Construção do questionário
Fizemos inicialmente uma pesquisa bibliográfica na PubMed (descritores: “food hypersensivity”, “questionnaires” and “validation studies”; “food hypersensitivity” and “questionnaires”), no sentido de procurar questionários validados para aplicação em crianças com suspeita de alergia alimentar. Não encontrámos questionários validados para a população portuguesa e os usados
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em artigos de prevalência em população de outros países não tinham evidência de validação prévia (Zuberbier, 2004; Rancé, 2005; Alvarado, 2006; Venter, 2006).
Decidimos, então, construir um questionário de reações adversas a alimentos baseado em questionários não validados portugueses e estrangeiros, nomeadamente um questionário brasileiro (Kanny, 2001; Rancé, 2005; Van der Velde, 2010; Lyra, 2013).
Iniciámos a construção do questionário baseado nas principais manifestações clínicas das reações adversas a alimentos e alergia alimentar observadas na faixa etária da população do estudo. Seguimos as orientações das sociedades científicas nomeadamente da Sociedade Portuguesa de Alergia e Imunologia Clínica (SPAIC) e seu Grupo de Interesse de Alergia Alimentar (Carrapatoso, 2009), que emitiu orientações de questões pertinentes para a caracterização de alergia alimentar, bem como da European Academy for Allergy and Clinical Immunology (EAACI) (Muraro, 2014a). Segundo Sampson (Sampson, 2003 e 2005) são fundamentais vários aspetos: qual o alimento suspeito e qual a quantidade ingerida; o espaço de tempo decorrido entre a ingestão e o aparecimento dos sintomas; se a ingestão do alimento suspeito provocou sintomas semelhantes em outras ocasiões; a procura de outros fatores desencadeantes, como por exemplo, exercício físico, uso de medicações devem também ser considerados (Bock, 2003; Ebisawa, 2017).
Pré-Teste e validação de conteúdo
Foi desenvolvido um estudo exploratório, baseado na aplicação presencial do questionário desenvolvido. O teste piloto foi aplicado a 24 crianças (e seus pais) seguidas na consulta de alergologia com diagnóstico de alergia alimentar confirmada (14 rapazes e 10 raparigas com média de idades de 7,4 anos, DP ±3,4). Esta etapa teve como objetivo avaliar a aplicabilidade do questionário, a compreensão e adequação das perguntas à patologia em estudo e à população alvo e, assim, ter uma primeira avaliação da consistência das questões, numa perspetiva de validade aparente (face validity).
Foi registado o tempo gasto na resposta ao questionário bem como as dúvidas e questões colocadas pelos pais e crianças.
O questionário foi considerado pelas crianças e pais como completo, com perguntas simples e de fácil compreensão e com tempo adequado (duração de aplicação de teste de 7-12 min).
Com o feedback obtido com este estudo piloto foram feitas algumas alterações nomeadamente na sequência das questões. Também simplificámos algumas questões e definimos melhor alguns parâmetros, convertendo algumas das perguntas abertas em fechadas.
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Para a validação de conteúdo (content validity) e uma vez completa a construção do questionário final, este foi enviado a um grupo de três imunoalergologistas com experiência em alergia alimentar, solicitando a análise da validade, pertinência do conteúdo científico do questionário e sugestões de melhoria. Os contributos obtidos foram usados para melhorar a versão final do questionário e para avaliar a lógica ou validade de forma e a validade de conteúdo.
Posteriormente, o questionário final foi também lido por um especialista em língua portuguesa de forma a não conter erros linguísticos.
Com base nos contributos dos especialistas em imunoalergologia, no especialista em língua portuguesa e nos pais das crianças questionadas, elaborou-se a versão final do questionário (Q2), (anexo 1).
A validade de conteúdo foi, assim, confirmada pelo grupo de pais e crianças questionadas, pelos peritos em alergia alimentar e pela revisão da bibliográfica.
Descrição do questionário
Para além das perguntas de caracterização demográfica (idade, sexo da criança, área de residência, escola frequentada, quem responde ao questionário), o questionário é composto por mais 18 perguntas:
As duas primeiras perguntas (A e B) permitem identificar o alimento ou bebida causadora de reação adversa: a pergunta A é fechada; a pergunta B é uma pergunta aberta que de início se espera envolver uma resposta espontânea, fornecendo-se em seguida uma lista de alimentos específicos para escolha, sendo permitidas mais que uma resposta.
Foi considerado como Q1, o questionário apenas com questões relativas aos dados sociodemográficos da criança e avaliação autorreportada de RAA após a ingestão de um alimento ou bebida, bem como a identificação do alimento suspeito.
O questionário só prossegue se tiver sido identificado pelo menos um alimento ou bebida causadora de reação adversa.
As perguntas de C a O visam caracterizar a reação e são respondidas para cada alimento identificado em separado. Destinam-se a avaliar as características clínicas da alergia nomeadamente a sintomatologia apresentada e sua gravidade, caracterizar a reação como imediata ou tardia, a sua reprodutibilidade, identificar eventuais fatores desencadeantes, a possibilidade de tolerância atual. Na pergunta P pretendem-se identificar novos alimentos até aí esquecidos. As perguntas Q e R referem-se a antecedentes pessoais e familiares de alergia.
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Inicialmente estavam incluídas perguntas sobre contexto em que ocorreu a reação, nomeadamente se outras pessoas ingeriram o mesmo alimento e o local onde ocorreu a reação, mas foram retiradas no decorrer da aplicação do teste por não acrescentarem dados relevantes ao estudo (a grande maioria das reações ocorreu em casa e os outros elementos da família tinham ingerido o mesmo alimento).
Estudo inicial
Um inquérito com as questões demográficas e as duas perguntas iniciais A e B (Q1) (Anexo 2), foi enviado a todas as 4045 crianças com idades entre 3 e 11 anos, que frequentavam os Infantários e escolas públicas da Cova da Beira (concelhos de Belmonte, Covilhã e Fundão), tendo-se recebido 2474 questionários (taxa de resposta de 61,2%). Em 176 destes questionários, as crianças cujos pais afirmaram apresentarem alguma reação adversa a alimento ou bebida, foram convidadas a comparecer em consulta para aplicação do questionário completo pelo investigador (Q2) e se efetuarem estudos alergológicos. Tanto Q1 como Q2 foram respondidos pelos pais ou representantes legais.
Teste-Reteste
Das 159 crianças que compareceram no hospital e responderam ao questionário presencial (Q2), 115 mantiveram suspeita de reação adversa a alimento. Destas, foram selecionadas aleatoriamente 50 crianças a quem foi aplicado o mesmo questionário pelo mesmo investigador 1-12 semanas depois (média de 5, mediana de 3 semanas), de forma a avaliar a reprodutibilidade do questionário por teste-reteste. Para o cálculo dos resultados do teste/reteste foi selecionado o alimento com a reação mais grave, no caso de a criança reportar reação a mais do que um alimento (Figura 1).
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Figura 1- Desenho do estudo de teste-reteste
Análise estatística
Para analisar a estabilidade temporal do questionário foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman Rho (com nível de significância p<0,01), sendo considerados valores >0,70 em valor absoluto, uma correlação forte (Figueiredo Filho, 2009).
A análise de concordância e reprodutibilidade do questionário foi feita através da aplicação do Teste Kappa de Cohen para cada questão. Os valores de Kappa de Cohen (valor de Kappa, taxa de concordância e respetivos intervalos de confiança (95%)) foram interpretados e considerados de acordo com a seguinte interpretação do grau de concordância (Cerda, 2008): <0 – correlação pobre ou mais fraca do que esperada pelo acaso; 0,01 a 0,20 – concordância ligeira; 0,21 a 0,40 – concordância aceitável; 0,41 a 0,60 – concordância moderada; 0,61 a 0,80 – concordância substancial; 0,81 a 0,99 – concordância quase perfeita.
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