Boks 5.1 Hovedgrep for å realisere regjeringens ambisjoner for
5.2.2 Oppsummering av høringen av endringer i havenergilova,
cevada [84]. As proteínas presentes no glúten como as glutininas e as gliadinas podem ser tóxicas para o organismo. As gliadinas são difíceis de digerir pelo trato gastrointestinal [85, 86].
De seguida abordaremos as diversas patologias alimentares relacionadas com o glúten, desde as AA, às doenças autoimunes relacionadas com o mesmo, tal como é demonstrado na figura 7.
Alergia ao trigo
A alergia ao trigo deve-se a uma resposta mediada imunologicamente por IgE contra a gliadina e outras proteínas do trigo [87]. A ligação cruzada das IgE a sequências de péptidos do glúten vai fazer com que haja libertação de mediadores químicos, como a histamina, a partir dos basófilos e mastócitos na mucosa gastrointestinal [86].
As alergias ao trigo podem apresentar-se de diversas formas dependendo da via de exposição ao alergéneo. Podem existir alergias respiratórias, AA, anafilaxia ao trigo induzida pelo exercício e urticária [86]. A alergia respiratória, ou asma de Baker, deve-se a uma resposta alérgica após inalação de trigo, poeiras e farinhas de cereais [88]. A AA pode afetar a pele, trato gastrointestinal ou respiratório. A anafilaxia induzida pelo exercício é uma síndrome que surge após ingestão de trigo e exercício físico subsequente. A urticária de contacto caracteriza-se por eritema e eczema no local de exposição ao alergéneo [84, 89].
Os testes cutâneos e os ensaios de IgE in vitro são os primeiros testes a serem realizados na suspeita de AA. Contudo, o valor preditivo positivo destes testes é inferior a 75%[86]. Perturbações relacionadas com o glúten Autoimunes Doença
Celíaca Ataxia herpetiforme Dermatite
Alergias
Respiratória (Asma de
Baker)
Alimentar
(Trigo) Urticária de contacto
Intolerância ao Glúten Não Doença Celíaca
Doença Celíaca
A DC é mais prevalente nos indivíduos de origem europeia, afetando cerca de 1% da população [86]. Estima-se que nos países ocidentais afecte cerca de 1/150 [84, 90, 91].
A predisposição genética desempenha um papel crucial no desenvolvimento de DC. Esta patologia está associada aos genes HLA-DQ2 e HLA-DQ-8 localizados no cromossoma 6p21. Aproximadamente 95% dos afetados expressam os genes que codificam o complexo major de histocompatibilidade classe II proteína HLA-DQ2, os restantes 5% apresentam habitualmente HLA-DQ8. A presença desde genes não é, no entanto, suficiente para o desenvolvimento de DC, uma vez que 30% da população caucasiana é portadora deste gene, sem apresentar a doença [86, 87].
As proteínas HLA-DQ2 e HLA-DQ8 funcionam como células apresentadoras de antigénios, que apresentam a gliadina aos receptores das células T presentes na superfície dos linfócitos CD4+ numa forma não modificada e frequentemente na forma deaminada. A gliadina atravessa a parede intestinal por via transcelular ou paracelular e ativa as células T, o que leva à produção de citocinas Th1 proinflamatórias, tais como o interferon-γ [92, 93]. Juntamente com a atividade citotóxica dos linfócitos CD8+ intraepiteliais e a ativação das metaloproteases, esta produção induz uma aceleração da apoptose dos enterócitos. Todo este processo conduz a uma atrofia das vilosidade e hiperproliferação celular com as criptas hiperplásicas e hipertróficas [84, 94-96].
Os sintomas da DC são muito variáveis de indivíduo para indivíduo. Podem ser apenas sintomas gastrointestinais, tais como diarreia, flatulência, vómitos, obstipação, ou alternância na consistência das fezes, náuseas e mal-absorção, mas também podem haver sintomas extra-intestinais como perda de peso, anemia, fadiga, cãibras, enxaquecas, convulsões, problemas de concentração e alterações cutâneas [87, 97].
Os anticorpos específicos para a DC são os anticorpos anti-gliadina deaminada (anti- AGA), anticorpos anti-endomísio (anti-EMA) e os anticorpos anti-transglutaminase (anti-tTG)[86]. As IgG e IgA AGA são atualmente considerados obsoletos, devido à sua baixa sensibilidade e especificidade. São apenas utilizados nos primeiros 2 anos de vida, já que os outros anticorpos neste período têm também uma baixa sensibilidade e especificidade [84]. Os anticorpos anti- EMA e anti-tTG têm sensibilidade de 95% e 98%, respetivamente. Os anticorpos são de classe IgA e nos pacientes com défice de IgA devem ser pesquisados os anticorpos da classe IgG [84, 98, 99]. Na tabela 6 são descritos os critérios de diagnóstico de DC.
As biopsias duodenais devem ser realizadas para confirmação de serologias positivas para DC. Habitualmente há uma atrofia das vilosidades intestinais, hipertrofia das criptas e infiltrado inflamatório ao nível da lâmina própria e intraepitelial [84, 97].
O tratamento padrão para a DC é uma dieta isenta de glúten. Esta deve ser rigorosamente seguida durante toda a vida do paciente, exigindo eliminação de alimentos que contenham trigo, cevada e o centeio [84, 87, 100].
Tabela 6 Critérios de diagnóstico de doença celíaca (Adaptado de [86]) Doença Celíaca (pelo menos 4 dos seguintes critérios): Sintomas típicos de doença celíaca
Auto-anticorpos IgA anti-EMA e/ou anti-tTG em nível elevado Genótipo HLADQ2 e/ou HLADQ-8
Características de enteropatia celíaca na biopsia duodenal Resposta a dieta isenta de glúten
Intolerância ao glúten não doença celíaca (IGNDC)
Para além da DC e da alergia ao trigo, há casos de reações alimentares ao glúten que não encaixam no quadro de autoimunidade nem alérgico, sendo então agrupadas num grupo de patologias à parte das descritas anteriormente. Os pacientes com esta patologia são incapazes de tolerar o glúten na sua alimentação e desenvolvem reações adversas quando o fazem, mas ao contrário do que ocorre na DC, neste caso não há dano do intestino delgado [85, 86, 101].
É bastante difícil estimar a prevalência da IGNDC, uma vez que não existem critérios diagnósticos definitivos para esta patologia. Várias estimativas têm sido feitas por alguns estudos apontando para uma prevalência de 0,6%-6%, segundo um inquérito nacional do Reino Unido. Outros têm apontado uns discrepantes 50% para a generalidade da população [85, 87].IGNDC é mais prevalente nos adultos do que nas crianças, com uma idade de diagnóstico média de 40 anos. Esta patologia é mais frequente nas mulheres, com um rácio de 1 homem para cada 2,5 mulheres [85].
Os casos de IGNDC têm os testes imunoalérgicos para o trigo negativos, bem como serologias para DC negativas (anti-EMA e/ ou anti-tTG) e biópsias duodenais com características normais. Estes pacientes apresentam sintomatologia que pode soprepôr-se a DC ou alergia ao trigo. Após a introdução de uma dieta isenta de glúten estes pacientes apresentam uma melhoria clínica com resolução do quadro [86, 101].
Os pacientes com IGNDC podem apresentar sintomas gastrointestinais como dor/desconforto abdominal, diarreia, obstipação, naúseas, enfartamento, e também sintomas extra-intestinais como fadiga, cefaleias, enxaquecas, défice de atenção, hiperatividade, dores articulares, letargia, alterações musculares, entre outros [85, 87]. Um estudo realizado numa
população italiana refere que 95% dos pacientes apresentam sintomas sempre, ou quase sempre, que ingerem alimentos contendo glúten. Nesse mesmo estudo mais de 50% tem sintomas 6 horas após a ingestão do alergéneo, 40% entre as 6-24 horas e menos de 10% só apresentam sintomas após 24h de ingestão do glúten [102].
O diagnóstico da IGNDC é feito por exclusão e a dieta com eliminação do glúten e posteriores desafios alimentares são usados para avaliar a melhoria clínica. Contudo, estes testes carecem de especificidade e estão sujeitos ao efeito placebo da dieta isenta de glúten na melhoria dos sintomas [86]. Ainda não se sabe muito acerca da história natural desta patologia e espera-se que no futuro mais estudos se dediquem ao seguimento e avaliação destes doentes[87].
Na figura 8 está representado um possível algoritmo para realização do diagnóstico diferencial das diferentes perturbações relacionadas com o glúten.
Figura 8 Algoritmo para o diagnóstico diferencial das diferentes perturbações relacionadas com o glúten. (Adaptado de [86] )
Conclusão
As AA continuam a ser uma preocupação crescente, devido à sua crescente prevalência a nível mundial, ao seu potencial de reações fatais e à ausência de tratamentos curativos. O diagnóstico deve ser baseado na história clínica, testes cutâneos e concentração de IgE sérico específico. Por vezes, pode ser difícil chegar a um diagnóstico dada a limitação dos testes diagnósticos atualmente disponíveis. O tratamento mais eficaz é a eliminação do alergéneo da dieta. Vários estudos têm sido realizados para investigação das possíveis formas de prevenção das AA e potenciais abordagens curativas, tais como a imunoterapia, mas ainda sem estudos consistentes e de grande escala que comprovem o seu benefício.
As intolerâncias alimentares estão associadas a sintomas gastrointestinais, mas apenas recentemente se percebeu o mecanismo que desencadeia esses sintomas. A eliminação de um dado alimento e sua posterior reintrodução na dieta continua a ser o melhor método de diagnóstico de intolerância alimentar. Existem outros testes diagnósticos possíveis, mas muito deles ainda não se encontram validados. A dieta com baixa quantidade de FODMAPs tem mostrado eficácia na melhoria sintomática destes pacientes, desta forma os clínicos têm de dar mais valor às alterações dietéticas no tratamento dos sintomas funcionais gastrointestinais.
Um fenómeno interessante nesta área, e que tem gerado alguma discussão entre os profissionais de saúde, são as perturbações relacionadas com o glúten. Para além da DC, outras condições derivadas da ingestão do glúten, tal como a IGNDC, têm preocupado os clínicos.
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