Para além dos factores demográficos, sociais e económicos (ver 2.1.1.), existem outros factores relacionados com o doente que podem afectar a adesão ao tratamento. Destacam-se, por exemplo, os recursos psicológicos, os conhecimentos relativos à doença, o grau de insight, as atitudes, as crenças e as expectativas da própria pessoa. Para além destes factores, considera-se ainda que a ausência de informação e o suporte para a mudança de comportamentos, a falta de capacidade, de motivação e de auto-eficácia para gerir e reconhecer a necessidade de tratamento (Bugalho e Carneiro, 2004; Giorgi, 2006; Oliveira et al., 2007; Machado, 2009), podem igualmente representar um papel importante na adesão dos doentes ao tratamento.
A maneira como é vista a posição do doente perante o seu tratamento acaba por reflectir- se na forma como são discutidos os factores que podem interferir na adesão, variando entre a tentativa de compreensão das atitudes e crenças em relação à saúde, à doença e ao tratamento, até à identificação da não-adesão como comportamento desviante e irracional. Neste último caso, a responsabilidade pela não-adesão é definida como desobediência às “ordens médicas” ou como a ignorância dos doentes, ou dos cuidadores, sobre a importância do tratamento.
Almeida et al. (2007) referem que os factores relacionados com a adesão, devem ser agrupados em factores externos, factores internos ao doente e factores relacionais. Os primeiros,
como já tivemos oportunidade de explicar, dizem respeito ao acesso aos medicamentos, às características da doença e ao regime terapêutico (Rozenfeld, 2003).
No que diz respeito aos factores internos, Almeida et al. (2007) destacam factores psicológicos, locus de controlo, crenças e atitudes relativas à saúde e características sociodemográficas.
Relativamente aos factores relacionais, Almeida et al., (2007) salientam a importância dos apoios sociais e, sobretudo, a relação entre o profissional de saúde e o doente.
A adesão ao tratamento pode ainda ser afectada por factores cognitivos e emocionais, tais como o esquecimento, a falta de motivação, a ausência de percepção da necessidade de cumprir o tratamento, a desconfiança em relação à obtenção de resultados positivos e o receio de dependência relativo à toma dos de fármacos (WHO, 2003; Osterberg & Blaschke, 2005). De todos estes factores, o esquecimento é um dos comportamentos mais observado em estudos sobre a matéria. É frequentemente referido pelos doentes como o principal motivo para a não- adesão, sendo traduzido pelo esquecimento quotidiano do momento das tomas ou pelo esquecimento de informação relevante sobre a forma como o tratamento deve ser aplicado e outras recomendações feitas pelo médico.
Segundo Tsang et al., (2006) e Fung et al., (2008), o estigma em relação à necessidade de cumprir a terapêutica, bem como o estigma em relação à doença, são também factores relacionados com o doente que podem provocar a não-adesão ao tratamento. No entanto, quando o doente apresenta uma auto-estima positiva, mais facilmente consegue lidar com o estigma, representando a imagem positiva de si próprio, um factor preditor de adesão (Fung et
al., 2008).
Outro factor relacionado com o doente diz respeito ao comportamento do doente no que se refere ao consumo de substâncias, nomeadamente cannabis. Vários trabalhos têm demonstrado que o consumo de cannabis aumenta o risco de doente não aderir ao tratamento (Zammit et al., 2008; Miller et al., 2009; Diehl et al., 2010).
Miller et al., (2009) verificaram que o consumo de cannabis aumentou significativamente durante o período de não-adesão com um factor de 2,4 (p<0,001) e o risco de abandono com um factor de 6,4 (p=0,03).
Numa revisão levada a cabo por Zammit et al., (2008), procurou-se verificar o efeito do consumo de cannabis no prognóstico das perturbações psicóticas. Foram analisadas 10 bases de dados (até Novembro de 2006), onde foram incluídos 13 estudos longitudinais de 15 303 referências. Constatou-se que o consumo de cannabis se encontrava directamente associado ao aumento de recaídas e, consequentemente, à não-adesão ao tratamento.
Um outro trabalho, realizado em Portugal por Carreiro e Borrego (2007), na Unidade de Internamento de Doentes Agudos do Hospital S. Francisco Xavier, incluiu doentes com diagnósticos de psicose e consumos de substâncias tóxicas, durante um período de quatro anos (2001-2004). Nesta investigação, foi encontrada uma percentagem de doentes com esquizofrenia com consumos de substâncias que atingiu os 40%, o que se torna particularmente
relevante dada a associação dos consumos a um pior prognóstico e baixa adesão. Houve uma predominância clara de consumo de canabbis, seguido de consumo de álcool.
Sobre este último factor, alguns estudos têm vindo a sugerir que o fenómeno da não- adesão ao tratamento se encontra também relacionado ao consumo do álcool (Drake, Osher & Wallach, 1989; Jordaan & Emsley, 2014).
Um outro trabalho desenvolvido por Malla et al. (2008), constatou que a adesão à medicação (85%) estava associada a menos recaídas (29,7%), enquanto que a maior taxa de recaída se encontrava associada ao consumo de cannabis durante o período de follow-up (OR: 2.84; IC 95% (1,24-6,51).
González-Pinto et al. (2010), procuraram no seu trabalho identificar os factores associados à adesão à medicação na perturbação bipolar. Dos 1 831 doentes incluídos para análise, 76,6% aderiram e 23,4% não aderiram à medicação durante o período de follow-up. Verificou-se que, para além da ocorrência de sintomas psicóticos e do reduzido insight, também o consumo de substâncias foi um factor predominante em doentes não aderentes com este tipo de patologia. Estes resultados leva-nos a pensar até que ponto doentes com estas características possam precisar de uma abordagem terapêutica diferente.
Sabemos também que a presença de comorbidade em doentes com PPG pode influenciar na escolha do tratamento, bem como na resposta do doente ao tratamento, sendo o abuso de drogas uma dessas comorbidades psiquiátricas (Hilty et al., 1999).
Embora vários estudos relacionem o uso de cannabis à não-adesão ao tratamento, os resultados ainda não são claros a respeito se o uso de cannabis é um factor de risco para a não- adesão, sobretudo em jovens com o primeiro episódio de esquizofrenia (Smith, Barzman & Pristach, 1997; Schnell et al., 2013).
Para além dos factores que já identificámos, relacionados com o comportamento do doente, o insight, as atitudes e as crenças, são outros factores relacionados com o doente que podem interferir com a adesão ao tratamento. Analisamos, de seguida, com maior detalhe, cada um deles.
a. Insight
A ausência de insight nas perturbações psiquiátricas é um fenómeno frequente e que pode constituir um importante factor preditivo do curso da doença, essencialmente no que diz respeito à adesão ao tratamento. Este conceito em psiquiatria é traduzido em termos de ausência de consciência de que se está doente e de que é necessário um tratamento.
No entanto, a ausência de crítica não se limita apenas às PPG. Outras doenças crónicas, como é, por exemplo, o caso da diabetes, ou do HIV, deparam-se também com o problema da não-adesão ao tratamento.
Descrito como sintoma predominante nas doenças psicóticas, o insight tem vindo nas últimas duas décadas a ser estudado ao nível do seu impacto na adesão à medicação e ao tratamento (Thomas, 2007; Weiden, 2007; Leclerc et al., 2013; Pijnenborg et al., 2013).
Entre os doentes com PPG, as taxas de não-adesão são particularmente elevadas, podendo mesmo variar entre 20 a 89% (Young, Zonana e Shepler, 1986 e Velligan et al.,2006).
De acordo com alguns trabalhos que têm vindo a ser publicados, as pessoas que reconhecem a doença acabam por aderir mais facilmente ao tratamento (Lin et al.,1979; Kane, 1983; Heinrichs et al, 1985; McEvoy, 1989; Kemp et al.,1996; Gray et al., 2004; Bitter et al., 2015). O International Pilot Study on Schizophrenia (EPIE) (WHO, 1973) descreve a falta de
insight como um sintoma predominante, ocorrendo em 97% dos doentes com esquizofrenia de
diversos países.
McEvoy et al. (1989) verificaram que a evolução favorável do doente (medida em termos de adesão à medicação e número de internamentos) estava associada a um maior insight. Também David et al. (1992) encontraram uma associação entre o insight e a adesão, tendo-se verificado neste trabalho que os doentes que não aderiam à medicação apresentavam um insight mais reduzido.
Num estudo desenvolvido por Amador (1994), verificou-se que a falta de insight em relação à doença, aos sintomas e à necessidade de tratamento ocorreu em 32% dos doentes com esquizofrenia.
Para Smith et al. (1997), um insight reduzido encontra-se relacionado com uma pior adesão à medicação e e a um pior prognóstico (Lysaker et al., 1998). Outros trabalhos sugerem que um insight elevado implica uma aceitação da doença, isto é, os doentes ficam mais disponíveis em cumprir o tratamento (Greenhouse et al., 2000; Chan et al., 2014).
Uma revisão da literatura levada a cabo por Raffard et al. (2008) revela que 50 a 80% dos doentes com esquizofrenia não acreditam que estão doentes. Estudos mais recentes publicados sobre este assunto salientam a especificidade deste fenómeno na esquizofrenia, levando em conta a sua prevalência e consequências clínicas, comparativamente a outras perturbações psiquiátricas (Gilleen et al., 2011; Lysaker et al., 2011; Amador, 2012; Henriksen
et al., 2013; Lysaker et al., 2013).
É de salientar que a falta de insight não se limita apenas a perturbações psicóticas, mas pode ocorrer também nas perturbações do humor sem características psicóticas (Michalakeas et
al.,1994 & Ghaemi et al., 1995; Sajatovic et al., 2009; Cassidy, 2010). Por esse motivo, outros
estudos têm vindo a ser desenvolvidos com o objectivo de avaliar o insight em outras patologias psiquiátricas.
Nos doentes com perturbação bipolar, por exemplo, cujo espectro apresenta uma prevalência de 6,4%, sendo responsável por elevadas taxas de morbilidade, mortalidade, suicídio, sobrecarga familiar e impacto económico, registou-se que os doentes em fase de mania apresentam um insight reduzido que acaba por se reflectir numa baixa adesão ao tratamento (Ghaemi et al., 2004; Colom & Vieta, 2004; 2008; Cuesta et al., 2006; Kumar et al., 2013).
De acordo com Lingam & Scott (2002) cerca de 50% dos doentes com perturbação bipolar interrompem o tratamento pelo menos uma vez, enquanto 30% o fazem pelo menos duas vezes.
Ainda relativamente a este fenómeno, outros trabalhos sugerem que a adesão ao tratamento e o insight tendem a aumentar com o tempo e que muitas pessoas tornam-se mais
aderentes e com mais crítica durante o curso do tratamento (Sajatovic et al., 2004; Ascher- Svanum et al., 2006).
Coerentes com a ideia de que a adesão ao tratamento pode ser vista como um processo em desenvolvimento, alguns investigadores verificaram a ocorrência de uma baixa adesão no início do tratamento (Kleindienst & Greil, 2004).
Num estudo desenvolvido por Rettenbacher (2004), a falta de insight nos doentes com PPG é apontada como uma das principais causas do abandono da medicação: 25% abandonaram na 1ª semana, 50% durante o primeiro ano e 75% durante o 2º ano. Este comportamento veio, consequentemente, a aumentar o número de recaídas (Rettenbacher, 2004). Gharabawi (2006) demonstrou que, tanto os doentes com esquizofrenia como os doentes com perturbação esquizoafectiva apresentavam um melhor insight quando aderiam à medicação.
Um outro trabalho realizado por Staring et al. (2010) verificou que a associação falta de
insight e baixa adesão ao tratamento nas PPG, apenas se encontrava presente em doentes com
a memória intacta. Sob o ponto de vista destes autores, poderão existir dois grupos distintos de doentes com PPG que não apresentam crítica em relação à doença: os doentes com déficits cognitivos (que não compreendem a doença) e os doentes que usam a negação como estratégia de coping. Ainda segundo estes autores, este último grupo pode não aceitar o tratamento por estar em conflito com as suas crenças, enquanto que o primeiro grupo, apesar de ter algumas limitações cognitivas, pode mais facilmente estar disposto a cumprir as orientações clínicas.
Quando um doente interrompe a medicação, o risco de recaída aumenta três a cinco vezes (Dixon & Lehman, 1995; Fenton et al.,1997; Robinson et al., 2002; Weiden et al., 2004; Uçok et al., 2006; Perkins et al., 2008). Da mesma forma que o risco de suicídio é 3,75 vezes mais elevado em doentes com PPG que não aderem à medicação (Novick et al., 2010), embora se deva ter em atenção para o facto da depressão aumentar o risco de não-adesão (Hawton et
al., 2005), bem como o de suicídio.
Sabe-se, actualmente, que a falta de insight tem um impacto negativo no prognóstico das PPG, daí que seja crucial o desenvolvimento de medidas e a avaliação dos efeitos dos tratamentos psicológicos e farmacológicos sobre este fenómeno. Com o objectivo de aprofundar o tema, foi realizada uma pesquisa intensiva à literatura (Pijnenborg et al., 2013) (entre 1975 e Abril de 2012) através da Pubmed, Isi Web os Science e Embase. Os termos utilizados foram:
insight, consciência, tratamento, psicose, terapia e esquizofrenia. Dessa pesquisa bibliográfica
resultaram cerca de trezentos e cinquenta resumos. Dezanove ensaios clínicos randomizados analisaram os efeitos do tratamento no insight em doentes com perturbação psicótica, através da Terapia Cognitiva Comportamental (TCC), Psicoeducação e Terapia de Adesão. Os resultados do efeito destas medidas foi moderado, mas não significativo.
De acordo com esta pesquisa, damos conta que há uma escassez de estudos capazes de fornecer dados sólidos sobre o impacto que as intervenções psicossociais podem ter no aumento do insight nas PPG e, consequentemente, na adesão ao tratamento.
Consideramos importante que futuras investigações venham a desenvolver-se nesta área de forma a testar programas de intervenção abrangentes que englobem a componente comportamental, cognitiva e pedagógica.
Porém, cabe-nos salientar que, a tomada de consciência de forma brusca, forçada e repentina pode associar-se a um aumento da sintomatologia depressiva podendo, inclusive, levar ao suicídio (Schwartz e Smith, 2004; Schwartz-Stav et al., 2006; Barrete et al., 2010; Hor & Taylor, 2010; Kao & Liu, 2011; López-Moríñigo et al., 2012). Por esse motivo, recomenda-se que qualquer abordagem que procure aumentar o insight do doente seja, obrigatoriamente, personalizada e devidamente orientada para características e necessidades de cada pessoa.
b. Atitudes e crenças
As atitudes e crenças pessoais que os doentes apresentam têm sido amplamente reconhecidas como preditores consistentes do nível de adesão ao tratamento nas doenças crónicas (Kelly, Mamon, & Scott, 1987; Phatak et al., 2006; WHO, 2003) e psiquiátricas (Kessing
et al., 2006; Maczka et al., 2009; Richardson et al., 2013). A opção por determinado tipo de
atitude depende da auto-avaliação que a pessoa faz, levando em conta o impacto do problema, as suas crenças e valores e necessidades disponíveis.
Enquadradas nas definições do início do século XX, encontram-se as definições de Thomas e Znaniecki, (1918 cit. in Jaspers e Fraser, 1984) que definem este conceito como sendo um “processo de consciência individual que determina actividades reais ou possíveis do indivíduo no mundo social”. Outra definição, avançada por Allport (1935, cit. por Lima, 1993), explora o conceito de atitude como sendo “um estado de preparação mental ou neural, organizado através da experiência e exercendo uma influência dinâmica sobre as respostas individuais a todos os objectos ou situações com que se relaciona”.
Actualmente o conceito de atitude, empregue em variadíssimos contextos, continua a merecer uma atenção especial e como tal surgem novas definições, de que se destacam as propostas por Ajzen (1988), Fazio (1990) e Eagly e Chaiken (1993).
Fishbein e Ajzen (1974) referem que a atitude consiste numa predisposição para responder de forma favorável ou desfavorável em relação a objectos, pessoas, instituições ou acontecimentos. Em 2000, os mesmos autores reformulam a definição, referindo-se ao conceito de atitude como “uma disposição estável para responder, de forma consistente, favorável ou desfavoravelmente, a um objecto psicológico, de forma a predizer e explicar o comportamento humano”.
Para Fazio (1990), o conceito de atitude é entendido como uma associação entre um objecto (situações sociais, indivíduos, problemas sociais, etc.) e uma avaliação relativa a esse objecto, que se encontra armazenada na memória. Para Eagly e Chaiken (1993), as atitudes são “tendências psicológicas avaliativas expressas através da avaliação de uma entidade particular envolvendo um certo grau de favor ou desfavor”.
Tal como podemos verificar, identificam-se diferenças entre as definições mais antigas (Thomas e Znaniecki, 1918; Allport, 1935) e as definições propostas por Ajzen (1988), Fazio
(1990), Eagly e Chaiken (1993). Nas primeiras, evidencia-se a vertente da atitude individual e a influência que pode exercer na orientação para a acção. Nas segundas destaca-se essencialmente uma componente avaliativa deste conceito. Vários são os autores que salientam a conotação avaliativa das atitudes (Kahle, 1980; Ajzen, 1988, 1989; Lima, 1993; Eagly e Chaiken, 1993; Morales e Moya, 1996). Segundo Eagly e Chaiken (1993), o conceito de atitude é cada vez mais reconhecido como uma tendência psicológica avaliativa, que envolve uma tomada de posição em relação a um determinado objecto.
Podemos ainda acrescentar que o conceito de atitude apresenta algumas intercepções com os conceitos de crenças e valores (Henerson, Morris e Fitz-Gibbon, 1987), bem como os conceitos de traços de personalidade (Ajzen, 1988; Lima, 1993) e de ideologia (Lima, 1993).
Henerson et al. (1987, cit. por Poças, 2009) referem-se ao conceito de atitude como um conceito abstracto, que engloba crenças, valores e acções e que apenas pode ser conhecido através da linguagem ou comportamento. As crenças consistem na informação que os indivíduos possuem acerca de um determinado objecto (Lima, 1993). Geralmente, estas crenças estão muito enraizadas, podendo ser adquiridas de várias formas (Abelson e Prentice, 1989), nomeadamente, através da experiência vivida ou veiculada por diversas fontes (família, escola, pares, meios de comunicação, etc.).
Morales e Moya (1994, cit. por Poças, 2009) referem três tipos de crenças diferenciadas pela sua origem: as crenças descritivas, obtidas através da experiência pessoal dos indivíduos com os objectos; as crenças inferenciais, obtidas através do estabelecimento de relações previamente aprendidas ou através da “utilização de sistemas formais de codificação”; e as crenças informativas, obtidas através da informação veiculada por outros elementos relevantes.
Um outro constructo com semelhanças ao conceito de atitudes foi o de traços de personalidade. Tal como as atitudes, os traços de personalidade podem manifestar-se através de um vasto conjunto de respostas observáveis (Ajzen, 1988, cit. por Poças, 2009). No entanto, existem diferenças entre os dois conceitos, nomeadamente a nível do factor avaliativo do alvo das atitudes, e a nível da estrutura. Enquanto que a atitude se dirige sempre a um alvo, os traços de personalidade não têm um alvo específico. A nível da estrutura, verifica-se que os traços de personalidade que caracterizam os indivíduos são considerados como menos flexíveis relativamente às atitudes, que podem ser reformuladas ou reavaliadas em função de uma nova informação/situação.
No contexto clínico, o facto das atitudes positivas dos doentes estarem associadas a comportamentos de adesão, reforça a necessidade em intervir a este nível (Armitage & Christian, 2003).
São também várias as definições que encontramos em relação ao conceito de crenças. A noção vulgar de crença alicerça-se no uso quotidiano da linguagem e na sua ligação aos objectos do ambiente e à forma como estes são partilhados.
Os filósofos, por exemplo, tratam a crença como entidade pertencente a um conjunto de fenómenos intencionais que denominam “atitudes proposicionais”. Qualquer uma destas “crenças” está intimamente ligada à acção.
Crença pode ainda ser definida como as noções e significados a respeito do mundo; sendo um conceito associado ao que a pessoa pensa ser a verdade, enquanto valores reflectem o que a pessoa considera ser a verdade e que é traduzido em termos das atitudes e dos comportamentos que adopta.
Segundo esta perspectiva as crenças são filtros por meio dos quais a pessoa interpreta um estímulo e, com base nessa interpretação, direcciona ou prioriza suas acções.
Cada pessoa tem uma história única e carrega consigo um conjunto de valores, crenças e predisposições, sobre os quais atribui significados que direccionam as suas acções.
Em saúde, há muito que este tema sido alvo de inúmeras investigações. Os resultados comprovam que é possível alterar as atitudes e as crenças através do investimento dos profissionais de saúde e da participação activa dos doentes e familiares no plano de tratamento. Para isso, é importante que as as atitudes e crenças dos próprios profissionais de saúde, sejam, também elas, positivas.
Segue-se a identificação de alguns estudos sobre o impacto destas variáveis na adesão ao tratamento nas PPG.
Tabela 11. Estudos sobre os preditores de adesão ao tratamento em perturbações psicóticas.
Autores (ano) Amostra (N) Variáveis investigadas Indicadores de adesão ao
tratamento Conclusões
Lacro et al., (2002) 1980-2000 revisão dos factores de risco para a não- adesão da medicação na esquizofrenia (39 estudo)
Várias Adesão à medicação Os factores associados ao abandono foram: insight reduzido, atitude negativa ou resposta subjectiva em relação à medicação, abuso de substâncias, pobre aliança terapêutica.
Nose et al., (2003) Revisão da adesão ao tratamento em doentes com psicose: 103 estudos, 23 796 doentes
Várias Vários Os factores associados ao abandono foram: insight reduzido, sintomas positivos, género masculino, idade jovem, abuso de substâncias, desemprego,
funcionamento social pobre Perkins, (2002) 1980-2002 Revisão dos
preditores de adesão na esquizofrenia
Várias Vários Crenças sobre a doença (e.e. insight reduzido e falta de reconhecimento sobre o benefício da medicação), custos em relação ao tratamento (e.g. efeitos secundários), e barreiras em relação ao tratamento (e.g. falta de suporte familiar).
Hudson et al., (2004) Esquizofrenia (150) Os doentes relataram barreiras na adesão à medicação
Nenhum As barreiras mais relatadas foram: estigma e falta de apoio social.
Kozuki et al., (2005) Doentes com perturbações psicóticas (23)
Insight (SUMD) Adesão à medicação por monitorização electrónica
Insight reduzido associado à baixa adesão à medicação.
Rittmannsberger et al., (2004) Doentes com perturbações