para que o cronograma de coletas de amostras permita a descrição da fase de absorção é importante que sejam previstos, no mínimo, dois tempos de coleta, excetuando-se o tempo zero, antes de Cmax.
Fármacos de elevada meia-vida de eliminação, por exemplo, acima de 24 horas, podem apresentar um cronograma de coletas alternativo, até 72 horas, que possibilite a determinação da área sob a curva truncada (ASC0-72h)
(Marzo & Monti, 1998; Marzo et al., 1999; United States, 2004; Brasil, 2006). Um cronograma adequado de coleta de amostras deve garantir a precisão na determinação dos parâmetros farmacocinéticos utilizados na avaliação da bioequivalência. Assim, intervalos muito grandes entre as coletas podem impossibilitar a determinação do parâmetro farmacocinético Cmax, além
de introduzir erros muito grandes no cálculo de ASC. Por outro lado, o aumento do número de coletas expõe os voluntários a maiores riscos e desconfortos, além de resultarem em complexidade na execução da fase clínica do estudo e aumento de custos tanto para a coleta quanto para a quantificação do fármaco ou metabólito ativo nas amostras biológicas.
Marzo e Monti (1998) sugerem que quinze a vinte amostras seriam suficientes para determinação dos parâmetros farmacocinéticos. Já Kong e Gonin (2000) desenvolverem um estudo estatístico e concluíram, a partir de simulações, que o número ideal de tempos de amostragem deve variar de seis a oito.
Em estudos de bioequivalêcia realizados a partir de dados de excreção urinária, a coleta de urina deve ser realizada com freqüência adequada para garantir a obtenção de dados para construir a curva de excreção urinária do fármaco ou metabólito ativo em função do tempo. Esta curva deve ser utilizada para estimar a velocidade e extensão de eliminação do fármaco ou metabólito ativo (European Agency for the Evalution of Medicinal Products, 2002).
O processamento, caso necessário, e armazenamento das amostras biológicas devem ser feitos em condições previamente validadas, para garantir a estabilidade do fármaco ou metabólito ativo em estudo. O material de acondicionamento das amostras deve ser cuidadosamente selecionado de forma a evitar-se qualquer interação entre este e o fármaco (Nation & Sansom, 1994).