O imprevisto de ocorrência de uma catástrofe, epidemia, acidente tecnológico e/ou nuclear, radiológico, biológico ou químico de grandes ou importantes proporções, é cada vez maior. Tendo em conta que as unidades de saúde trabalham cada vez mais no limiar das suas capacidades, torna-se perentório que sejam criados Planos de Emergência de resposta a multi- vítimas (DGS, 2010).
O Decreto Lei 27/2006, de 3 de julho que aprova a Lei de Bases da Proteção Civil, define com catástrofe um acontecimento invulgar ou uma série de acidentes graves com efeitos, suscetíveis de provocarem elevados prejuízos materiais e, eventualmente, vítimas, afetando intensamente as condições de vida e o tecido socioecónomico em diversas áreas ou na totalidade do território nacional.
Na iminência permanente da ocorrência de um evento destes de grandes ou importantes dimensões, é fundamental que as diversas entidades de quem se espera uma resposta eficaz, realizem periodicamente uma análise crítica e construtiva da sua situação. Esta análise deve ter não só em consideração a componente interna como externa, ambas sujeitas a constante mutação. As instituições devem planear de forma sistemática e integrada, uma resposta de emergência por forma a responder a qualquer um dos cenários, que pelas suas características ou extensão provoquem desequilíbrio entre as necessidades e os recursos existentes (Oliveira et al, 2012).
A enfermagem, na sua estreita correlação com o cuidado à pessoa que vivencia uma situação crítica, assume um papel fundamental no planeamento e intervenção perante tais eventos. Historicamente, assistimos ao desenrolar de papéis essenciais na mitigação de catástrofes por parte da Enfermagem desde a prestação de Florence Nightingale na guerra Crimeia entre 1853 e 1856 até aos dias de hoje. O International Council for Nurses (ICN) e a World Health Organization (WHO), salientaram um conjunto de competências a ser desenvolvidas pelos enfermeiros em cenários de catástrofe (WHO & ICN, 2009), por forma a que estes se tornem
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elementos basilares da cadeia de prevenção e resposta à “catástrofe”. Estas competências globais como o facilitar da comunicação, construção de confiança e promoção de objetivos comuns permitem que os enfermeiros sejam parte integrante de uma resposta eficaz a estes eventos.
É da competência do Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica na Área de Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica conhecer os planos e os princípios de atuação em situações de catástrofe, conceber em articulação com o nível estratégico os planos de emergência e catástrofe, planear e gerir os cuidados à pessoa em situação de catástrofe, tal como assegurar a eficiência desses mesmos cuidados preservando os vestígios de indícios de prática de crime (OE, 2018).
Tendo em conta o contexto atual das unidades de saúde, a elaboração de um plano de emergência torna-se uma ferramenta essencial de reforço da avaliação dos meios de resposta destas unidades face a uma situação de crise e na definição de regras ou normas de atuação nesse contexto (DGS, 2010).
Durante o Ensino Clínico I no serviço de urgência o Plano de Emergência nunca foi acionado. Felizmente as catástrofes não são o quotidiano dos serviços de emergência, contudo, é essencial estar preparado e ter competências para agir no momento certo e de forma certa.
Em discussão com o orientador e com a coordenadora do Departamento, discutimos alguns pontos do plano de emergência de resposta a catástrofes externa elaborado em 2017. Desta discussão, o principal ponto a referir como fragilidade prende-se com o facto de este nunca ter sido testado.
Os simulacros são uma parte essencial da preparação das unidades de saúde. A Comissão Conjunta de Acreditação de Organizações de Saúde (2006), citado em Powers (2007) refere a importância de realizar dois exercícios de teste ao plano de resposta a catástrofes por ano. Segundo a DGS (2010), deve ser realizado anualmente, pelo menos um exercício de mobilização do gabinete de crise e um exercício de chamada de pessoal e setorial e de dois em dois anos deve ser realizado um exercício geral do plano de emergência.
No serviço de urgência, em caso de ativação do plano de catástrofe é utilizado o algoritmo de triagem proposto pelo Grupo Português de Triagem para este tipo de contextos. Esta triagem é feita em duas ocasiões; a triagem primária e a triagem secundária. A triagem primária tem como
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objetivo triar rapidamente, o maior número de vítimas, com base no método “Simple Triage and Rapid Treatment” (START), recorrendo a discriminadores simples como se a vítima se consegue mobilizar; se respira após permeabilização de via aérea e, neste caso qual a sua frequência respiratória e ainda qual o tempo de preenchimento capilar. A triagem secundária decorre de forma contínua baseando-se no “Triage Revised Trauma Score” (TRTS), nesta ocasião é necessário recorrer à avaliação da frequência respiratória, avaliação do estado de consciência com recurso à Escala de Coma de Glasgow e a pressão arterial sistólica. No serviço de urgência esta triagem é efetuada com auxílio de uma folha de registo manual presente nos kits de triagem que foram elaborados aquando da revisão do plano de catástrofe. Estes kits encontram-se em dois armários em conjunto com toda a informação acerca da ativação do plano de catástrofe. Fazem parte da sua constituição, os cartões de ação para cada profissional responsável de área, os contactos de todos os profissionais do hospital e algum de material de consumo clínico imediato para equipar as áreas a serem convertidas.
Durante o período de permanência na UCI o Plano de Emergência nunca foi acionado, não deixando de ser importante que tudo esteja preparado e treinado, antecipadamente, para a atuação dos profissionais ser célere e coordenada.
Nas situações multi-vítimas, a organização da resposta hospitalar para tratar os doentes mais graves ao nível das UCI constitui um desafio, e tem que prever manter, simultaneamente, a capacidade de admissão de outros doentes críticos. Essa organização de resposta assenta na triagem de acordo com os critérios previamente definidos e na chamada ampliação das UCI (Sousa, 2012)
As UCI’s devem estar preparadas para uma eventual catástrofe, seja a nível interno ou externo, onde seja necessário evacuar os doentes internados. Estas unidades devem ter um Plano de Emergência e Autoproteção, onde os critérios de evacuação dos doentes sejam explícitos e que toda a equipa que trabalha no serviço deve conhecê-lo. A disponibilidade de um plano de evacuação conhecido por todos os elementos da equipa e atualizado através de exercícios periódicos, deve ser um indicador de qualidade que tem de ser tido em conta. A realização destes exercícios que permitam o conhecimento e atualização de plano possibilitam melhores cuidados ao doente e melhores cuidados em situação de catástrofe (Sanchez-Palacios et al., 2009).
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Na UCI existe um plano setorial de emergência onde estão perfeitamente estipuladas as funções de cada elemento da equipa, não fazendo referência aos critérios de evacuação dos doentes internados. Este plano já foi testado em 2015, mas desde essa altura não voltou a ser testado nem atualizado.
Todas as catástrofes requerem um elevado número de profissionais de saúde para responder de forma eficaz a este incidente. Estes profissionais, devem ter aprimoradas as suas competências, não só para responder a estes acontecimentos durante, mas também após a mitigação. Infelizmente, a maioria das equipas de saúde não está preparada para responder a uma catástrofe. Era perentório o profundo conhecimento dos planos de catástrofe dos serviços e conhecimento na íntegra das suas responsabilidades e papéis de intervenção. Para que este conhecimento seja o mais adequado possível, são necessários simulacros de forma a que todos se sintam conhecedores das suas funções e capazes de desempenhar o seu papel quando for necessário (Bistaraki & Galanis, 2011).
A vivência destas situações é limitada, logo torna-se difícil a aquisição de competências suficientes pelas escassas experiências vividas nas situações de exceção em Portugal. A participação nos exercícios ou simulacros poderão melhorar as competências dos enfermeiros implicados na conceção, gestão e atuação, conjuntamente com os restantes profissionais (Ponte, 2007)
2.2.3 Maximiza a prevenção, intervenção e controlo da infeção e de resistência a Antimicrobianos perante a pessoa em situação crítica e/ou falência orgânica, face à complexidade da situação e à necessidade de respostas em tempo útil e adequadas
A propagação das infeções dá-se através da conjugação de três elementos principais: a fonte de infeção, o hospedeiro suscetível e o vetor de transmissão. Os doentes, funcionários e as visitas, bem como, objetos do ambiente hospitalar podem funcionar como fonte de microrganismos. Estes são transmitidos por vários meios: contato direto, por gotículas, via aérea ou através de um veículo comum. O contacto é o mais comum e importante meio de transmissão de infeção; ocorre através das mãos dos profissionais que não são higienizadas adequadamente ou através das luvas que não são trocadas; pode ocorrer pelo contato de um doente com outro e também através de instrumentos contaminados. A geração de gotículas pela pessoa que é a fonte ocorre durante a tosse, espirro, aspiração de secreções, realização de procedimentos e mesmo pela
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conversação habitual. A transmissão do agente ocorre quando estas partículas são depositadas na conjuntiva, mucosa nasal ou na boca do hospedeiro suscetível (Camargo, Trabasso & Medeiros, 2007).
Cabe ao Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica na Área de Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica cessar este ciclo e diagnosticar as necessidades do serviço em matéria de prevenção e controlo de infeção, estabelecendo estratégias pró-ativas a implementar que visem a prevenção e o controlo da infeção e de resistências Antimicrobianas (OE, 2018). Considerando a complexidade das situações e a multiplicidade dos cuidados exigidos pelas diversas medidas invasivas para a manutenção da vida da pessoa em situação crítica a prevenção e controle das Infeções associadas aos Cuidados de Saúde torna-se um desafio (OE, 2018).
A oportunidade de contactar diretamente com os elos de ligação do Grupos de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (GLC-PPCIRA) nos serviços onde desenvolvi os ensinos clínicos, foi uma mais valia, permitiu- me desenvolver conhecimentos específicos no desenvolvimento deste domínio.
Existe evidência que Portugal é um dos países da União Europeia com uma das mais elevadas taxas de infeção associada aos cuidados de saúde, que a taxa de resistência a antimicrobianos é alarmante e a perceção de que todos estes problemas estão estreitamente relacionados e têm de ser abordados de forma global e integrada, foi determinada a criação do programa de saúde prioritário, o Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA), pelo Despacho n.º 2902/2013, de 22 de fevereiro de 2013, sendo assim objeto de fusão o Programa Nacional de Controlo de Infeção com o Programa Nacional de Prevenção das Resistências aos Antimicrobianos.
Os objetivos gerais deste programa prioritário são, assim, a redução da taxa de infeção associada aos cuidados de saúde, a promoção do uso correto de antimicrobianos e a diminuição da taxa de microrganismos com resistência a antimicrobianos. Tendo como foco a implementação destes objetivos e as recomendações do Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças, com a importante adaptação à dimensão da estrutura em que estão inseridos são criados os GCL-PPCIRA. Sendo nestes grupos, que se inserem os elos de ligação de cada serviço. Os GCL-PPCIRA têm como principais objetivos de acordo com o Despacho n.º 15423/2013:
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a) Supervisionar as práticas locais de prevenção e controlo de infeção e de uso de antimicrobianos;
b) Garantir o cumprimento obrigatório dos programas de vigilância epidemiológica de infeção associada a cuidados de saúde e de resistências aos antimicrobianos, nomeadamente a vigilância e notificação de microrganismos-problema e de microrganismos alerta e a implementação de auditorias clínicas internas;
c) Garantir práticas locais de isolamentos para contenção de agentes multirresistentes, assegurando a gestão racional dos recursos físicos existentes de acordo com a gestão de prioridades de risco e garantindo o fluxo de informação entre serviços e instituições;
d) Garantir o retorno da informação sobre vigilância epidemiológica de infeção e de resistências aos antimicrobianos às unidades clínicas;
e) Colaborar no processo de notificação das doenças de declaração obrigatória; f) Promover e corrigir práticas de prevenção e controlo de infeção, nomeadamente no que se refere à higiene das mãos, ao uso de equipamento de proteção individual e de controlo ambiental, sobretudo a higienização de superfícies frequentemente manuseadas.
Em todos os contextos vivenciados ouve alguns pontos em comum. No que diz respeito à implementação da norma da DGS 022/2015 referente ao “Feixe de Intervenções” de Prevenção de Infeção Relacionada com Cateter Venoso Central (DGS, 2015c), foi facilitada a sua implementação através de um kit nos três serviços com todo o material referenciado para a colocação do cateter venoso central.
Durante a minha permanência nos serviços, pelo que pude observar, são cumpridas as orientações emanadas da Norma da DSG 019/2015 relativa ao “Feixe de Intervenções” de Prevenção de Infeção Urinária Associada a Cateter Vesical (DGS, 2015a), não sendo posta em prática a grelha de avaliação para a auditoria interna. De referir que na UCI existe um grupo de trabalho que esta a tratar do seu desenvolvimento, sendo um objetivo a curto prazo a sua implementação.
A higienização das mãos é uma das medidas mais simples e mais efetivas na redução de infeção associadas aos cuidados de saúde. Constitui, assim, a medida mais relevante na prevenção no controlo da infeção e é também considerada uma medida com impacto indireto no controlo das resistências aos antimicrobianos (DGS, 2010a). Em todas as unidades dos contextos de ensino
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clínico dá-se primazia ao uso de SABA (Solução Antisséptica de base alcoólica), a sua distribuição em todas as unidades dos doentes tal como em todos os carros de terapêutica e pensos, facilita a sua utilização. Os profissionais são ainda relembrados da importância da higienização das mãos por diversos cartazes expostos nos serviços. É dada maior relevância à fricção antisséptica em vez da lavagem das mãos como recomenda a Circular Normativa N:13 de 2010 da DGS.
A triagem correta dos lixos hospitalares foi outros dos assuntos em reflexão durante os ensinos clínicos. Mais concretamente no que diz respeito ao tratamento dos fracos de antibiótico após utilização. O correto desperdício dos frascos de antibiótico apenas é realizado da forma correta na UCInt. Quer no serviço de urgência quer na UCI, estes são colocados no lixo branco (Grupo III), mas deveriam ser colocados no lixo vermelho (Grupo IV), de acordo com o Despacho n: 242/96 de 5 de julho.
A tecnologia aplicada à assistência hospitalar em UCI, permite o prolongamento da sobrevida do doente em situações muito adversas. Este fenómeno positivo é um dos fatores determinantes no aumento do risco de infeção hospitalar nos doentes críticos. (Pereira, Prado & Sousa, 2000). Os mesmos autores referem ainda que, na UCI, encontram-se os doentes médicos ou cirúrgicos mais graves, que necessitam de monitorização e suporte contínuo das suas funções vitais. Este tipo de doentes, apresentam doenças ou condições clínicas predisponentes à infeção. Muitos deles já se encontram infetados na admissão e a grande maioria é submetida a procedimentos invasivos e imunossupressores com finalidade diagnóstica e terapêutica.
Durante o ensino clínico em UCI tive oportunidade de participar na prestação de cuidados a estes doentes e refletir sobre os mesmos, relativamente à prevenção e controle de infeção e de resistência a antimicrobianos.
Em 2008, na Europa, as infeções por MRSA (Staphylococus aureus resistentes à meticilina), retratavam 44% das infeções hospitalares, sendo responsáveis por um acréscimo de 41% de dias de internamento e 21% da mortalidade resultantes das infeções hospitalares (DGS 2014). De modo a diminuir estes números a DGS emanou a norma de prevenção e controlo de colonização e infeção por MRSA, que na UCI de HVFX é tida em conta. A todos os doentes internados são prestados cuidados de higiene com toalhetes impregnados com clorexidina a 0,2%, exceto no couro cabeludo (não conformidade em relação à Norma N:18/2014 atualizada a 27/04/2015). Os doentes com tubo endotraqueal são submetidos a higiene oral pelo menos 3
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vezes dia com gluconato de clorexidina 0,2% de acordo com a respetiva norma. Outro ponto a referir diz respeito à inexistência de rastreios de pesquisa de MRSA na admissão do doente. A pneumonia associada à intubação é a infeção mais frequentemente adquirida em UCI, sendo esta responsável por um aumento de dias de ventilação mecânica, de internamento em UCI e hospitalar, de uso de antimicrobianos e de mortalidade (DGS, 2015b). Na UCI existe uma preocupação crescente com esta problemática e são implementadas todas as indicações presentes na Norma da DGS N:21/2015 atualizada a 30/05/2017, referente ao Feixe de Intervenções” de Prevenção da Pneumonia Associada à Intubação.
A UCInt trata-se dum serviço onde estão alocados doentes de elevada suscetibilidade a procedimentos invasivos, logo apresentam uma maior vulnerabilidade à infeção. Nesta unidade é de ressalvar a existência de um quarto para isolamento que está sujeito a pressão negativa. Considero que estas condições associadas a uma sinalética existente na unidade são promotoras de boas práticas.
Adotando a minha responsabilidade de futura enfermeira especialista, em todos os cuidados prestados e intervenções executadas cumpri os protocolos de atuação para garantir o controlo e prevenção das infeções e utilizando de forma adequa os equipamentos de proteção individual disponibilizados, tendo como objetivo primordial a segurança do doente, mas também, a minha segurança enquanto profissional.
Elisabete Guerra Garcia 58 abril, 2020 CONCLUSÃO
Vivemos num mundo em constante mutação, e o enfermeiro, enquanto elemento que o constitui, procura racionalizar o seu meio envolvente, analisando e indagando dar sentido, tanto às suas vivências, como às dos seres humanos a quem os seus cuidados se destinam. A vulnerabilidade, quer física e emocional, que carateriza o doente crítico, obriga ao profissional de saúde à prestação de cuidados diferenciados. Estes obrigam, não só, a um leque de conhecimentos teóricos, como também a uma serenidade no cuidar que só se pode desenvolver criando confiança no enfermeiro através do desenvolvimento dos seu conhecimentos teórico- práticos.
Os ensinos clínicos desenvolvidos nos diversos campos como o SU, UCI e UCInt tornaram-se assim essenciais para que pudesse desenvolver competências enquanto futura enfermeira especialista. Permitiram-me adquirir e desenvolver conhecimentos e competências através da prática baseada em evidência, dando ainda mais enfoque ao aumento da qualidade e segurança dos cuidados por mim prestados. A passagem por estes contextos repletos de imprevisibilidade e complexidade permitiram-me crescer de forma pessoal e profissional.
Neste sentido, posso ainda afirmar que a elaboração deste relatório se constitui como mais um ponto positivo neste processo. A sua realização permitiu-me uma reflexão mais aprofundada dos temas e das experiências vivenciadas, a busca pela mais recente fundamentação teórica para as minhas ações e fomentar assim o processo de aquisição de competências especializadas nos cuidados à pessoa em situação crítica.
É importante não esquecer, ainda, o importante papel de todos os orientadores e professores que durante os períodos teóricos e de ensino clínico guiaram as minhas aprendizagens por forma a potenciar o desenvolvimento das competências especializadas que eram esperadas. Todo este processo requereu uma elevada motivação e determinação, uma vez que nem sempre foi fácil a conjugação da vida académica, com avida pessoal e profissional. A vida é feita de desafios e quanto maior o desafio, maior o grau de satisfação quando este é alcançado.
Elisabete Guerra Garcia 59 abril, 2020 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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