5. FINDINGS
5.4 D OVE
A única complicação pós-operatória observada na pesquisa foi a deis- cência da ferida cirúrgica da conjuntiva palpebral com perda parcial do retalho glandular e úlcera corneana causada pelo contato do fio de sutura com a superfí- cie da córnea - Olho nº8, grupo GT (Fig. 25).
Fig. 23 - Úlcera corneana em posição de
12 horas, coincidente com a área de deiscência do retalho (7º dia pós-operatório).
4.17 Avaliação histológica
A partir da avaliação histológica das glândulas salivares labiais de cão da raça Shih-tzu podemos afirmar que estas se localizam na lâmina própria da mu- cosa e são constituídas por pequenos agrupamentos individuais de adenômeros com único ducto excretor que se abre na superfície labial (Fig. 24 A). O ducto ex- cretor é amplo e revestido por epitélio biestratificado não-secretor (seta), que au-
menta o número de camadas celulares próximas ao epitélio labial (Fig. 24 B).
Fig. 24 A - Aspectos histológicos das glândulas salivares labiais no cão I : Agru- pamento de adenômeros (1) e ducto excretor (2) ; B - Epitélio biestratificado do ducto coletor (seta).
Os agrupamentos de adenômeros são envolvidos por delgada cápsula conjuntiva que emite projeções para o interior constituindo o estroma intraglandular, que é bem vascularizado e com população celular variada. As semi-luas serosas situam-se nas extremidades dos adenômeros e são pouco pronunciadas. Peque-
1 2
nos ácinos serosos isolados ou formando pequenos aglomerados são encontrados na periferia dos agrupamentos glandulares (Fig. 25 A). Os adenômeros são túbulo- acinosos, muco-serosos, predominantemente mucosos (Fig. 25 B). Morfologicamen- te, a secreção é muco-serosa.
Fig. 25 - Histologia das glândulas salivares labiais no cão II
A - Grupos de adenômeros serosos (seta) – aumento médio HE B - Adenômeros mucosos (1) e serosos (2) – aumento grande HE
5. DISCUSSÃO
A CCS é uma doença de ocorrência comum nos cães, o que foi confir- mado pela facilidade e rapidez com que foram selecionados os dezesseis animais utilizados neste estudo. A doença tem caráter progressivo e pode levar à ceguei- ra, o que pôde ser constatado em vários cães examinados.
A literatura cita o blefaroespasmo como uma das manifestações clínicas mais importantes da CCS no cão5,20. Entretanto, este achado foi encontrado em apenas 25,9 % dos olhos avaliados. É possível que a ausência do blefaroespas-
2 1 A A A B
mo deva-se à cronicidade da doença na maior parte dos animais da pesquisa, o que pode reduzir este tipo de manifestação.
Somente nos animais do grupo GO havia blefaroespasmo significativo no pré-operatório, o que gerou a diferença entre os grupos e a melhora neste parâ- metro após a operação (tabela 1).
Situação atípica ocorreu no olho nº 8 do grupo GT. No pré-operatório, não foi observado blefaroespasmo, porém, no 7º dia após a operação observou- se aumento do reflexo de piscar, além de rima palpebral semi-fechada, todos es- tes sinais de blefaroespasmo. Esta alteração ocorreu pelo desprendimento do retalho glandular e pelo atrito do fio de sutura com a superfície da córnea, o que culminou na formação de úlcera de córnea. Após remoção do material de sutura, o blefaroespasmo não foi mais observado.
A grande frequência de descarga ocular observada na pesquisa (81,2 % dos olhos) vai de encontro à literatura5 , que cita este como um dos achados mais comuns em animais com CCS. A redução na intensidade da descarga ocu- lar em todos os grupos no pós-operatório demonstra a melhora clínica da maioria dos animais e reflete o aumento da fração aquosa da lágrima em relação ao pré- operatório.
A hiperemia conjuntival é um achado frequente na CCS em cães e relaci- ona-se à etiologia inflamatória da doença, além da irritação das mucosas devido à lubrificação insuficiente das superfícies corneana e conjuntival5. A melhora da hiperemia conjuntival em todos os grupos sugere o aumento da lubrificação cor- neana nos olhos avaliados.
A vascularização patológica da córnea é um indicador de cronicidade da CCS20 e esteve presente em 70,2 % dos olhos no pré-operatório. Entretanto, em 3 olhos do grupo GO, houve redução de pontuação deste achado, o que não ocorre espontaneamente. Ou seja, depois de instalada a vascularização corneana, ou ela progride, ou se mantém estável20. Estes resultados sugerem a baixa precisão e confiabilidade de avaliação deste parâmetro.
Segundo a literatura, a pigmentação patológica da córnea ocorre em 75% dos animais com CCS, sendo um dos achados mais frequentes da doença 21 . Nesta pesquisa, a incidência foi ainda maior, e o sinal foi observado em 92,5% dos animais no pré-operatório. Não houve agravamento nem regressão da pig- mentação em nenhum dos olhos avaliados, pois, a partir do momento que a me- lanina se fixa no epitélio corneano, seu depósito é definitivo. Entretanto, a estabili- zação deste sinal clínico nos olhos que tinham pontuação menor que 5 no pré- operatório sugere que houve interrupção na progressão da doença.
A opacidade corneana resulta do edema das camadas da córnea, causa- do por fatores irritantes como a má lubrificação da superfície ocular. Este achado pode sofrer alteração conforme a redução ou aumento dos fatores irritantes exter- nos. Vários animais do grupo GO apresentaram redução de pontuação da opaci- dade de córnea, o que sugere melhora da lubrificação e menor irritação da super- fície ocular.
A redução da impregnação da córnea pela fluoresceína indica a recupe- ração das lesões do epitélio anterior da córnea proporcionada pela melhor lubrifi- cação da superfície ocular depois dos tratamentos realizados.
Embora a literatura cite a úlcera de córnea como um do mais frequentes sinais clínicos observados na CCS em cães2, esta alteração esteve presente em apenas 22,2% dos olhos deste estudo. Ademais, houve resolução de todas as úlceras observadas no pré-operatório de todos os grupos, a partir de 90 dias após a intervenção cirúrgica.
Um caso de úlcera iatrogênica ocorreu no olho nº 8 do grupo GT - lesão que se localizava em posição de 12 horas, próximo à região do limbo. Esta úlcera ocorreu pelo atrito entre o fio de sutura e a superfície corneana, sete dias após a operação, devido à deiscência cirúrgica na conjuntiva palpebral que resultou no contato repetitivo entre o fio e a córnea. Após a retirada do fio, a úlcera cicatrizou completamente em sete dias, sem necessidade de nenhuma outra intervenção.
Em apenas 44,4 % dos olhos estudados observou-se drenagem nasal da fluoresceína no pré-operatório. Entretanto, a dacriocistorrinografia revelou a pa- tência de todos os ductos lacrimonasais no pré-operatório, com drenagem nasal do contraste e observação radiográfica do trajeto dos ductos. A falta de drenagem nasal da fluoresceína nos outros 55,6% dos olhos pode estar relacionada à obs- trução parcial do canal lacrimonasal pela secreção mucosa decorrente da CCS. Em alguns casos, o canal lacrimonasal pode estar direcionado para o palato na cavidade oral ao invés de desembocar na cavidade nasal5 . Entretanto, este tipo de variação anatômica não foi encontrada.
A oclusão dos pontos lacrimais já foi realizada anteriormente em cães25, com a utilização de próteses de silicone (plugs) para obstruir o ponto lacrimal infe- rior. No trabalho citado não se observou benefício da técnica nos casos em que o
valor do Schirmer era 0 mm/min. No presente estudo, porém, houve aumento dos valores de Schirmer de 0 para 3 mm/min, o que representa resultado superior ao observado pelo último autor. Acredita-se que o resultado superior obtido nesta pesquisa possa ser atribuído à oclusão dos dois pontos lacrimais (superior e infe- rior), ao invés da oclusão isolada do ponto inferior. Embora não tenha sido feito nenhum teste pré-operatório para diagnóstico de aplasia ou hipoplasia das glân- dulas lacrimais, nos olhos que apresentavam valores de Schirmer próximos a 0 mm/min poderia haver aplasia ou hipoplasia das glândulas lacrimais. Estas possí- veis alterações anatômicas poderiam interferir na escolha da técnica a ser usada e nos resultados dos tratamentos. A partir da hipótese de aplasia glandular, a téc- nica de oclusão dos pontos lacrimais não traria benefícios ao paciente, sendo in- dicado o transplante de glândulas salivares labiais.
O aumento nos resultados do teste de Schirmer observado nesta pesqui- sa foi semelhante aos resultados do estudo de Williams et al. (2002)25 conside- rando-se os olhos que tinham Schirmer maior que zero no pré-operatório. O au- mento do resultado foi de 3,8 mm/min na pesquisa citada e de 4,1 mm/min neste estudo.
Em artigo publicado por Soares & França (2005) 44, o parâmetro de avali- ação clínica utilizado nos períodos pré e pós-operatório do transplante de glându- las salivares labiais em humanos foi a observação da intensidade do brilho cor- neano nos pacientes. A justificativa do autor para não realizar o teste de Schirmer foi o incômodo que o exame poderia causar aos pacientes. Porém, esta justifica- tiva não procede, uma vez que o teste pode ser feito com anestesia tópica da su-
perfície ocular (teste de Schirmer II). O teste de Schirmer , por se tratar de parâ- metro quantitativo tem especial importância na avaliação da lubrificação da super- fície ocular e deve ser realizado.
Nesta pesquisa não foi utilizado nenhum colírio previamente ao exame, para evitar a interferência deste na leitura do teste de Schirmer. Não era utilizado ar condicionado nem ventilador no ambiente do exame, pois estes poderiam pro- mover ressecamento ocular. Durante toda a pesquisa não foram utilizados fárma- cos que pudessem interferir na produção lacrimal como atropina, sulfonamidas, ciclosporina e corticosteróides.
Outro parâmetro importante a ser discutido é a manutenção do efeito dos tratamentos em médio e longo prazos. Enquanto a fixação de plugs apresenta limitações relacionadas à perda e desprendimento dessas próteses 38, a oclusão cirúrgica com suturas nos pontos lacrimais representa tratamento definitivo e de efeito mais prolongado. Porém, como a CCS é doença progressiva e de caráter autoimune, a oclusão dos pontos lacrimais não impede a evolução da CCS e apenas otimiza o aproveitamento da lágrima produzida pelo indivíduo. À medida em que a doença evolui, a tendência é que haja redução gradativa da produção lacrimal, com piora da lubrificação da córnea e intensificação dos sinais clínicos.
Por outro lado, a melhora proporcionada pelo transplante de glândulas salivares labiais dificilmente sofre influência da progressão da CCS, uma vez que as lesões de destruição celular ficam restritas às glândulas lacrimais principais. Assim, mesmo que as glândulas salivares labiais passem a funcionar na conjunti- va palpebral, este tecido não é reconhecido como estranho pelo organismo e não
é alvo da destruição autoimune e da inflamação decorrente da CCS. A partir desta hipótese, o transplante das glândulas salivares labiais não seria uma técnica indi- cada para os pacientes portadores da síndrome de Sjögren, pois, neste caso, tan- to as glândulas lacrimais quanto as salivares são destruídas por processo autoi- mune. Estas observações se aplicam mais aos pacientes humanos, pois a sín- drome citada tem ocorrência muito rara nos pequenos animais 10 , 11.
A literatura cita o Cocker Spaniel , Bulldog, West Highland White Terrier, Yorkshire Terrier e Shih-tzu como as raças caninas mais acometidas pela CCS 1 , 2. Esta predisposição foi observada neste estudo, em que estiveram presentes quatro das cinco raças citadas. A raça Shih-tzu representou 50% das raças estu- dadas, destacando-se das demais.
A redução da umidade relativa do ar em Belo Horizonte poderia ter cau- sado redução nos valores do teste de Schirmer, que estariam subestimados. En- tretanto, não foi observada redução nos valores de Schirmer nos dias citados, o que permite concluir que a mudança da umidade não foi suficiente para influenciar nos resultados da pesquisa.
Os resultados deste estudo corroboram com os dados da literatura no que diz respeito à predisposição das fêmeas para o desenvolvimento da CCS3. Na espécie humana, também existe predisposição do sexo feminino para o de- senvolvimento do olho seco 54.
Segundo a literatura, os animais das raças Shih-tzu e Yorkshire começam a manifestar a CCS ainda jovens 2. O resultados desta pesquisa vão de encontro às observações da literatura, uma vez que o único cão da raça Yorkshire avaliado
apresentava apenas um ano de idade e a média de idade dos animais da raça Shi-tzu era de aproximadamente três anos na data do diagnóstico da doença. Por outro lado, os dois cães da raça Cocker Spaniel que participaram da pesquisa tinham sete e oito anos de idade, resultados que estão de acordo com a literatura, que afirma que os animais desta raça começam a manifestar a CCS em idade superior a cinco anos2 .
A oclusão cirúrgica dos pontos lacrimais é um procedimento tecnicamen- te mais simples que o transplante das glândulas labiais, entretanto, necessita de treinamento em microcirurgia e equipamento especial (microscópio cirúrgico). O transplante das glândulas salivares labiais, por sua vez, é tecnicamente mais cru- ento, mas não necessita de microscópio cirúrgico. Ambas as técnicas apresen- tam-se seguras com pequena morbidade.
A indicação da melhor técnica cirúrgica para o tratamento da CCS varia conforme o paciente. Indivíduos que apresentam alacrimia não serão, provavel- mente, beneficiados pela obstrução dos pontos lacrimais, pois a falta absoluta de lágrima deve-se à ausência de glândulas lacrimais. Neste caso, o tratamento clí- nico à base de ciclosporina ou substâncias similares também não surtirá efeito e o transplante das glândulas salivares torna-se a técnica de escolha para estes paci- entes.
6. CONCLUSÕES
- A oclusão cirúrgica dos pontos lacrimais e o autotransplante das glândulas sali- vares labiais produzem melhora clínica significativa e podem ser indicados para o tratamento da ceratoconjuntivite seca em cães.
- Não há diferença entre o desempenho das duas técnicas.
- A associação das duas técnicas não apresenta vantagens.
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