Siffrorna efter orden hänvisar till källan, se nedan
avvikelse2
samlingsterm för negativ händelse och tillbud.
Kommentar: I den kommunala omsorgen används fel och brister i stället för avvikelse
avvikelsehantering1
rutiner för att identifiera, dokumentera och rap-portera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärder-nas effekt och sammanställa och återföra erfaren-heterna
Kommentar: Här avses också fel och brister inom den kommunala vården och omsorgen
bakomliggande orsak3
en orsak, oftast på systemnivå, som minskar risken för avvikelse om den åtgärdas
enskild individ
i denna handbok är det en samlingsterm för bru-kare, patienter och vård- och omsorgstagare HSL
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) hälso- och sjukvård1
åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Omfattar även den verksamhet i kommunen som bedrivs enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL)
insats5
individuellt behovsprövat stöd eller individuellt behovsprövad vård och behandling enligt SOL, LVU och LVM samt insatser enligt 9§ LSS
ledningssystem1
system för att fastställa grundprinciper för ledning av verksamheten, för att sätta upp mål i enlighet med kvalitetsområden eller krav och för att följa upp och utvärdera dessa mål
LSS
lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funk-tionshindrade
LVM
lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall LVU
lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU
negativ händelse2
händelse som medfört en vårdskada patientsäkerhet1
skydd mot vårdskada patientsäkerhetsarbete1
arbete som syftar till att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser
risk1
möjligheten att en negativ händelse ska inträffa riskanalys1
systematisk identifiering och bedömning av risker i ett visst sammanhang
riskhantering2
rutiner för att identifiera, analysera, bedöma och åtgärda orsaker eller omständigheter som kan leda till vårdskada och för att återföra erfarenheterna skydd/barriär3 funktion som förhindrar en ne-gativ händelse eller begränsar konsekvensen av en negativ händelse
SOL
socialtjänstlagen (2001:453) tillbud2
händelse som hade kunnat medföra vårdskada vård och omsorg1
åtgärder och insatser till enskilda personer när det gäller socialtjänst och stöd och service till funktionshindrade samt hälso- och sjukvård enligt gällande lagar. Vård och omsorg ges t.ex. enligt soci-altjänstlagen (2001:453), SOL, lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, LVM, och lagen (1990:52) med särskilda bestäm-melser om vård av unga, LVU
vårdgivare1
en statlig myndighet, ett landsting eller en kom-mun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare).
Källa: Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2007:9 om användning av begrepp och termer
vårdskada4
lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adek-vata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården
allvarlig vårdskada4
vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit
åtgärd1
handling som är inriktad på (visst) resultat
1 Socialstyrelsens termbank
2 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet, SOSFS 2005:12 3 Riskanalys och Händelseanalys – Handbok för Patientsäkerhetsarbete (Socialstyrelsen m.fl. 2009)
4 Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659
5 Ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SOL, LVU, LVM och LSS, SOSFS 2006:11
referenser
1 Leape L, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991;
324(6): 377–84.
2 Institute of Medicine. To err is human. Building a safer health system. Washington, DC: National Academies Press, 1999.
3 Socialstyrelsen et al. Riskanalys & Händelseana-lys – Handbok i patientsäkerhetsarbete. Andra utgåvan. Stockholm 2009.
4 Baker G R, et al. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ 2004; 170(11):
1678–86.
5 Davis P, et al. Adverse events in New Zealand pu-blic hospitals I: occurrence and impact. N Z Med J 2002; 115:U271.
6 Schioler T, et al. [Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study of medical re-cords]. Ugeskr Laeger 2001; 163:5370–8.
7 Wilson RMcL, et al. The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust 1995; 163: 458–
71.
8 Vincent C, et al. Adverse events in British hos-pitals: preliminary retrospective record review.
BMJ 2001; 322(7285): 517–9.
9 Soop M, et al., The incidence of adverse events in Swedish hospitals: a retrospective medical re-cord review study. Int J Qual Health Care 2009;
21:285–91.
10 Socialstyrelsen et al. Att mäta patientsäkerhet-skulturen – Handbok i patientsäkerhetsarbete.
Stockholm 2009.
11 Reason, J. Human error. Cambridge, UK: Cam-bridge University Press, 1990.
12 Reason, J. Managing the Risks of Organizational Accidents. Aldershot, UK: Aschgate, 1997.
13 Wallin, C. J, & Thor, J. SBAR modell för bättre kommunikation mellan vårdpersonal. Ineffektiv kommunikation bidrar till majoriteten av ska-dor i vården. Läkartidningen 2008; 26:1922-5 14 Larsson J, et al. Undernäring vanligt vid svenska
sjukhus. Läkartidningen 1994; 91:2410-14.
15 McWhirter J & Pennington C. Incidence and re-cognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994;
308:945-48.
16 Potter JM, et al. Protein energy supplements in unwell elderly patients – a randomised control-led trial. J Paren Enteral Nutr. 2001; 25:323-329.
17 Bastow MD, et al. Benefits of supplementary tube feeding after fractured neck of femur: a rando-mised control trial. BMJ. 1983; 287:1589-1592.
18 Clark MA, et al. Wound healing associated with severe surgical illness. World J Surg. 2000;
24:648-654.
19 Ek A C, et al. The development and healing of pressure sores related to the nutritional state.
Clin Nutr. 1991; 10: 245-250.
20 Cederholm T, et al. Nutritional status and per-formance capacity in internal medical patients.
Clin Nutr. 1993; 12:8-14.
21 Bourdel-Marchasson I, et al. Functional and me-tabolic early changes in calf muscle occurring during nutritional repletion in malnourished elderly patients. Am J Clin Nutr. 2001; 73:832-838.
22 Chandra RK. Nutrition and the immune system from birth to old age. Eur J Clin Nutr. 2002; 56, Suppl 3:73-76.
23 Campbell A J, et al. Anthropometric measure-ments as predictors or mortality in a community population aged 70 years and over. Age and Age-ing 1990; 19:131-135.
24 Sullivan D H, et al. Protein-energy undernutri-tion among elderly hospitalized patients. JAMA.
1999; 21:2013-2019.
25 Svensson F & Mulder K. Patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete – en översikt (2:a uppl.) 2004.
26 Einarson T R. Drug-related hospital admissions.
Ann Pharmacontherapy 1993; 27:832 -40.
27 Patel P & Zed PJ. Drug-related visits to the emergency department: how big is the problem?
Pharamcotherapy 2002; 22:91 -93.
28 Mjorndal T, et al. Adverse drug reactions as a cause for admissions to a department of inter-nal medicine. Parmacoepidemiology Drug Saf.
2002; 11:65-72.
29 Lazarou J. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of pro-spective studies. JAMA 1998: 279(15):200-1205.
30 Beijer HJ & de Blaey CJ. Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a metaanalysis of observational studies. Pharmacy World & Sci-ence 2002; 24(2):46-54.
31 Midlöv P, et al. Medication errors when transfe-rring elderly patients between primary health care and hospital care. Pharm Sci World 2005;
27(2): 116 -120.
32 Thorngren KG, et al. Epidemiology of femoral neck fractures. Injury. 2002; 33 Suppl. 3:C1-7.
33 Räddningsverket. Fallolyckor bland äldre: Sam-hällets direkta kostnader. 2003.
34 Schoonhoven L, et al. Risk indicators for pres-sure ulcers during surgery. Appl Nurs Res 2002;
Aug;15(3):163-73.
35 Hodgkinson B NR & Wilson J. A systematic re-view of topical skin care in age care facilities. J Clin Nurs 2007; 16(1):129-36.
36 Hearley F. Root cause analysis for tissue viability incidents. Tissue Viability Society 2006; Feb, 16(1):12-5.
37 Versluysen M. Pressure sores: causes and pre-vention. Nursing 1986; Jun 3(6): 216-8.
38 Socialstyrelsen. Att förebygga vårdrelaterade infektioner – ett kunskapsunderlag. Stockholm 2006.
39 Angelöw, B. Det goda förändringsarbetet – om individ och organisation i förändring. Lund:
Studentlitteratur. 1991.