A epidemia de AIDS traz à tona a discussão acerca da redução de danos, reatualizando a importância de sua adoção como medida preventiva à disseminação do vírus do HIV. O nexo existente entre o hábito do compartilhamento de seringas por usuários de drogas injetáveis e a transmissão das hepatites B e C fundamenta a retomada da redução de danos e o início dos programas de troca de seringas. Taniele Rui (2014, p. 73) afirma que foi do
alerta crescente em relação à AIDS que os programas de troca de seringas se espalharam por todo o globo desde o fim dos anos 1980, visando o combate à epidemia, e se constituíram na face mais visível de uma reorientação do enfoque de tratamento político e sanitário da questão das drogas.
Entretanto, a origem da redução de danos, enquanto estratégia de tratamento das consequências de uso prejudicial de drogas, localiza-se em momento histórico anterior ao advento da epidemia de AIDS. Cabe à Inglaterra (POLLO-ARAÚJO; MOREIRA, 2008; NARDI; RIGONI, 2005; RIBEIRO, 2013) o pioneirismo nesse campo. O Relatório Rolleston,
de 1926, é tido como o marco histórico da redução de danos. Esse documento – resultado de
uma encomenda feita pelo governo a um grupo de especialistas – relata a experiência de “um
grupo de médicos [que] recomendava a prescrição de heroína e cocaína para os dependentes com a finalidade de controlar os sintomas de abstinência”. (POLLO-ARAÚJO; MOREIRA, 2008, p. 12). A esse respeito, Gerry Stimson (1998, p. 23) nos diz que
a ideia de reduzir os danos secundários ao uso de drogas constitui um enfoque habitual da resposta britânica ao problema das drogas. A ideia (embora não propriamente a terminologia hoje empregada) pode ser identificada nas recomendações do Comitê Humphrey Rolleston, datadas de 1926. Este comitê considerava como prática clínica legítima a prescrição de drogas “aditivas” àqueles a elas aditos. Essa recomendação permitiu que os médicos tivessem o direito de prescrever para os aditos, prática endossada ao longo dos quarenta anos subsequentes por sucessivos relatórios. A ideia [de redução de danos] aparece nas publicações underground dos anos 60, reaparecendo no início da década de 80, por meio do aconselhamento acerca da minimização dos danos secundários ao uso de solventes orgânicos.
Ribeiro (2013, p. 48) aponta que a política decorrente do relatório pautava-se nas
necessidades dos usuários e na normalização de suas vidas, o que implicava a “administração
da droga e seu monitoramento, por um médico, a esses indivíduos”.
Prescrição de drogas para uso em locais adequados e sob cuidados profissionais, terapias de substituição e, posteriormente, os programas de troca de seringas marcarão o percurso da redução de danos, em particular, na Europa e nos Estados Unidos, nos anos e décadas posteriores à pandemia de AIDS. Nos Estados Unidos, cabe assinalar que a implantação da redução de danos enfrentou forte resistência de governos e sociedade e o veto ao financiamento público dos programas de troca de seringas. Mas é preciso registrar outro “nascimento” da redução de danos e este articulado ao campo do direito.
Em 1976, na Holanda, é sancionada uma lei que discrimina as drogas de acordo com seu potencial de dano, passando a serem classificadas entre as de risco aceitável ou leves (maconha e haxixe) e as de risco inaceitável e pesadas (cocaína, heroína, anfetaminas e LSD). Verster (1998, p. 116) aponta que
essa distinção entre drogas pesadas e leves tinha o propósito de dividir os mercados de droga e de prevenir que as pessoas que fumavam maconha entrassem na cena das drogas pesadas.
O consumo de narcóticos – termo adotado pela referida autora –“não é proibido e a posse de
até 05 gramas de maconha é tolerada”. (VERSTER, 1998, p.116).Além da regulação legal,a autora aponta como elementos importantes as políticas de saúde e assistência social, cuja
abordagem é orientada pelo conceito de redução de danos,o qual “enfatiza a questão da saúde
pública e tenta reduzir o dano decorrente do uso de drogas, tanto para os próprios consumidores quanto para a população em geral”. (VERSTER, 1998, p.116).
Ao refletir sobre o percurso de vinte e cinco anos da redução de danos na Holanda Ernst
Buning (BUNING, 2006) apresenta algumas das intervenções que desenvolvem – equipes de
redutores de danos nas ruas, atuação junto a delegacias e hospitais, uso de metadona como
terapia de substituição e seu ônibus –e destaca os resultados obtidos, em especial, com a
terapia de substituição:
A metadona ajudou-lhes [os usuários de heroína] a estruturar suas vidas, afastou-os do ambiente das drogas, eliminou o comportamento criminal, eliminou ou reduziu o uso injetável, reduziu o risco de infecção por HIV [...] o tratamento com metadona criou um bom vínculo com os pacientes [...] a terapia de substituição não nos deu a “bala mágica”, mas salvou muitas vidas e contribuiu muito para o controle de um problema social e médico complexo (BUNING, 2006, p. 349).
Quanto ao programa de troca de seringas, desde o primeiro estudo de avaliação de sua eficácia, foi encontrado que o padrão de uso de drogas não sofreu alteração significativa e houve uma drástica redução do compartilhamento de agulhas e seringas. (BUNING, 2006). Wodak (1998) sintetizou em um quadro comparativo, apresentado abaixo, o contraste entre as duas propostas: redução de danos e abordagem tradicional.
QUADRO 3
Redução de danos x abordagem tradicional
(Continua)
Redução de danos Abordagem tradicional
Aceita a inevitabilidade de um dado nível de consumo de drogas na sociedade, define seu objetivo primário como reduzir consequências adversas desse consumo.
Parte do pressuposto de que é possível chegar a uma sociedade sem drogas, define como seu objetivo central a eliminação de qualquer consumo.
Enfatiza a obtenção de metas “subótimas”, a curto e médio prazo.
Enfatiza a obtenção de metas “ótimas”, a longo prazo.
Orientação – visão tradicional da saúde
pública.
Orientação – política populista.
Enfatiza a mensuração de resultados no âmbito da saúde, da vida em sociedade e na
economia, frequentemente, com metas
definidas e determinados objetivos.
Enfatiza a mensuração da quantidade de drogas consumida.
Enfatiza a efetividade e a relação custo- benefício das intervenções.
Enfatiza a obtenção de uma situação de ausência absoluta de consumo de drogas, independentemente do preço a ser pago.
Implementa suas intervenções com
envolvimento do público-alvo.
As intervenções são planejadas por
autoridades governamentais,
possivelmente com contribuições da sociedade de um modo geral.
Enfatiza a importância da cooperação intersetorial entre instituições do âmbito jurídico-policial e da saúde.
A predominância das ações jurídico- políticas é absoluta, o envolvimento das instituições de saúde é restrito e aceito de modo relutante.
Proposta adotada amplamente na Europa, Canadá, Austrália, Nova Zelândia e alguns países em desenvolvimento.
Apoiada fortemente pelos Estados Unidos, Suécia, Japão, Cingapura, Malásia e alguns países asiáticos.
Redução de danos x abordagem tradicional
(Conclusão)
Fonte: WODAK, A.Redução de danos e programas de troca de seringas.Brasília: MS, 1998. p. 55.
Nesse percurso histórico breve, merece destaque o trabalho desenvolvido pelo Maryland
Center – em Liverpool, Inglaterra –, considerado o primeiro centro de redução de danos, que
realiza, além das terapias de substituição, a troca de seringas e agulhas e a distribuição de heroína para dependentes, retomando, portanto, a experiência do Comitê Rolleston. POLLO- ARAÚJO; MOREIRA (2008) registram, acerca desse trabalho, os seguintes efeitos: redução drástica de óbitos por overdose,diminuição das taxas de contaminação e o afastamento dos usuários do universo da criminalidade.
Liverpool sediou,em 1990, a I Conferência Internacional de Redução de Danos associados às Drogas, que serviu de palco para a criação, em 1996, da Associação Internacional de Redução
de Danos. Esta tinha como seus objetivos “apoiar o desenvolvimento da redução de danos,
permitir a troca de conhecimentos por meio de conferências internacionais e proporcionar um ambiente de suporte para todos que trabalham com redução de danos”. (POLLO-ARAÚJO; MOREIRA, 2008, p. 12).
Redução de danos Abordagem tradicional
Enfatiza a prevenção e o tratamento dos usuários de drogas, fazendo com que as
atividades de repressão se dirijam
basicamente ao tráfico de grande escala.
Enfatiza a eliminação da oferta de drogas, com tolerância zero em relação a todos os seus usuários, inclusive aqueles que fazem uso moderado das mesmas.
Julga que as atividades educativas referentes às drogas devem ser de natureza factual, ter credibilidade junto ao público- alvo, basear-se em pesquisas e traçar objetivos realistas.
As atividades educativas referentes às drogas veiculam uma mensagem única de abstinência de drogas. “Diga não às drogas.”
Inclui drogas lícitas, como o álcool e o tabaco.
Restringe-se às drogas ilícitas.
Dá preferência à utilização de
terminologia neutra, não pejorativa e científica.
Dá preferência à utilização de
Nos dois países de surgimento da redução de danos – Inglaterra e Holanda –, há um predomínio de intervenções com usuários de drogas injetáveis, que vão da terapia de substituição aos programas de troca de seringas. Na Holanda, contudo, registram-se duas estratégias, além das mencionadas, que são: a adoção de nova regulação relativa ao consumo
de drogas e a criação de locais para uso seguro – os coffee shops. Porém, cabe ainda ressaltar
que, nos dois países, assim como em outros, quando os programas de troca de seringas se expandirem, as ações de redução de danos buscarão alcançar o que Verster (1998, p. 117) nomeia como “população oculta”, ou seja, a parcela de usuários que não acessa os serviços. Na Holanda, assim como no Reino Unido,Nepal e outros países foram implantados serviços
que atuam nas ruas, realizando intervenções com os usuários nas “cenas de drogas”.
Sujata Rana (1998, p. 129) descreve o trabalho desses serviços como “amigáveis para o
usuário e orientado para o cliente” e afirma
as instituições não devem esperar que os usuários de drogas injetáveis comecem a frequentar os serviços como a troca de agulhas em ambientes formais. [Deve-se] alcançar as pessoas onde elas vivem. As atividades outreach em um ambiente natural de usuários de drogas injetáveis ajudam a estabelecer uma relação de confiança entre os CHOW (trabalhadores comunitários de saúde) e o cliente baseada antes nas necessidades do usuário de drogas injetáveis do que nas prioridades do serviço.
A Suíça foi outro país a desenvolver importante prática de redução de danos, com a
implantação das “narcossalas” para uso seguro de heroína. Ressalta-se que esse país
apresentou, “durante a década de 90, as taxas mais elevadas de dependência em drogas pesadas, sobretudo heroína, da Europa ocidental”. (CARVALHO, 2010, p. 178). Iniciando com a distribuição de agulhas estéreis, em locais determinados, e deparando-se com a concentração de usuários nessas localidades e com o aumento da delinquência urbana, redefine a estratégia fechando os “parques das agulhas”, como se tornou conhecida essa experiência.
Contudo, e apesar da contestação da opinião pública, verificou-se uma drástica redução no número de infecções por HIV. O passo seguinte, após o fechamento dos parques, foi a criação
dos centros de prescrição de heroína – as narcossalas. Dentre os resultados alcançados com a
criação desses centros e a prescrição de heroína, Salo de Carvalho (2010) citando Eisner e Killias, afirma que
os resultados demonstraram que o tratamento com heroína é mais eficiente que as demais alternativas [referindo-se, principalmente, aos programas de metadona] para motivar os tóxico-dependentes para participar, permanecer e respeitar as regras do tratamento, bem
como para abandonar as práticas de delitos (CARVALHO, 2010, apud EINSER & KILLIAS, 2004, p. 283).
A experiência holandesa do programa de troca de seringas tem um curioso início e revela uma das marcas mais significativas da redução de danos e que ainda hoje funciona como uma de suas diretrizes: a participação direta dos usuários. Autores como Souza e Carvalho (2015, p. 218) reconhecem, na redução de danos, um dispositivo
em que os usuários podem falar em nome próprio. Usuários de drogas falando e agindo em nome próprio, criando estratégias de cuidado que incluem a possibilidade de usar drogas, produziram um curto-circuito frente às políticas hegemônicas que os criminalizam.
Consonante com essa afirmativa, a Rede Latino-Americana de Pessoas que Usam Drogas
(LANPUD) declara no manifesto “nada a nosso respeito, sem a nossa participação:23 “Não
somos parte do problema, somos parte da solução!”
Como já registrado no Capítulo II, a inclusão da redução de danos nos textos oficiais revela a ambiguidade do tratamento dispensado a ela pelos organismos internacionais, com a saúde reconhecendo e incentivando a implantação da redução, mas as convenções e conferências de drogas não a admitindo. Exemplifica essa situação, por exemplo, a decisão adotada na Reunião da Comissão de Drogas Narcóticas(CND)de 2009, em cujo relatório foi vetada a
menção à redução de danos e se optou por referir-se apenas a “serviços de apoio
relacionados”. Do lado da saúde, contudo, a Organização Mundial da Saúde, por meio de um Comitê de Especialistas, aponta a redução de danos como estratégia preventiva às “consequências negativas adversas do consumo, sem objetivar primariamente a redução desse consumo”. (BOITEUX et al, 2009,p. 45).