FICHA DE AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
IMP01.PC02.00/fevereiro 2016 1/9
Data de Admissão: Data de Saída:
Motivo da Saída:
Dados recolhidos na entrevista direta com o utente 1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO UTENTE
Nome:
Nome porque é tratado :
Data de Nascimento: Idade: Anos Data da Entrevista: Data de Inscrição:
Estado civil: Nº de filhos:
Situação da rede familiar:
Indique o seu grau de escolaridade mais elevado?
Não sabe ler, nem escrever Ensino Técnico profissional
Sabe ler e escrever Licenciatura
Ensino Básico (ensino primário) Pós-graduação
Ensino Preparatório Mestrado
Ensino Secundário Doutoramento
Indique qual foi a sua última profissão Com que idade deixou de trabalhar?
Nacionalidade e Língua Qual a sua nacionalidade?
Há quanto tempo vive em Portugal? Distrito? Concelho? Compreende bem o Português? (caso se imigrante) Sim Não Mais ou menos Sente dificuldades em expressar-se? Sim Não Mais ou menos
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IMP01.PC02.00/fevereiro 2016 2/9
Tem alguma religião? Sim Se sim, qual? Não
2. CONTEXTO HABITACIONAL
Há quantos anos vive no seu local de residência?
Regime habitacional Condições habitacionais
Casa própria Água canalizada Fogão Micro-ondas
Casa arrendada Luz Frigorifico Rádio
Casa cedida Rede de esgotos Esquentador TV
Casa partilhada Gás Maq. lavar roupa Vídeo/DVD
Outra situação Aquecimento Maq. lavar loiça Telefone/telemóvel
Possuí algum animal de estimação? Sim Se sim, qual?
Não Gostaria de ter? Sim Qual? Não
3. SAÚDE
Grupo sanguíneo:
Nome do médico de família/assistente:
Centro de Saúde: Telefone: Nº de SNS:
Nome do médico da especialidade: : Contacto:
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IMP01.PC02.00/fevereiro 2016 3/9
Problemas de saúde
Respiratórios Intestinais Outros
Urinários Doenças infecto-contagiosas Quais?
Reumáticos Doenças cancerígenas
Cardíacos Sistema nervoso
Hipertensão Depressivos
HIV/SIDA Auditivos
Diabetes Visão
4. NÍVEL COGNITIVO Orientação Temporal Em que ano estamos?
Em que mês estamos? Em que dia do mês estamos? Em que dia da semana estamos? Em que estação do ano estamos?
Orientação no Espaço Em que país estamos?
Em que distrito vive? Em que terra vive? Em que casa estamos? Em que andar estamos?
Atenção e cálculo
Agora peço-lhe que me diga quantos são 30 menos 3. Depois ao número encontrado volta a tirar 3 e repete o processo até eu lhe dizer para parar.
27 24 21 18 15
O utente: Sim Não
Tem boa verbalização
Demonstra um discurso com lucidez Consegue exprimir necessidades
5. CAPACIDADE FÍSICA E FUNCIONAL Considera que:
Atividades Corporais Alimentação
Alimenta-se normalmente
Necessita parcialmente de auxílio ou de alimentação triturada
Necessidade total de ajuda humana ou de alimentação artificial (sonda, perfusão)
Higiene pessoal
Faz a sua higiene normalmente Necessita de ajuda parcial Necessita de ajuda total
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Usar banheira ou poliban Usa normalmente
Necessita de ajuda parcial Necessita de ajuda total
Vestir-se
Não necessita de ajuda Necessita de ajuda parcial Necessita de ajuda total
Eliminação Micção normal
Defeção normal
Incontinência urinária ocasional Incontinência fecal ocasional
Incontinência urinária permanente (p.e. algália) Incontinência fecal permanente (doente osteomizado) Prisão de ventre
Usar a sanita Usa normalmente
Necessita de ajuda parcial Necessita de ajuda total Não usa
Atividades Sensoriais Fala
Expressão verbal perfeita / correta Não compreensão ou afasia
Visão Normal Má Muito má ou cegueira Audição Normal Má Muito má (surdez) Atividades Locomotoras Transferência Efetua normalmente
Necessita de ajuda parcial ou de apoio
Necessita de ajuda humana total ou de uma cadeira elevatória Impossibilidade de deslocação
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IMP01.PC02.00/fevereiro 2016 5/9
Deslocação no domicílio Efetua normalmente
Necessita de ajuda humana ou técnica (bengala, andarilho) Necessita de uma cadeira de rodas
Impossibilidade de deslocação
Deslocação no exterior Efetua normalmente
Necessita de ajuda humana ou técnica (bengala, andarilho) Necessita de uma cadeira de rodas
Impossibilidade de deslocação
Espaço de vida (+/- ajuda humana ou técnica) Possível no exterior da casa
Limitado ao domicílio Limitado à cama
Trabalho doméstico Faz normalmente
Necessita de ajuda parcial ou de apoio Necessita de ajuda total
Refeições
Faz normalmente
Necessita de ajuda parcial ou de apoio Necessita de ajuda total
Ir às compras Faz normalmente
Necessita de ajuda parcial ou de apoio Necessita de ajuda total
Atividades Mentais Memória
Normal
Esquecimentos mais ou menos frequentes Esquecimentos muito frequentes
Amnésia
Comportamento Normal
Perturbações minor: teimosia, lamentações, emotividade Perturbações major: agitação, desorientação, fuga
Humor Normal
Tristeza (+/- importante ou irritabilidade) Apatia (sem energia)
Agressividade
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IMP01.PC02.00/fevereiro 2016 6/9
Outras Atividades Administrar o dinheiro
Sem ajuda
Necessita de ajuda parcial ou de apoio Necessita de ajuda total
Usar o telefone Sem ajuda
Necessita de ajuda parcial ou de apoio Necessita de ajuda total
Tomar medicamentos Sem ajuda
Necessita de ajuda parcial ou de apoio Necessita de ajuda total
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IMP01.PC02.00/fevereiro 2016 7/9
6. HÁBITOS, GOSTOS/ INTERESSES E QUALIDADE DE VIDA
Indique os hábitos, gostos/ interesses para o conjunto das atividades tipo e variáveis a seguir descritas.
Atividades Hábitos
Gostos e interesses
Tipo Variáveis
Refeições x Horários x Espaço
x Forma de servir
Higiene pessoal x Horários x Tipo de produtos
x Tipo de higiene Higiene habitacional x Semanal x Mensal x Tipo de produtos
Alimentação x Tipo de alimentos x Preferências
x Dieta Compras no exterior x Frequência x Tipo de produtos x Com quem
Roupa x Frequência das lavagens x Passar a ferro
x Produtos utilizados
Ocupação quotidiana do tempo
x Atividades diárias x Onde e com quem x Frequência
Atividades lúdicas e/ou culturais
x De que tipo x Onde e com quem x Frequência
Atividades desportivas
x De que tipo x Onde e com quem x Frequência
Atividades espirituais e/ou religiosas
x De que tipo x Onde e com quem x Frequência
Passear x Tipo de passeio x Onde e com quem
x Frequência
Idas ao médico x Frequência x Tipo de especialidade
x Tipo de organismo
Isolamento/ comunicação afetiva e social
x Com quem comunica x Como e onde x Frequência
Mobilidade x Com quem sai x Onde
x Frequência
Relação familiar x Com quem contacta x De que tipo e onde
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IMP01.PC02.00/fevereiro 2016 8/9
Qual a satisfação que retira quanto aos relacionamentos que estabelece? (assinalar com x)
Atores 1.Insatisfeito 2. Pouco satisfeito 3.Satisfeito 4. Muito satisfeito 5. Não responde
Familiares O O O O O Representante legal O O O O O Amigos O O O O O Vizinhos O O O O O Outras pessoas_______ O O O O O 7. REPRESENTAÇÕES
Procura-se conhecer as representações do utente admitido sobre o envelhecimento, seu projeto de vida, as suas necessidades e expectativas relativamente aos serviços e colaboradores da resposta social.
O que é para si uma pessoa idosa?
Como acha que os seus familiares ou pessoas próximas veem a pessoa idosa?
Atualmente qual é o seu projeto de vida? (Ou atualmente qual é o seu objetivo de vida? Atualmente o que procura fazer no seu dia-a-dia?)
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IMP01.PC02.00/fevereiro 2016 9/9
O que espera deste serviço? Como acha que os serviços oferecidos podem contribuir para o seu projeto de vida, assim como para satisfazer as suas necessidades?
Quais as expectativas em relação às funcionárias? O que espera delas?
8. OUTRAS INFORMAÇÕES RELEVANTES
Assinatura
Utente Data: _____ / _____ / _________ Pessoa Significativa Data: _____ / _____ / _________
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