A corrente de avaliação da qualidade é representada principalmente pelos trabalhos clássicos de Donabedian. Seus primeiros trabalhos sobre o tema datam dos anos de 1960, mas atingiram notoriedade mundial a partir do final dos anos de 1980, quando estudou sistematicamente a avaliação da qualidade da
atenção médica, modelo esse, que posteriormente foi adaptado para a avaliação de serviços de saúde.
Para Donabedian (1984), a qualidade da atenção à saúde é difícil de ser definida e envolve critérios, determinados em forma de juízo de valor, que podem ser aplicados a diferentes aspectos, propriedades, componentes ou alcances desse tipo de atenção.
Assim, a qualidade percebida pode ser considerada a partir das referências dos sujeitos envolvidos que atribuem significados às suas experiências, privilegiando ou excluindo determinados aspectos, de acordo com suas preferências, necessidades e expectativas individuais e sociais (Donabedian, 1984).
Deve-se reconhecer, entretanto, que dadas as características especificas do processo de produção em saúde, nenhuma estrutura adequada garante bons resultados, nenhuma estrutura considerada ruim os impede; nem processos desenvolvidos com o rigor da técnica permitem contar com resultados favoráveis, nem a realização de processos sem qualquer cuidado, necessariamente, inviabiliza os resultados esperados. Trabalha-se no universo das possibilidades: uma boa estrutura favorece processos adequados, que, por sua vez, aumentam a probabilidade de atingir resultados desejados (Malik, 2006).
Nesse sentido, Donabedian (1978) atribuiu três dimensões para a qualidade: o conhecimento técnico-científico, referindo-se à resolução das necessidades do usuário; relações interpessoais, que dizem respeito ao relacionamento que se estabelece entre o prestador de serviços e o usuário e ambientais, relativas às condições do local onde são realizados os cuidados, desde as comodidades oferecidas até a organização dos processos de trabalho.
Há mais de três décadas Donabedian (2003) sugeriu três abordagens para avaliar a qualidade de cuidado, às quais chamou: estrutura, processo e resultados.
Estrutura é utilizada para designar as condições sob as quais
o cuidado é provido. Incluem:
1. Recursos materiais, tais como facilidades e equipamentos.
2. Recursos humanos, tais como número, variedade e qualificação profissional e pessoal de suporte.
3. Características organizacionais, tais como a organização de equipe médica e de enfermagem, a presença de funções de ensino e pesquisa, tipos de surpervisão e avaliação de desempenho, métodos de pagamento pelo cuidado, e assim por diante.
Processo significa as atividades que constituem o cuidado de
saúde, incluindo diagnóstico, tratamento, reabilitação, prevenção e educação do paciente, usualmente realizado pelo profissional de referência, mas também incluindo outras contribuições para cuidado, particularmente dadas por pacientes e seus familiares.
Resultados significam mudanças (desejável ou indesejável)
em indivíduos ou populações que podem estar sujeitas ao cuidado de saúde.
Os resultados incluem: mudanças no estado de saúde; mudanças em conhecimentos adquiridos por pacientes e familiares que podem influenciar o cuidado futuro; mudanças de comportamento de pacientes ou familiares que podem influenciar o cuidado futuro; e satisfação de pacientes e seus familiares com o cuidado recebido e seus resultados.
Para o autor, a qualidade da assistência não é um atributo abstrato, ao se considerar que é construída pela avaliação assistencial, abrangendo a análise dos componentes da estrutura, dos processos de trabalho e dos resultados dos mesmos.
Donabedian (1980) considera ser o processo, o caminho mais direto para a avaliação da qualidade do cuidado. Já os resultados
possuiriam as características de refletir os efeitos de todos os insumos do cuidado, podendo, servir de indicador para a avaliação indireta da qualidade, tanto da estrutura quanto do processo.
Donabedian (2003) definiu a avaliação de qualidade como sendo toda ação realizada para estabelecer, proteger, promover e incrementar a qualidade do cuidado em saúde.
Segundo o autor, os principais itens no circulo de monitorizarão são:
1. Obtenção de dados ou performance (estrutura, processo, resultados).
2. Padrões de análise (tempo, lugar, pessoa, função). Uma atividade que seja natural e essencialmente epidemiológica.
3. Interpretação, a qual dá significado às hipóteses causais, que podem explicar o padrão observado.
4. Fazer prevenção, correção ou ações de promoção à saúde, baseadas em hipóteses causais que tem foram avançadas.
5. Obter dados sobre performance subsequente para determinar as consequências das ações realizadas.
Ampliando o conceito de qualidade, Donabedian (2003) descreveu os sete pilares da qualidade: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade, descritos a seguir:
Eficácia é a habilidade da ciência e tecnologia de cuidado em
saúde para trazer melhorias na saúde quando usadas sob circunstâncias mais favoráveis .
Efetividade é o grau ao qual a melhoria da saúde possível de
ser atingida, é de fato, alcançada.
Eficiência é a habilidade de se ter menor custo do cuidado de
Eficiência = melhorias esperadas na saúde / o custo do cuidado
Otimização é o balanço entre as melhorias em saúde e o
custo de tais melhorias. Esta definição implica que há o melhor ou ótimo relacionamento entre custos e benefícios de cuidados de saúde, considerando um ponto abaixo ao qual mais benefícios poderiam ser obtidos com custos menores, comparados aos benefícios e acima ao qual benefícios adicionais podem ser obtidos de custos também largo relacionado aos benefícios correspondentes.
Aceitabilidade é definida como conformidade para os
desejos e expectativas de pacientes e responsabilidade dos membros de suas famílias.
Donabedian (2003) desenvolveu esta definição em cinco partes:
1. Acessibilidade.
2. O relacionamento médico-paciente. 3. As amenidades do cuidado.
4. O que os pacientes consideram ser justo e equitativo. 5. Preferências do paciente quanto aos efeitos, riscos e
custos dos cuidados.
No setor da saúde, a qualidade é definida como um conjunto de atributos que inclui nível de excelência profissional, uso eficiente de recursos, mínimo risco ao paciente e alto grau de satisfação por parte do usuário, considerando os valores sociais existentes (Donabedian, 2003).
Novaes (2000) afirma que cada um desses pilares pode ser específico para contextos diferenciados por meio da identificação de critérios adequados para cada situação, valorizando as particularidades e mantendo uma coerência entre si, porque apresentam uma interdependência e um movimento, do específico
para o geral. Acrescenta, ainda, que as dimensões consideradas técnicas, condicionam as dimensões interpessoais, mas ao mesmo tempo, dependem dessas para realizarem seu potencial.