PALABRAS CANAL

Tendo em conta a temática do trabalho que se apresenta e que a sedação se reconhece como um método terapêutico comumente implementado nas UCI importa estabelecer uma abordagem à relação existente entre a sedação e o delirium do doente crítico internado nesta unidade de cuidados.

Como anteriormente referido, nas UCI, os doentes são expostos a diferentes procedimentos invasivos do qual podem resultar o desconforto, ansiedade, medo e dor para o paciente. Considerando esses procedimentos o método terapêutico, torna-se fulcral complementar os cuidados prestados, sendo a terapia medicamentosa realizada por diversos fármacos. Este método terapêutico visa promover o alívio da ansiedade e medo; controlar a agitação e o delirium; promover o repouso noturno; e, ainda, reduzir o desconforto provocado pelos “tubos”, ventiladores, entre outros, pretendendo, desta forma, e atendendo ao grau de comprometimento clínico do paciente, proporcionar-lhe o maior nível de conforto e bem-estar possível.

Assim, para Knobel (2006, p.1654)

A sedação está indicada para diminuir a ansiedade e o medo, adequar o ciclo sono-vigília, diminuir o hipermetabolismo, controlar sintomas cardiovasculares como taquicardia, hipertensão, aumento do consumo de oxigénio, obter amnésia durante paralisia da musculatura respiratória, controlar a agitação e facilitar a ventilação mecânica.

Para Miller (2003) os sedativos tendem a deprimir o sistema nervoso central e, consequentemente, a causar fadiga e atividade mental reduzida.

Neste seguimento importa referir que a sedação enquanto terapia medicamentosa, ganha destaque nas UCI, constituindo um método terapêutico comumente utilizado em doentes críticos, principalmente em doentes que são submetidos à ventilação mecânica, com o intuito de promover o seu conforto.

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A sedação profunda é utilizada pela equipa de saúde com o intuito de minimizar a ansiedade do doente (Shinotsuka & Salluh, 2013). No entanto, segundo os mesmos autores, a utilização de sedativos de forma ilimitada nos pacientes críticos está, frequentemente, associada à sedação excessiva, o que leva ao aumento de tempo de internamento na UCI.

As metodologias terapêuticas sedativas inadequadas podem acarretar para o doente internado na UCI estados de sub-sedação, sobre-sedação ou aumentar sintomas de

delirium.

Quando diagnosticado delirium Pandharipande et al. (2006, p.26) apontam que a prescrição mais comum encontrada em utentes com um agravamento de episódios delirantes são as Benzodiazepinas, como o Lorazepam, associadas a uma “(…) probabilidade de transição para o delirium de 100%, quando administrados 20 mg ou mais, num período de 24 horas, numa Unidade de Cuidados Intensivos”, o mesmo não acontecendo com outra medicação administrada no mesmo estudo, como Morfina, Fentanilo e Propofol, todos associados ao desenvolvimento de delirium, mas com resultados que não apresentam associação estatística entre a ocorrência desta patologia e a sua administração.

Neste contexto, já em 2002, foram anunciados pela Sociedade Médica de Cuidados

Intensivos critérios de utilização na sedação de utentes nas UCI, tendo sido revistos em 2013, pelo reconhecimento e associação de delirium a alguma medicação administrada (tabela 5).

Em consequência das complicações relacionadas com os métodos terapêuticos sedativos, verifica-se que as recomendações mais recentes pretendem incitar a prescrição de uma sedação dita “mais leve”.

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Tabela 5 - Principais diferenças entre as diretrizes de sedação de 2002 e 2013

Principais diferenças entre as diretrizes de sedação de 2002 e 2013

2002 2013

Número de

Recomendações 28 33

Avaliação da dor Escala numérica de gradação (RS)

Escala comportamental de dor (BPS) e a ferramenta de observação da dor em

cuidados críticos (CPTO) Alvo de sedação Deve ser usado um alvo de

sedação

Sedação leve é o objetivo para a maioria dos pacientes

Avaliação da sedação Escala validada de sedação (SAS, MAAS ou VICS)

Escala de sedação mais validada (RASS ou SNS)

Estratégia de sedação Uso de protocolos de sedação Interrupção diária da sedação ou objetivo de sedação leve

Escolha da sedação Lorazepam fármaco de escolha para a maioria dos pacientes

Preferência por sedativos não benzodiazepínicos Fator de risco para

delirium Nenhum Uso de benzodiazepinas

Prevenção de

delirium Nenhuma Recomendada mobilização precoce

Fonte: Shinotsuka e Salluh (2013, p.158)

Assim, Shinotsuka e Salluh (2013, p.157) apresentam-nos estudos de diversos investigadores que associaram

(…) diferentes fármacos sedativos à ocorrência e à gravidade do delirium. A exposição a benzodiazepínicos associou-se à transição para delirium em diversos estudos. Phandharipande et al. demonstraram que o lorazepam foi um fator de risco independente para a transição diária para delirium (odds ratio 1.2; IC95%=1.1-1.4; p=0.003), de forma dependente da dose. Entretanto, não foram identificados achados similares com propofol e fentanilo. Outros estudos corroboram esses achados. Salluh et al., num estudo multicêntrico de prevalência de pontos, que envolveu 104 UCI em 11 países identificaram que o

delirium associou-se ao aumento da mortalidade e da permanência e que, entre os sedativos, o midazolam associou-se ao diagnóstico de delirium.

Sendo o delirium, por si só, uma patologia cuja importância é, em alguns casos, relativizada, Ferreira, Oliveira, Roque e Baltazar (2008, p.24) indicam que o mesmo

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pode estar associado à dor. Em contexto de cuidados intensivos, “a dificuldade na medição da dor no doente crítico constitui um obstáculo ao seu adequado tratamento”, pois o doente crítico encontrava-se, na maioria das vezes, com um maior grau de vulnerabilidade à dor, quer pelas condições clínicas e intervenções terapêuticas a que é sujeito no decurso do internamento, quer pelas patologias que apresenta.

A este respeito a Ordem dos Enfermeiros (2008, p.7) preconiza que

Partindo da premissa que a prestação de Cuidados de Enfermagem às pessoas, e em concreto às pessoas com sofrimento, como é o caso particular das pessoas com dor, tem como finalidade a promoção do bem-estar, cabe ao Enfermeiro avaliar, diagnosticar, planear e executar as intervenções necessárias, ajuizando resultados.

O doente crítico com terapêutica medicamentosa sedativa deve ser avaliado frequentemente pela equipa multidisciplinar com o intuito de melhor adequar o tratamento à sua recuperação. Assim, torna-se essencial que, para uma melhor adequação da terapia medicamentosa prescrita, se realize uma boa avaliação do sedativo administrado.

Com o intuito de primar pela qualidade dos serviços prestados, torna-se fundamental a adoção de protocolos que garantam avaliações e terapêuticas adequadas aos mais diversos doentes.