2 Background
3.4 Output from the economic evaluation
O estudo apresenta algumas limitações. Em primeiro lugar, o tamanho da amostra poderá ter tido influência no facto de muitas das tentativas de correlação não terem sido estatisticamente significativas, tendo em conta um nível de significância de 5%.
Por outro lado, pelo facto de ser um estudo observacional descritivo, significa que se baseou em registos obtidos dos processos clínicos, nos quais poderá ter existido alguma falta de informação, orientada para o âmbito do risco cardiovascular. Também alguma informação clínica poderá ter um carácter subjectivo, nomeadamente aquela que tem a ver com a percepção que o doente tem.
Outra limitação poderá relacionar-se com a interferência entre os vários parâmetros testados, e que poderão ter alguma relação entre si.
O facto dos registos apresentarem informações de ecocardiogramas transtorácicos (ETT), em detrimento de ecocardiogramas transesofágicos (ETE), será também uma limitação, visto que o ETT é menos preciso que o ETE.
Envolvimento Cardíaco em Doentes com Artrite Reumatóide
João Miguel da Cruz Azevedo Abreu 39
CONCLUSÕES
O presente estudo teve como objectivo estudar e caracterizar o envolvimento cardíaco, em doentes com AR, nomeadamente em relação a alterações cardíacas morfo-funcionais, a alterações da condução e à presença de doença arterial obstrutiva. Procurou-se ainda relacionar tudo isto com os factores de risco cardiovascular que, segundo os estudos, não explicam, por si só, o facto da AR possuir uma taxa de mortalidade de etiologia cardiovascular elevada, em comparação com a população geral. Trata-se, portanto, de uma doença à qual deverá ser prestada a devida atenção pelos clínicos.
Como dados mais relevantes do estudo pôde concluir-se que doentes com PCR elevada têm níveis mais baixos de triglicéridos e mais doença aterosclerótica estabelecida; doentes com VS elevada possuem frequência cardíaca mais alta.
É de referir que 56% dos indivíduos possuíam a doença activa (de acordo com o DAS 28) e 50% tinha frequência cardíaca igual ou superior a 70 bpm. Quanto ao SCORE, destaca-se que 13 doentes possuíam elevado risco de doença cardiovascular fatal aos 10 anos. Registaram-se 8 bloqueios fasciculares e, quanto às insuficiências valvulares, a válvula tricúspide foi a mais afectada, logo seguida pela mitral. Por fim, 16% dos doentes tinha doença arterial obstrutiva periférica, sendo estes principalmente mulheres jovens. 24% dos doentes apresentavam doença aterosclerótica estabelecida, percentagem esta
Envolvimento Cardíaco em Doentes com Artrite Reumatóide
João Miguel da Cruz Azevedo Abreu 40
muito superior à da população geral, e 2 doentes possuíam-na em 2 territórios vasculares, conferindo-lhes um prognóstico agravado.
Terá todo o interesse a realização de estudos complementares, e que envolvam amostras maiores de doentes com AR, para uma mais clara caracterização do envolvimento cardiovascular.
Tendo por base as recomendações para controlo do risco cardiovascular em pacientes com AR, será importante que estas sejam devidamente valorizadas e aplicadas, para se chegar ao diagnóstico de eventuais complicações da doença o mais precocemente possível.
Envolvimento Cardíaco em Doentes com Artrite Reumatóide
João Miguel da Cruz Azevedo Abreu 41
BIBLIOGRAFIA
(1) Crowson CS, Nicola PJ, Kremers HM, O'Fallon WM, Therneau TM, Jacobsen SJ, et al. How much of the increased incidence of heart failure in rheumatoid arthritis is attributable to traditional cardiovascular risk factors and ischemic heart disease? Arthritis Rheum2005 Oct;52(10):3039-44.
(2) Firestein GS, Budd RC, Harris ED, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS. KELLEY'S Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 2008.
(3) del Rincon ID, Williams K, Stern MP, Freeman GL, Escalante A. High incidence of cardiovascular events in a rheumatoid arthritis cohort not explained by traditional cardiac risk factors. Arthritis Rheum2001 Dec;44(12):2737-45. (4) Peters MJ, Symmons DP, McCarey D, Dijkmans BA, Nicola P, Kvien TK, et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis Feb;69(2):325-31.
(5) Beckhauser AP, Vallin L, Burkievcz CJ, Perreto S, Silva MB, Skare TL. Valvular involvement in patients with rheumatoid arthritis. Acta Reumatol Port2009 Jan-Mar;34(1):52-6.
(6) Maradit-Kremers H, Nicola PJ, Crowson CS, Ballman KV, Gabriel SE. Cardiovascular death in rheumatoid arthritis: a population-based study. Arthritis Rheum2005 Mar;52(3):722-32.
(7) Chung CP, Oeser A, Raggi P, Gebretsadik T, Shintani AK, Sokka T, et al. Increased coronary-artery atherosclerosis in rheumatoid arthritis: relationship to disease duration and cardiovascular risk factors. Arthritis Rheum2005 Oct;52(10):3045-53.
(8) Maradit-Kremers H, Crowson CS, Nicola PJ, Ballman KV, Roger VL, Jacobsen SJ, et al. Increased unrecognized coronary heart disease and sudden deaths in rheumatoid arthritis: a population-based cohort study. Arthritis Rheum2005 Feb;52(2):402-11.
(9) Nicola PJ, Maradit-Kremers H, Roger VL, Jacobsen SJ, Crowson CS, Ballman KV, et al. The risk of congestive heart failure in rheumatoid arthritis: a population-based study over 46 years. Arthritis Rheum2005 Feb;52(2):412-20.
Envolvimento Cardíaco em Doentes com Artrite Reumatóide
João Miguel da Cruz Azevedo Abreu 42
(10) Klareskog L, Catrina AI, Paget S. Rheumatoid arthritis. Lancet2009 Feb 21;373(9664):659-72.
(11) Korkmaz C, Us T, Kasifoglu T, Akgun Y. Anti-cyclic citrullinated peptide (CCP) antibodies in patients with long-standing rheumatoid arthritis and their relationship with extra-articular manifestations. Clin Biochem2006 Oct;39(10):961-5.
(12) van Venrooij WJ, van Beers JJ, Pruijn GJ. Anti-CCP Antibody, a Marker for the Early Detection of Rheumatoid Arthritis. Ann N Y Acad Sci2008 Nov;1143:268-85.
(13 Turiel M, Sitia S, Atzeni F, Tomasoni L, Gianturco L, Giuffrida M, et al. The heart in rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev Apr;9(6):414-8.
(14) Turesson C, McClelland RL, Christianson TJ, Matteson EL. Severe extra- articular disease manifestations are associated with an increased risk of first ever cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis2007 Jan;66(1):70-5.
(15) Han C, Robinson DW, Jr., Hackett MV, Paramore LC, Fraeman KH, Bala MV. Cardiovascular disease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis. J Rheumatol2006 Nov;33(11):2167-72.
(16) Han C, Robinson DW, Jr., Hackett MV, Paramore LC, Fraeman KH, Bala MV. Cardiovascular disease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis. J Rheumatol2006 Nov;33(11):2167-72.
(17) Gonzalez-Juanatey C, Testa A, Garcia-Castelo A, Garcia-Porrua C, Llorca J, Ollier WE, et al. Echocardiographic and Doppler findings in long-term treated rheumatoid arthritis patients without clinically evident cardiovascular disease. Semin Arthritis Rheum2004 Feb;33(4):231-8.
(18) Turesson C, Jarenros A, Jacobsson L. Increased incidence of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from a community based study. Ann Rheum Dis2004 Aug;63(8):952-5.
(19) Solomon DH, Goodson NJ, Katz JN, Weinblatt ME, Avorn J, Setoguchi S, et al. Patterns of cardiovascular risk in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis2006 Dec;65(12):1608-12.
(20) Meune C, et al. High risk of clinical cardiovascular events in rheumatoid arthritis: Levels
of associations of myocardial infarction and stroke through a systematic review and meta-analysis. Arch Cardiovasc Dis2010 Mar.
Envolvimento Cardíaco em Doentes com Artrite Reumatóide
João Miguel da Cruz Azevedo Abreu 43
(21) Gonzalez A, Maradit Kremers H, Crowson CS, Ballman KV, Roger VL, Jacobsen SJ, et al. Do cardiovascular risk factors confer the same risk for cardiovascular outcomes in rheumatoid arthritis patients as in non-rheumatoid arthritis patients? Ann Rheum Dis2008 Jan;67(1):64-9.
(22) Tanasescu C, Jurcut C, Jurcut R, Ginghina C. Vascular disease in rheumatoid arthritis: from subclinical lesions to cardiovascular risk. Eur J Intern Med2009 Jul;20(4):348-54.
(23) Gabriel SE. Heart disease and rheumatoid arthritis: understanding the risks. Ann Rheum Dis Jan;69 Suppl 1:i61-4.
(24) Guedes C, Bianchi-Fior P, Cormier B, Barthelemy B, Rat AC, Boissier MC. Cardiac manifestations of rheumatoid arthritis: a case-control transesophageal echocardiography study in 30 patients. Arthritis Rheum2001 Apr;45(2):129-35. (25) Goodson N, Marks J, Lunt M, Symmons D. Cardiovascular admissions and mortality in an inception cohort of patients with rheumatoid arthritis with onset in the 1980s and 1990s. Ann Rheum Dis2005 Nov;64(11):1595-601.
(26) Turesson C, Jarenros A, Jacobsson L. Increased incidence of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from a community based study. Ann Rheum Dis2004 Aug;63(8):952-5.
(27) Douglas KM, Pace AV, Treharne GJ, Saratzis A, Nightingale P, Erb N, et al. Excess recurrent cardiac events in rheumatoid arthritis patients with acute coronary syndrome. Ann Rheum Dis2006 Mar;65(3):348-53.
(28) Di Franco M, Paradiso M, Mammarella A, Paoletti V, Labbadia G, Coppotelli L, et al. Diastolic function abnormalities in rheumatoid arthritis. Evaluation By echo Doppler transmitral flow and pulmonary venous flow: relation with duration of disease. Ann Rheum Dis2000 Mar;59(3):227-9.
(29) Herbrig K, Haensel S, Oelschlaegel U, Pistrosch F, Foerster S, Passauer J. Endothelial dysfunction in patients with rheumatoid arthritis is associated with a reduced number and impaired function of endothelial progenitor cells. Ann Rheum Dis2006 Feb;65(2):157-63.
(30) Rudominer RL, Roman MJ, Devereux RB, Paget SA, Schwartz JE, Lockshin MD, et al. Independent association of rheumatoid arthritis with increased left ventricular mass but not with reduced ejection fraction. Arthritis Rheum2009 Jan;60(1):22-9.
(31) Halldorsdottir HD, Jonsson T, Thorsteinsson J, Valdimarsson H. A prospective study on the incidence of rheumatoid arthritis among people with persistent increase of rheumatoid factor. Ann Rheum Dis2000 Feb;59(2):149- 51.
Envolvimento Cardíaco em Doentes com Artrite Reumatóide
João Miguel da Cruz Azevedo Abreu 44
(32) Flammer AJ, Sudano I, Hermann F, Gay S, Forster A, Neidhart M, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibition improves vascular function in rheumatoid arthritis. Circulation2008 Apr 29;117(17):2262-9.
(33) Tikiz C, Utuk O, Pirildar T, Bayturan O, Bayindir P, Taneli F, et al. Effects of Angiotensin-converting enzyme inhibition and statin treatment on inflammatory markers and endothelial functions in patients with longterm rheumatoid arthritis. J Rheumatol2005 Nov;32(11):2095-101.
(34) Okamoto H, Koizumi K, Kamitsuji S, Inoue E, Hara M, Tomatsu T, et al. Beneficial action of statins in patients with rheumatoid arthritis in a large observational cohort. J Rheumatol2007 May;34(5):964-8.
(35) Maki-Petaja KM, Booth AD, Hall FC, Wallace SM, Brown J, McEniery CM, et al. Ezetimibe and simvastatin reduce inflammation, disease activity, and aortic stiffness and improve endothelial function in rheumatoid arthritis. J Am Coll Cardiol2007 Aug 28;50(9):852-8.
(36) Vaudo G, Marchesi S, Gerli R, Allegrucci R, Giordano A, Siepi D, et al. Endothelial dysfunction in young patients with rheumatoid arthritis and low disease activity. Ann Rheum Dis2004 Jan;63(1):31-5.
(37) Kremers HM, Nicola PJ, Crowson CS, Ballman KV, Gabriel SE. Prognostic importance of low body mass index in relation to cardiovascular mortality in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum2004 Nov;50(11):3450-7.
(38) Choy E, Sattar N. Interpreting lipid levels in the context of high-grade inflammatory states with a focus on rheumatoid arthritis: a challenge to conventional cardiovascular risk actions. Ann Rheum Dis2009 Apr;68(4):460-9. (39) van Halm VP, Peters MJ, Voskuyl AE, Boers M, Lems WF, Visser M, et al. Rheumatoid arthritis versus diabetes as a risk factor for cardiovascular disease: a cross-sectional study, the CARRE Investigation. Ann Rheum Dis2009 Sep;68(9):1395-400.
(40) Panoulas VF, Douglas KM, Milionis HJ, Stavropoulos-Kalinglou A, Nightingale P, Kita MD, et al. Prevalence and associations of hypertension and its control in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford)2007 Sep;46(9):1477-82.
(41) Allison MA, Hiatt WR, Hirsch AT, Coll JR, Criqui MH. A high ankle-brachial index is associated with increased cardiovascular disease morbidity and lower quality of life. J Am Coll Cardiol2008 Apr 1;51(13):1292-8.
(42) Tedesco A, D'Agostino D, Soriente I, Amato P, Piccoli R, Sabatini P. A new strategy for the early diagnosis of rheumatoid arthritis: a combined approach. Autoimmun Rev2009 Jan;8(3):233-7.
Envolvimento Cardíaco em Doentes com Artrite Reumatóide
João Miguel da Cruz Azevedo Abreu 45
(43) Eisen A, Arnson Y, Dovrish Z, Hadary R, Amital H. Arrhythmias and conduction defects in rheumatological diseases--a comprehensive review. Semin Arthritis Rheum2009 Dec;39(3):145-56.
(44) Niewold TB, Harrison MJ, Paget SA. Anti-CCP antibody testing as a
diagnostic and prognostic tool in rheumatoid arthritis. QJM2007 Apr;100(4):193- 201.
Envolvimento Cardíaco em Doentes com Artrite Reumatóide
João Miguel da Cruz Azevedo Abreu 46