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Arritmias ventriculares

As arritmias ventriculares são frequentes na doença de Chagas e são dos mais variados tipos, compreendendo as extrassístoles ventriculares (EVs) isoladas e em pares, a TVNS, a taquicardia ventricular sustentada

(TVS) e a fibrilação ventricular (FV).237 _Comumente

apresentam-se em associação, podendo expressar-se, clinicamente, por palpitações, lipotimias, síncope e morte súbita.237,238 _{Síncope e demais sintomas de baixo}

débito em casos com CCC devem ser rapidamente investigados, pelo risco de arritmias ventriculares complexas e morte súbita.

Extrassístole ventricular representa a arritmia mais comum. De início pouco frequente, monomorfa e isolada, torna-se polimorfa e repetitiva com a evolução da doença. O Holter e o teste ergométrico são métodos de escolha para a detecção das arritmias ventriculares e, quando possível, devem ser realizados em todos os casos com CCC, independentemente da presença de sintomas.42 _{A taquicardia ventricular pode apresentar-se}

Estádios ECG Ecocardiograma Insuficiência cardíaca

A Alterado Normal Ausente

B1 Alterado Alterado, FEVEa≥45% _Ausente

B2 Alterado Alterado, FEVEa _{<45% Ausente}

C Alterado Alterado Compensável

D Alterado Alterado Refratária

Fonte: Adaptado de Xavier SS e colaboradores, 2005.223 a) _{FEVE = fração de ejeção de ventrículo esquerdo.}

Figura 5 – Estadiamento inicial do comprometimento miocárdico na cardiopatia chagásica crônica

Normal Normal Anormal Cardiomegalia Normal Sem TVNS Com TVNS FEVE reduzida

Pacientes com exame sorológico Reagente para T. cruzi Eletrocardiograma convencional Radiografia de tórax CF III / IV (NYHA) CF I / II (NYHA) Ecocardiograma Holter Sem TVNS Com TVNS Holter Risco Baixo Risco Alto Risco Intermediário Normal Sem TVNS Com TVNS FEVE reduzida Ecocardiograma Holter Sem TVNS Com TVNS Holter Risco Baixo Risco Alto Risco Intermediário

Fonte: Adaptado de Rassi Jr. A e colaboradores, 2007.233

CF = classe funcional; NYHA = New York Heart Association; FEVE = fração de ejeção de ventrículo esquerdo; TVNS = taquicardia ventricular não sustentada. Figura 6 – Algoritmo para estratificação do risco na cardiopatia chagásica crônica

segundos ou inferior a este período quando interrompida, elétrica ou farmacologicamente) e não sustentada (3 batimentos cardíacos ou mais e duração inferior a 30 segundos).

A TVNS relaciona-se com o grau de disfunção ventricular, ocorrendo em cerca de 40% dos casos com

CCC associada a alterações regionais da contratilidade ventricular, e em 90% dos casos com disfunção sistólica global de ventrículo esquerdo associada a insuficiência cardíaca.222,237 _{Eventualmente pode ocorrer em casos}

com função ventricular normal.234 _{Há evidências de que a}

na insuficiência cardíaca de etiologia chagásica do que nas de outras etiologias.239 _{A TVS, de pior prognóstico,}

pode ocorrer espontaneamente ou ser reproduzida ao estudo eletrofisiológico, exame indicado em casos cuja história implique esta hipótese diagnóstica e ainda não se tenha conseguido sua comprovação pelos métodos não invasivos.240 _{A FV constitui a principal causa de}

morte súbita na CCC, sendo mais frequente quando há episódios prévios de taquicardia ventricular, mas pode ser a primeira manifestação da doença ou seu evento terminal, principalmente nos casos com grave disfunção ventricular e ICC.238

Tratamento das arritmias ventriculares

O tratamento antiarrítmico tem dois objetivos principais: controlar sintomas e prevenir a morte súbita.237 _{As arritmias ventriculares simples (EV}

isoladas e monomorfas), como não estão associadas a risco aumentado de óbito, devem ser tratadas apenas se causarem sintomas limitantes às pessoas acometidas, sendo que o tratamento é indicado para se utilizarem doses habituais de amiodarona, sotalol ou betabloqueadores.

Em casos com arritmias potencialmente letais (TVNS, TVS e FV), o antiarrítmico mais eficaz e de uso mais seguro é a amiodarona.241 _{Deve-se estar}

atento aos efeitos colaterais deste fármaco, que se relacionam geralmente à dose total acumulada, que pode desencadear bradiarritmias graves, devendo-se, nesses casos, avaliar a necessidade de implante de marca-passo definitivo. Toxicidade extracardíaca, disfunção tireoidiana e anormalidades dermatológicas não são incomuns, enquanto a toxicidade pulmonar grave é rara.242 _{Recomenda-se, no mínimo, avaliação}

periódica da função tireoidiana em casos sob tratamento com amiodarona.

Por sua vez, os casos com TVS (condição relativamente frequente) e aqueles recuperados de parada cardiorrespiratória em ambiente extra-hospitalar (condição muito mais rara) apresentam risco elevado de óbito e merecem avaliação rigorosa. Para estes casos, dispõe-se não apenas de fármacos antiarrítmicos, mas também de técnicas de ablação do foco arrítmico por cateter (ou, raramente, por cirurgia) e, principalmente, de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI).237

O tratamento das arritmias ventriculares na CCC é descrito resumidamente na Figura 7. O tratamento

farmacológico e as recomendações de CDI estão descritos nas Figuras 8 e 9, respectivamente.

Arritmias supraventriculares

A fibrilação atrial é a arritmia supraventricular sustentada mais frequente na CCC, sendo encontrada em 4 a 12% dos casos.229 _{Tende a se apresentar mais}

tardiamente, frequentemente associada à cardiomegalia pronunciada. O tratamento consiste no controle da frequência ventricular, que pode ser obtido por meio do uso de fármacos que prolongam o período refratário do nó atrioventricular (AV). Se houver insuficiência cardíaca associada, dá-se preferência aos digitálicos e aos betabloqueadores (succinato de metoprolol, carvedilol ou bisoprolol). Se a função ventricular estiver normal, recomenda-se o uso de betabloqueadores convencionais (propranolol e atenolol) ou de bloqueadores do canal de cálcio (verapamil e diltiazem) para controle inicial da frequência cardíaca, com avaliação posterior da possibilidade de cardioversão elétrica ou farmacológica. A anticoagulação está indicada sempre que a fibrilação atrial estiver associada à cardiomegalia e à insuficiência cardíaca, CHA₂DS₂VASc≥2, ou quando houver evidências de trombose intracavitária ou de episódios embólicos prévios. O fármaco de escolha é a warfarina, em dose suficiente para manter o fator de normatização internacional (RNI) entre 2 e 3.243

Bradiarritmias

O tratamento das bradiarritmias na CCC não difere daquele recomendado para as cardiomiopatias de outra natureza. Consiste no implante de marca-passo cardíaco definitivo em casos sintomáticos ou de bloqueios de alto risco. Essas recomendações encontram-se bem definidas nas Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis, publicadas em 2007.244

É comum na CCC a associação entre distúrbios do sistema de condução do coração e arritmias ventriculares frequentes e complexas. Nesses casos, a terapia farmacológica antiarrítmica eficaz pode requerer o implante de marca-passo permanente, com o objetivo de prevenir eventual bloqueio atrioventricular ou bradiarritmia de alto risco induzida pelo antiarrítmico. A escolha do modo de estimulação é, até o presente momento, objeto de controvérsia na literatura.

II - Síndrome de insuficiência