Oppsummering

Ternestedts perspektiver på hospicefilosofi og palliativ omsorg baserer seg på hennes utvikling av en sykepleiemodell med utgagnspunkt i Weismans psychological autopsy eller Weismans analyse. Med basis i denne har hun videreutviklet en sjekkliste eller

kvalitetskriterier som skal bidra til at pasienten kan oppnå an appropriate death eller det som beskrives som en god død. En slik død sidestiller hun med den dødsprosess og død vi selv ville velge, om vi hadde muligheter for det.

Bakgrunnen for å anvende Weismans analyse har sammenheng med hans søken etter hvordan pasienter opplever sin situasjon når døden er nær forestående. For å finne ut av dette forholder Weisman seg til hvilke psykososiale behov som melder seg hos alvorlig syke og døende mennesker. Dette gjør han gjennom direkte intervjuer med pasienter.

Ternestedt henter sin informasjon og kunnskap fra sykepleiedokumentasjon og intervjuer med sykepleiere og annet personale som arbeider innenfor omsorgen til alvorlig syke og døende og ikke gjennom intervjuer med pasienter.

Hennes modell operasjonaliseres gjennom anvendelsen av seks S’er. Disse S’ene utformes som spørsmål eller sjekkpunkter sykepleiere bør stille seg, for å bevisstgjøre sin omsorgsrolle og sikre pasienten best mulig pleie og omsorg i livets sluttfase.

S’ene knytter seg primært til psykososiale dimensjoner eller behov hos mennesket. Hun underkjenner ikke biologiske eller fysiske behov, men disse omtales i begrenset omfang.

Gjennom seks spørsmål utformet av Weismann utvikler Ternestedt sine S’er. Benevnelsen på S’ene: symptom control, self – determination, social relations, self – image, synthesis og surrender speiler moderne verdier hun legger til grunn for å kunne oppnå an appropriate death.

Ternestedt posisjonerer seg innenfor en omsorgsfilosofi med fundament i en teoretisk metode utarbeidet av en psykiater som er utdannet innenfor en naturvitenskaplig tradisjon. Weismans tilnærming til pasienten, gjennom intervjuer, plasserer pasienten i en objektsituasjon.

Pasienten kan i en slik sammenheng bli et redskap eller et middel for å søke ny kunnskap, fremfor et mål i seg selv. Omsorgsperspektivet vil kunne reduseres til fordel for erkjennelse.

Ved å utarbeide ferdigstilte spørsmål styres pasientens svar i en bestemt retning, som ikke nødvendigvis bør være forenlig med hans/hennes behov.

Denne søken etter viten strider mot fenomenologiske prinsipper, som forholder seg til at en ikke ukritisk skal anvende vitenskaplige teorier. Følelser som oppstår i relasjonen vil i en slik sammenheng kunne få underordnet betydning.

S’ene bærer i seg bestemte føringer for hva som skal være en god død. Sjekklisten vil da bli et instrument som skal bringe pasienten dit.

Via S’ene betoner Ternestedt betydningen av selvbestemmelse og uavhengighet. Dette knytter hun i mindre grad til hva som skjer med kroppen hos alvorlig syke og døende. Hun befester slik sett forestillinger rundt det som oppfattes som selvets død i middelalderen, hvor kroppen ble oppfattet som uvesentlig.

Gjennom begrepene synthesis og surrender skal pasienten skal få hjelp til å oppleve mening og sammenheng for slik å kunne komme til aksept med at døden er nær forestående. Slike idealer reflekterer historiske perioder hvor døden omtales som en temmet død.

Den religiøse dimensjon utdypes ikke hos Ternestedt, men forestillinger om selvstendighet og selvtilstrekkelighet slik dette også kommer til utrykk i selvets død.

Slik hospicefilosofi og palliativ omsorg speiler trekk i samfunnsutviklingen, speiler Ternestedts videreutvikling av Weismans analyse trekk ved det moderne, hvor individets selvbestemmelse og uavhengighet oppfattes som viktige størrelser.

I motsetning til Saunders, søker Ternestedt å ivareta omsorgen for alvorlig syke og døende innenfor en offentlig helsetjeneste. Hennes forskningsprosjekt foregår også i denne

konteksten. Pasientfortellingene hun referer til viser et komplekst og sammensatt bilde hvor fysiske plager er fremtredende. Likevel forholder hun seg i mindre grad til fysiske plager, men knytter sitt omsorgsaspekt til psykososiale behov med utgangspunkt i en pshycological autopsy. Slik sett kan det gi et inntrykk av at hun skiller mellom kropp og sjel når hun søker å imøtekomme pasientens behov.

Den kristne nestekjærlighetstanken utrykkes ikke ekssplisitt i Ternestedt tekster. Her fraviker hun et grunnleggende fundament innenfor hospicefilisofien. S’ene samsvarer bortsett fra dette likevel mye med den helhetstenkning som utrykkes gjennom begrepet total pain, til tross for at den fysiske dimensjon er nedtonet. Om en ser S’ene i lys av WHOs definisjon av palliativ omsorg så ser en at mye er felles og gjenkjennelig hos Ternestedt.

I et disiplineringsperspektiv kan S’ene oppfattes som bestemte føringer eller en norm for hva som skal være en god død. Det legges føringer for hvordan sykepleiere skal forholde seg til områder i livet som for mange kan oppfattes som private og utenfor profesjonell omsorg.

Dette er ikke entydig hos henne, fordi hun også fremhever betydningen av at bare den døende selv vet hva som er en god død for han eller henne. Slik gir hun også inntrykk av å være bevisst på å trå varsomt i forhold til hvordan pleiepersonalet bør nærme seg pasienten.

Selvbestemmelse og selvstendighet er fremtredende idealer og troen på at profesjonelle kan hjelpe pasienten til dette, like inn til slutten på livet, holdes frem.

Ternestedts modell kan vanskeliggjøre en tilnærming fundert på hva som skjer i situasjonen, utgått fra pasientens behov i øyeblikket. Den ivaretar kanskje for dårlig den kompleksiteten og de sammensatte behov som dominerer omsorgsbildet hos mennesker i livets sluttfase.

Tatt i betraktning av at modellen baserer seg på dokumentasjon fra andre enn pasienten og ut fra en sjekkliste, kan det være usikkert om den ivaretar det som virkelig opptar pasienten.

Når Ternestedt ikke forholder seg til en kristen kallstanke, så kan dette forstås som toleranse for at åndelige/eksistensielle behov kan sees i en videre sammenheng enn rent religiøse behov. En kristen etikk som basis for omsorgsidealet blir derfor hos Ternestedt ingen nødvendighet for å skape meningsfulle relasjoner mellom pasient og sykepleier.

Begrepet self - image søker å ivareta pasientens selvbilde og å forhindre handlinger som kan krenke pasienten. Ivaretakelse av selvbildet knytter Ternestedt til at sykepleieren må vite hvem pasienten er. Dette kan i sin ytterste konsekvens lede til en intervenering som for pasienten kan føles krenkende, spesielt når det ligger bestemte føringer for hva sykepleieren skal snakke med pasienten om.

Ternestedts S’er synes å avspeile verdier forbundet med individets selvtilstrekkelighet knyttet til medisinsk kontroll, selvbestemmelse og uavhengighet. Slik sett gir omsorgsmodellen assosiasjoner til vestlige moderne verdier. I denne sammenheng kan det derfor stilles

spørsmål ved om hun tenker seg dødsprosessen og alle de vanskelige spørsmål i forbindelse med dette som noe mennesket kan ha herredømme over. Når hun understreker betydningen av å komme til aksept med at livet nærmer seg slutten befester hun et slikt inntrykk.

På spørsmål om hennes utlegginger bærer i seg noen form for disiplinering , kan svaret være både ja og nei. Ja, fordi hun utformer en bestemt modell som vil kunne styre

omsorgspersonell, slik at modellen blir målet og ikke den enkelte pasientens behov.

Nei, fordi hun også understreker betydningen av den enkelte pasientens behov og fordi hun også ser faren for krenkelser hvis modellen skal bli en norm som omsorgen skal passe inn i.

Når hun er bevisst dette , stiller jeg meg spørsmål ved hvorfor hun tar i bruk Weismans analyse som basis for sin sykepleiemodell, fremfor å løfte frem mer fenomenologiske perspektiver i omsorgen til denne pasientgruppen? At nestekjærlighetens betydning får så liten plass i hennes tekster kan gi inntrykk av at hun i første rekke tenker seg sykepleieren som en ekspert hvor rasjonalitet og kunnskap står i fokus.

Når hun i mindre grad forholder seg til kroppslige plager og symptomlindring underkjenner hun kroppens meningsbærende betydning. Kroppen blir derved en annen måte å være tilstede i verden på, atskilt fra intellektet. Dette kan innebære at sykepleieren overser betydningsfulle signaler på hvordan pasienten opplever sin situasjon. I lys av hvordan hun fremhever

selvbildets betydning, er det tankevekkende at hun ikke i større grad utdyper og reflekterer over i hvor sterk grad en syk og hjelpeløs kropp kan påvirke pasientens selvbilde og hvor viktig det derfor blir for sykepleieren å tenke kroppens utseende og uttrykk som en viktig målbærer for pasienten følelser og opplevelser.

Fordi hun også fremhever selvbestemmelse som et ideal, synes hun å utelate pasienter med kognitiv svikt og liten evne til å målbære sine behov. For dem vil de kroppslige utrykk være den eneste måten å signalisere til omgivelsene på. Hvis selvbestemmelse forbindes med uavhengighet, vil den kroppslige avhengighet og hjelpeløshet som melder seg i livets sluttfase kunne bli vanskelig å forholde seg til både for pasienten og sykepleieren. Idealer som ikke nås kan lede til avmaktsfølelse og sykepleieren kan derfor komme til å distansere seg. For

pasienten vil dette kunne forsterke følelsen av hjelpeløshet og dermed ytterligere redusere hans/hennes selvbilde. Fremfor å fokusere så stekt på selvstendighet, burde kanskje pasientbegrepet, som betyr syk og hjelpetrengende, løftes mer frem slik at sykdom og avhengighet blir naturlig og ikke noe som må bekjempes.

Bruken av kontroll i forbindelse med symptomlindring befester inntrykket av at medisinen kan kontrollere kroppslig lidelse.

Til tross for at Ternestedt avslører dualistiske perspektiver, er dette ikke entydig. Hun gir både inntrykk av at kroppen kan oppfattes isolert fra psykologiske og eksistensielle opplevelser, samtidig som hun anerkjenner at kropp og sjel ikke er atskilte dimensjoner.

S’ene som modell signaliserer noe teoretisk og distansert, samtidig som innholdet i dem også bærer i seg et budskap om omsorg og beskyttelse. Slik sett svarer hennes tekster både til latinske og greske avstamninger av begrepet palliativ omsorg.

Ved å understreke betydningen av livsfortelling og å lytte til pasienten , for å finne ut hvem pasienten er, blir det å sette ord på alt som er vanskelig viktig. Det kan gi inntrykk av at dette alltid er mulig. Selv om hun nevner at sykepleieren også må sanse ordløse signaler, gir modellen mer en oppskrift på hvor viktig det er at pasienten gjennom samtale og konfliktløsning kommer til en aksept med sin skjebne.

Sjekklister som veiledning for hvordan sykepleieren skal samtale med pasienten om vanskelige følelser legger premisser i forkant for hva det skal samtales om. Det betyr at sykepleieren kan bringe ubluferdige spørsmål på bane. Når hun ikke drøfter den varhet, fantasi og beskyttelse som bruk av metaforer kan ha, kan hun taes til inntekt for at vanskelige følelser kan favnes av rasjonalitetens språk. Erkjennelsen av metaforer som nødvendige og viktige for å sette ord på det som er vanskelig blir således borte.

Ternestedts tekster er mangetydige, blant annet i den forstand at hun synes å vektlegge både rasjonalitet og følelser som verdifulle. Dette kan peke mot forestillinger hvor fornuften holdes frem som mer verdifull enn følelser, hvor følelser skjult i kroppen, som en konteiner, blir farlige og derfor ikke må slippes frem. Samtidig kan hun også forstås som om hun

anerkjenner følelser og åpenhet, men i kontrollerte former. Slik sett kan hun gi inntrykk av at

det er viktig med balanse. På den måten bidrar hun til at omsorgen ikke utarter seg til føleri, hvor sykepleieren kan miste kontrollen over hva som er hennes egne følelser og hva som er pasientens behov.

I et språklig perspektiv kan hun oppfattes som om hun ser både rasjonalitet og følelser som betydningsfulle dimensjoner. Likevel står S’ene i fare for å fremholde rasjonalitet, fordi pasienten objektiveres til en person som skal bringes, på en bestemt måte, til et bestemt sted. I et slikt perspektiv kan det være vanskelig å akseptere at ikke all lidelse kan favnes av språket.

Det kan gi sykepleieren en følelse av hjelpeløshet. En hjelpeløshet som kan føre til økt lidelse for pasienten.