5.1 Omfang og konsekvens
5.1.3 Oppsummering
Nome:
Apelido: Data de Nascimento: Sexo: Raça/Etnia: Estado Civil: Religião: Naturalidade: Local de Residência:
Com quem reside: Telefone: Email: Escolaridade: Está estudando?
Sim Não Nome da Escola:
Documentação
RG: CPF: Registro Civil
(nº/livro/fls/cartório): NIS: Título Eleitor: Carteira de Trabalho: Tem Filhos? Situação do Poder Familiar:
145 infracional e/ou crime?
Portador de Deficiência?
Qual? Histórico de dependência
química? Substâncias Utilizadas: Tratamento: Envolvimento com o tráfico de
drogas? Já sofreu algum tipo de violência? Qual? Denunciou? Quais medidas foram tomadas? Benefícios sociais? Bolsa Família Projovem PETI Outros Nenhum
Participa de atividades na comunidade? Igreja Escola Projetos Sociais Outros Nenhum Identificação do membro 2 Nome:
Apelido: Data de Nascimento: Sexo: Raça/Etnia: Estado Civil: Religião: Naturalidade: Local de Residência:
Com quem reside: Telefone: Email: Escolaridade: Está estudando?
Sim Não Nome da Escola:
Documentação
RG: CPF: Registro Civil
(nº/livro/fls/cartório): NIS: Título Eleitor: Carteira de Trabalho: Tem Filhos? Situação do Poder Familiar:
Há histórico de prática de ato infracional e/ou crime?
Medida Aplicada: Duração: Portador de Deficiência?
Qual? Histórico de dependência
química? Substâncias Utilizadas: Tratamento: Envolvimento com o tráfico de
drogas? Já sofreu algum tipo de violência? Qual? Denunciou? Quais medidas foram tomadas? Benefícios sociais? Bolsa Família Projovem PETI Outros Nenhum
Participa de atividades na comunidade? Igreja Escola Projetos Sociais Outros Nenhum Identificação do membro 3 Nome:
Apelido: Data de Nascimento: Sexo: Raça/Etnia: Estado Civil: Religião: Naturalidade: Local de Residência:
Com quem reside: Telefone: Email: Escolaridade: Está estudando? Nome da Escola:
146 Sim Não
Documentação
RG: CPF: Registro Civil
(nº/livro/fls/cartório):
NIS: Título Eleitor: Carteira de Trabalho:
Tem Filhos? Situação do Poder Familiar:
Há histórico de prática de ato infracional e/ou crime? Medida Aplicada: Duração:
Portador de Deficiência? Qual?
Histórico de dependência química? Substâncias Utilizadas: Tratamento:
Envolvimento com o tráfico de drogas? Já sofreu algum tipo de violência? Qual? Denunciou? Quais medidas foram tomadas?
Benefícios sociais? Bolsa Família Projovem PETI Outros Nenhum Participa de atividades na comunidade? Igreja Escola Projetos Sociais Outros Nenhum Identificação do membro 4 Nome:
Apelido: Data de Nascimento: Sexo:
Raça/Etnia: Estado Civil: Religião:
Naturalidade: Local de Residência:
Com quem reside: Telefone: Email:
Escolaridade: Está estudando? Sim Não Nome da Escola: Documentação RG: CPF: Registro Civil (nº/livro/fls/cartório):
NIS: Título Eleitor: Carteira de Trabalho:
Tem Filhos? Situação do Poder Familiar:
Há histórico de prática de ato infracional e/ou crime? Medida Aplicada: Duração:
Portador de Deficiência? Qual?
Histórico de dependência química? Substâncias Utilizadas: Tratamento:
Envolvimento com o tráfico de drogas? Já sofreu algum tipo de violência? Qual? Denunciou? Quais medidas foram tomadas? Benefícios sociais? Bolsa Família Projovem PETI Outros Nenhum
Participa de atividades na comunidade? Igreja
Escola
Projetos Sociais Outros
147
Identificação do membro 5
Nome:
Apelido: Data de Nascimento: Sexo:
Raça/Etnia: Estado Civil: Religião:
Naturalidade: Local de Residência:
Com quem reside: Telefone: Email:
Escolaridade: Está estudando? Sim Não Nome da Escola: Documentação RG: CPF: Registro Civil (nº/livro/fls/cartório):
NIS: Título Eleitor: Carteira de Trabalho:
Tem Filhos? Situação do Poder Familiar:
Há histórico de prática de ato infracional e/ou crime?
Medida Aplicada: Duração:
Portador de Deficiência?
Qual?
Histórico de dependência química? Substâncias Utilizadas: Tratamento:
Envolvimento com o tráfico de drogas? Já sofreu algum tipo de violência? Qual? Denunciou? Quais medidas foram tomadas?
Benefícios sociais? Bolsa Família Projovem PETI Outros Nenhum Participa de atividades na comunidade? Igreja Escola Projetos Sociais Outros Nenhum Identificação do membro 6 Nome:
Apelido: Data de Nascimento: Sexo:
Raça/Etnia: Estado Civil: Religião:
Naturalidade: Local de Residência:
Com quem reside: Telefone: Email:
Escolaridade: Está estudando? Sim Não Nome da Escola: Documentação RG: CPF: Registro Civil (nº/livro/fls/cartório):
NIS: Título Eleitor: Carteira de Trabalho:
Tem Filhos? Situação do Poder Familiar:
Há histórico de prática de ato infracional e/ou crime? Medida Aplicada: Duração:
Portador de Deficiência? Qual?
Histórico de dependência química? Substâncias Utilizadas: Tratamento:
148 drogas? violência? Qual? foram tomadas?
Benefícios sociais? Bolsa Família Projovem PETI Outros Nenhum
Participa de atividades na comunidade? Igreja Escola Projetos Sociais Outros Nenhum V. Observações Finais* Acordos e Encaminhamentos:
Participantes da entrevista (nome e assinatura) PPCAAM: NOME Ameaçado: NOME Familiares: NOME NOME NOME Porta de entrada NOME Local e data
149
PARECER TÉCNICO
LOCAL e DATA
Nome do Ameaçado:
Motivo do Parecer:
Respaldada na análise dos seguintes aspectos: Aspectos Sociais (serviços/ amizades):
Aspectos Psicológicos/ Comportamento:
Aspectos Econômicos:
Aspectos da Proteção / Ameaça:
A Equipe do PPCAAM delibera pelo (a) do caso, ao tempo em que solicita/recomenda ao INSTITUIÇÃO/PORTA DE ENTRADA, a providência de devido ao fato de .
Sendo o que se apresenta para o momento.
Atenciosamente,
________________________________ Equipe do PPCAAM
150 TERMO DE INCLUSÃO Ao (À) Ilmo(a). Sr(a). NOME FUNÇÃO PORTA DE ENTRADA LOCAL e DATA Ao tempo em que apresentamos nossos cordiais cumprimentos dirigimo-nos a Vossa Senhoria para comunicar que a Equipe do PPCAAM (ESTADO), após análise minuciosa do Caso do ameaçado concluiu por seu ingresso neste Programa.
Conseqüentemente, solicitamos a gentileza de providenciar .
Por derradeiro, destacamos nossos votos de estima e consideração, ao tempo em que ficamos no aguardo das providências solicitadas.
Atenciosamente,
__________________________________ Equipe PPCAAM
151
TERMO DE NÃO INCLUSÃO
Ao (À) Ilmo(a). Sr(a). NOME
FUNÇÃO
PORTA DE ENTRADA
LOCAL e DATA Ao tempo em que apresentamos nossos cordiais cumprimentos dirigimo-nos a Vossa Senhoria para comunicar que a Equipe do PPCAAM (ESTADO), após análise minuciosa do Caso do ameaçado concluiu por seu não ingresso neste Programa pelos motivos que seguem:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Conseqüentemente, a Equipe do PPCAAM (ESTADO) recomenda que o caso seja encaminhado a devido à .
Por derradeiro, destacamos nossos votos de estima e consideração. Atenciosamente,
__________________________________ Equipe PPCAAM
152