Nas últimas décadas, tomar decisões na prática clínica está cada vez mais associado ao emprego prática baseada em evidência. Essa prática consiste na utilização da melhor evidência disponível em pesquisas clínicas, integrada ao julgamento clínico aplicado ao cuidado do paciente (MARK e WONG, 2015). A aplicação da prática baseada em evidência garante a utilização de estratégias que conduzem a melhores resultados, em detrimento de práticas arriscadas e não fundamentadas (RAMALHO DE OLIVEIRA, 2011), contribuindo para a padronização das condutas, minimização de erros e maior segurança do paciente.
Algumas interpretações dessa prática sugerem que basta utilizar a melhor evidência produzida por meta-análises e ensaios clínicos randomizados, a todos pacientes. No entanto, esses estudos geram resultados em grandes populações e em condições controladas. Portanto, nem sempre podem ser generalizáveis a determinado paciente no mundo real (KARAGIANIS, 2011). Nesse contexto, Wank e Wong (2015) ressaltam que as decisões terapêuticas precisam ser personalizadas, o que envolve a combinação da melhor evidência disponível considerando as características individuais do paciente, suas preferências e objetivos terapêuticos para implementar o tratamento ideal de forma colaborativa. Por conseguinte, a evidência deve ser individualizada para o paciente específico com base em suas características clínicas e deve existir interação com a pessoa atendida para incorporação de seus valores no momento da decisão.
Diante dessa exposição, pode-se constatar que o papel da prática baseada em evidência é fornecer subsídios para decisão clínica e não substituí-la. Haynes e Devereaux (2002) lembram que a evidência sozinha não gera a decisão, são as pessoas que decidem. Um estudo etnográfico sobre como profissionais do cuidado primário usam a evidência no dia-a-dia de suas decisões, demonstrou que na maioria das vezes não há uma utilização direta da evidência a partir das pesquisas. A decisão advém da leitura de pesquisas e protocolos, mas principalmente pela interação com clínicos mais experientes, com outros profissionais e com os
pacientes. Assim, os dados revelaram que as informações são reforçadas coletivamente, internalizadas em protocolos tácitos, construindo o que os autores chamaram de ―conhecimento na prática‖ (GABBAY e MAY, 2004).
Nessa perspectiva, tornou-se muito simplista a visão de que a prática baseada em evidência deve ser utilizada como ―ciência dura‖ sem espaço para a experiência clínica e para as preferências do paciente (HAYNES E DEVEREAUX, 2002; STEWART et. al., 2010). A literatura recente sobre a aplicação da prática baseada em evidencia enfatiza que quatros aspectos precisam ser contemplados para tornar claro o significado dessa prática: formulação da questão clínica a partir do problema do paciente; busca na literatura e bases de dados por pesquisas aplicáveis; verificação da validade e relevância da evidência encontrada; e integração de toda essa avaliação ao conhecimento das características únicas do paciente, incluindo suas preferências (MARK e WONG, 2015). Decerto, pode-se inferir que existem pontos de confluência entre a prática baseada em evidência e o método clínico centrado na pessoa, que busca compreender o paciente como um todo, que se preocupa com a sua experiência única e o envolve no manejo do problema. Desse modo, a ideia de que essas vertentes seriam conflituosas não se sustenta (STEWART et. al., 2010), não restando dúvidas de que elas precisam coexistir na prática da atenção farmacêutica.
Ao realizar o gerenciamento da terapia medicamentosa, a avaliação das alternativas terapêuticas para resolução dos PRM identificados também deve se basear na melhor evidência disponível. Contudo, em concordância ao que foi discutido aqui sobre a prática baseada em evidência, Cipolle, Strand e Morley (2004) enfatizam que o farmacêutico não pode tomar decisões clínicas sólidas sem um bom entendimento da experiência do indivíduo com o uso de medicamentos, suas preferências e preocupações. Mohammed, Moles e Chen (2016) sugerem o mesmo, após a realização de uma metaetnografia com 34 estudos sobre a experiência vivida com medicamentos. Esses autores ressaltam ainda que explorar essa experiência do paciente no momento das decisões terapêuticas contribui para a individualização do cuidado (MOHAMMED, MOLES e CHEN, 2016). Portanto, corrobora-se que racionalidade técnica e objetiva deve estar associada a essa subjetividade única do
ser humano para que realmente os pacientes se beneficiem com resultados positivos em sua saúde (RAMALHO DE OLIVERA, 2006) e sintam-se protagonistas do cuidado.
Sendo assim, para garantir um manejo da terapia medicamentosa efetivamente centrado no paciente, é necessário reconhecer sua experiência subjetiva com o uso de medicamentos e usá-la na orientação e educação do paciente para prevenir e resolver PRM (SHOEMAKER et al., 2011). Tal experiência pode ser definida como a soma de todos os eventos envolvendo a farmacoterapia que o paciente encontra em sua vida (CIPOLLE, STRAND e MORLEY, 2004) ou como uma experiência subjetiva individual de utilizar medicamento na vida cotidiana (SHOEMAKER e RAMALHO DE OLIVEIRA, 2008). Os sentimentos, pensamentos, desejos e preocupações que os pacientes associam aos medicamentos podem ser diretos ou indiretos, ou seja, podem derivar da própria utilização do medicamento ou do testemunho de algo que ocorreu com conhecidos ao usarem esse produto (RAMALHO DE OLIVEIRA e ALVES, 2014). Toda essa experiência do paciente torna-se um conhecimento chave no oferecimento do GTM, devendo ser compreendido e explorado pelo farmacêutico no dia-a-dia de sua prática (RAMALHO DE OLIVEIRA, 2009b). Ramalho de Oliveira (2011, p. 267) destaca como esse conceito deve ser encarado na atenção farmacêutica:
[...] a atenção à subjetividade das pessoas, focando nas narrativas e histórias que nos relatam, não deve ser considerada somente um atributo humanístico dessa prática, mas deve ser interpretado como o requisito primordial para o bom julgamento clínico e uma tomada de decisão mais condizente com a realidade do paciente. Ou seja, a compreensão da experiência subjetiva deve ser um guia essencial para o farmacêutico elaborar um plano de cuidado contextualizado e efetivo.
Com efeito, entender o significado que os medicamentos adquirem na vida dos indivíduos é fundamental em uma prática que visa identificar, resolver e prevenir problemas relacionados ao uso de medicamentos. Capturar esse significado requer uma atitude aberta do profissional para ouvir o paciente e não julgá-lo em relação às perspectivas e motivos que influenciam o seu comportamento. Essa abertura deve ser praticada a cada encontro com a pessoa atendida, uma vez que essas experiências não são estáticas (RAMALHO DE OLIVEIRA et al., 2012; RAMALHO
do paciente capturadas pelo farmacêutico deve ser utilizado constantemente no processo de tomada de decisão (ALVES, 2012) e inclusive deve fomentar que esta seja compartilhada entre profissional e paciente (RAMALHO DE OLIVEIRA et al., 2012).
Um estudo realizado em um programa de GTM em Minnesota, Estados Unidos, identificou que os farmacêuticos têm utilizado a experiência subjetiva dos pacientes para identificar e resolver PRM, descrevendo a associação entre os PRM encontrados e determinadas experiências com o uso de medicamentos (SHOEMAKER et al., 2011). Para aprofundar nesses aspectos, faz-se necessário investigar como essa importante ferramenta tem sido utilizada no momento em que os profissionais tomam suas decisões durante o GTM no contexto brasileiro, possibilitando, inclusive, o avanço no entendimento da associação entre conhecimento objetivo e subjetivo no cuidado de pessoas que utilizam medicamentos.