A positividade da infecção por H. pylori mostrou-se alta nos casos coletados neste estudo, sendo de 97,5% na amostra geral e uma variação de 87% a 100% na
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frequência, de acordo com o tipo de lesão gástrica diagnosticada. Estudos realizados em diferentes regiões do Brasil (Tabela 9) encontraram positividades variadas, mas na comparação deve-se levar emconta a população pesquisada, o “n” amostral e o método de diagnóstico utilizado. Em um estudo realizado nos Estados Unidos, encontraram frequências menores da infecção por H. pylori em pacientes com lesões pré-malignas (gastrite atrófica, úlcera gástrica, metaplasia e displasia), que variaram de 66% a 72% (HAZIRI et al., 2010), quando comparadas às frequências obtidas para essas lesões nos casos coletados no estudo em questão. Afrequência de infecção H. pylori considerando as lesões pré-malignas, com exceção da gastrite encontrada nos casos coletados, foi elevada, sendo de 97,9% (48/49).
Tabela 9 - Frequência da infecção por H. pylori em estudos realizados no Brasil.
n %
Infecção
H. pylori
Pacientes alvo Método Local do estudo Referência
239 78% População aleatória de baixa renda área urbana
Sorologia e teste
respiratório da uréia Fortaleza-Ce Rodrigues et al., 2005
70 88% Pacientes com
Gastrite crônica PCR Belo Horizonte – MG Cabral et al., 2006.
118 75,9% Pacientes pacientes
dispépticos Teste rápido da urease e histológico Fortaleza-CE Motta et al., 2008.
127 85% Câncer gástrico e Pacientes com Gastrite crônica
PCR Bragança Paulista – SP Ladeira et al., 2008.
177 97% Pacientes
dispépticos Sorologia Belém – PA Barbosa et al., 2009
40 75,8% dispépticos com Pacientes lesões gástricas
Sorologia Recife – PE Arruda et al., 2009.
127 100% Pacientes com
Gastrite crônica PCR Bragança Paulista – SP Bartchewsky et al., 2010.
60 90% endoscopia normal Pacientes e com gastrite
crônica
PCR Botucatu – SP Kague et al., 2010
86 68,9% endoscopia normal Pacientes com e com gastrite e
úlcera péptica
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Devido a frequência da infecção por H. pylori, diversos estudos abordam a genotipagem bacteriana, com o objetivo de determinar genótipos mais virulentos que explicariam a progressão das lesões gástricas. A maioria dos estudos associam os genes já bem estabelecidos como genes de virulência, cagA e a determinação dos alelos de vacA. Na amostra estudada, a combinação vacA s1m1 foi o alelo encontrado com maior frequência(64%), sendo que os alelos s1 e m1 individualmente foram também os mais frequentes. O maior encontro da combinação vacA s1m1 é um achado frequente no estudo das lesões gástrica, com frequências semelhantes as encontradas neste estudo (NOGUEIRA et al., 2001; MÓDENA et al., 2006; KUMAR et al., 2011). Uma alta frequência (54%) do gene cagA foi também encontrada, entretanto essa foi menor em relação aos estudos anteriormente citados, cujas frequências variaram de 60% a 100%.
Quando os casos foram categorizados por lesão, cepas portadoras do gene cagA foram encontradas em maior frequência (63%) na gastrite crônica ativa, com percentagem semelhantes às relatadas em outros estudos (RUDI et al., 1998; NOGUEIRA et al., 2001; CABRAL et al., 2006; GATTI et al., 2006; RAMIS et al., 2010). Entretanto, apesar de Noqueira e colaboradores afirmarem existir uma forte associação com a presença do gene cagA e a presença de atrofia e metaplasia intestinal, este gene foi detectado em menor frequência nestas lesões do que quando comparada com as gastrites ativas. No nosso estudo, a detecção desse gene foi de 57% na gastrite atrófica e 46%, na metaplasia que são lesões consideradas mais graves que a gastrite crônica ativa na progressão para o câncer gástrico.
Estudos recentes forneceram uma base molecular para a ação patológica do cagA na interação entre Helicobacter pylori e a célula do hospedeiro: após a adesão bacteriana à célula epitelial gástrica, CagA é injetada diretamente da bactéria para o interior da célula hospedeira através do sistema de secreção do tipo IV da bactéria, sofrendo uma fosforilação na célula do hospedeiro (SEGAL et al., 1999; ASAHI et al., 2000; STEIN et al., 2000). O CagA translocado pode estar envolvido na desregulação de funções das células gástricas, contribuindo então para a patogênese, através da interação com o sistema de secreção do tipo IV. CagA forma um complexo com o domínio SRC homólogo 2 (SH-2), o qual contém uma tirosina-fosfatase, Cag com seu resíduo tirosinafosforilado interage especificamente com o domínio SH2, que contém a
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proteína tirosina- fosfatase (SHP-2) e estimula a ativação da fosfatase. SHP-2 é uma proteína tirosina-fosfatase citosólica que desempenha, junto a SHP-1, diversas funções regulatórias e estruturais, tendo um importante papel positivo na transdução do sinal mitogênico (COVACCI, RAPPUOLI, 2003; AZUMA et al., 2004; REYES-LEON et al., 2007, ATHERTON, 2009). Além disso, a SHP-2 é ativamente envolvida na regulação da propagação, migração e adesão celular, sendo expressa de forma ubíqua em vários tipos celulares, incluindo as células epiteliais, enquanto que SHP-1 é expressa especialmente em células hematopoiéticas (YU,1998; TSUJI, 2003). A interação cagA- SHP-2 é essencial para a indução do alongamento celular, conhecido como “hummmingbird phenotype” (HIGASHI, 2002), e pode induzir um movimento e proliferação anormal das células gástricas. Adicionalmente, a ação da citotoxina vacuolizante. Além dessas alterações a virulência de cagA, parece estar associada à indução de IL-8 pela produção de IL-8 pelas células epiteliais gástricas, aumentado a infiltração de neutrófilos, resultando em atividade inflamatória mais severa (BLASER, BERG, 2001; LAMARQUE, PEEK, 2003).
Outro gene da ilha de patogenicidade estudado foi o gene cagE, este gene, além de participar da montagem dos sistema de secreção do tipo IV do aparato secretório, é também requeridos na indução de IL-8 (YAMAZAKI et al., 2005). A maior frequência do gene cagE foi também encontrada na gastrite crônica ativa (51%), frequência esta semelhante a reportado por Lehours e col. (2004). A metaplasia intestinal foi à segunda lesão mais frequente. As frequências obtidas neste estudo foram menores do que as reportadas em outros estudos com cagE em pacientes com gastrite e com metaplasia intestinal (QUIROGA et al., 2005; MÓDENA et al., 2007; CHIURILLO et al., 2010).
Codificada pelo gene virB11, a proteína VirB11, também é importante na montagem do sistema de secreção do tipo IV e por ser um membro da família das ATPases, está relacionada a transferência de energia (CHRISTIE, CASCALES, 2003; CHRISTIE 2005). O gene virB11 foi encontrado em frequências razoáveis nas lesões gástricas: gastrite crônica ativa (56%), gastrite atrófica (43%) e metaplasia intestinal (46%). Curiosamente não se obteve nenhuma cepa portadora do gene virB11 nos poucos casos de úlcera gástrica coletados, e não foi encontrada nenhuma significância
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estatística, não podendo afirmar correlação com as doenças, concordando com o que afirmou Pacheco e colaboradores 2008, que estudou pacientes com gastrite e úlcera, em São Paulo, onde o gene virB11 foi encontrado em uma alta frequência (89,9%). Outro estudo com pacientes italianos com dispepsia encontrou presença de 90% e 94,7%, respectivamente, deste gene (TOMASINI et al., 2003; SOZZI et al., 2005).
No entanto, pela distribuição das lesões quanto à presença dos genes cag A, cagE e virB11 melhor visualizadas nos gráficos (28, 29 e 30), observou-se que as frequências das gastrites crônicas ativa diferiram estatisticamente das gastrites inativas, mas foram semelhantes às da gastrite atrófica e da metaplasia. Esses dados corroboram a hipótese de que a evolução da gastrite crônica ativa para lesões mais graves seria em parte dependente da cepa de H. pylori,onde o gene cagA, cagE e virB11 teriam papel relevante na amostra estudada, justificando a ausência de diferença entre a gastrite crônica ativa e metaplasia quanto a presença desse gene .
Considerado como um fator de virulência já bem estabelecido de H. pylori, o produto proteico do gene vacA é importante nos processos de adaptação da bactéria e de lesão celular e tem sido isolado de pacientes com úlcera péptica e gastrite atrófica. A atrofia é primeiramente reconhecida na gastrite atrófica multifocal, podendo evoluir para a metaplasia e displasia, o mosaicismo das regiões s e m de vacA pode ter um importante papel nessa cadeia de eventos, sendo a combinação s1m1 considerada a mais virulenta por vários autores (ATHERTON et al., 1995; SZABO et al., 1999; THOMAZINI et al., 2006; LADEIRA et al., 2008; LIMA, RABENHORST, 2009). Os alelos s1 e m1 foram os mais frequentes na maior parte das lesões, com exceção da displasia, já que o único caso diagnosticado que teve a presença de vacA s1m2. Nas gastrites atróficas, o alelo s1 estava presente em todos os casos e a combinação s1m1 esteve em alta frequência. Nogueira et al. (2001) mostraram que existe uma relação com a produção de citotoxina e a severidade da atrofia. A segunda maior frequência de s1 (88%) foi na metaplasia intestinal. De francesco e colaboradores em 2009, encontraram uma correlação entre a presença de s1 e a metaplasia intestinal. O alelo m1 e a combinação s1m1 também foram as mais frequentes na metaplasia intestinal. Outros estudos realizados no Brasil com pacientes com lesões gástricas relataram altas frequências de s1 e mais baixas frequências de m1 em relação à s1 (MÓDENA et al.,
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2007; LADEIRA et al., 2008; KAGUE et al., 2010). Neste estudo, o alelo m1 teve frequências menores que variaram de (60%) na úlcera gástrica a (84%) na gastrite crônica inativa. Essa menor frequência do alelo m1 deu lugar a presença de m2 nas lesões, sendo assim a segunda combinação alélica mais frequente, o vacAs1m2. Assim como encontrado no presente estudo, outros estudos também encontraram as combinações s1m1 e s1m2 de vacA como as combinações mais frequentes associadas a lesões de diferentes gravidades (KAGUE et. Al., 2010; RAMIS et al., 2010; LIMA et al., 2011; KUMAR et al., 2011). Segundo alguns autores, a prevalência da combinação s1m1, aumentam significativamente, em pacientes com dispepsia não ulcerosa, o risco do desenvolvimento de úlcera péptica (ATHERTON et al., 1995, CELLINI et al., 2006). Alguns estudos vêm mostrando a importância do alelo do s1 de vacA. De Francesco e colaboradores em 2009, avaliando a presença dos alelos de vacA relacionados com doenças gástrica, ressaltam a virulência de s1m2. A importância do alelo s1 foi observado por (DO CARMO, RABENHORST, 2011) em amostras de câncer gástrico cagA negativas.
Outro gene estudado foi o gene flaA. Sua importância está no fato de que é o principal responsável pela codificação da proteína flagelina, que forma os flagelos, sendo este um dos responsáveis pela colonização bem sucedida da bactéria H. pylori (KOSTRZYNSKA et al. 1991, SOZZI et al., 2005). Este (esse) gene foi encontrado, nesse estudo, em frequências relativamente altas na gastrite crônica ativa (66%) e úlcera gástrica (60%), estando significativamente mais presente na gastrite crônica ativa do que na gastrite crônica inativa ou metaplasia intestinal. Existem poucos estudos que avaliam a presença do gene flaA como fator de virulência associando-o com desenvolvimento de doenças gástricas. Um estudo realizado com pacientes com câncer gástrico no Ceará demonstrou uma frequência de 69% desse gene (ALVES et al., 2010). O gene flaA também foi encontrado em alta frequências na Gastrite atrófica e na metaplasia intestinal.
Assim, levando-se em consideração que a gastrite crônica pode evoluir para gastrite atrófica e levar ao aparecimento de metaplasia intestinal, a qual pode evoluir para lesões mais graves, dependente da cepa de H. pylori os dados aqui apresentados corroboram com participação dos genes cagA e vacA s1 na patogenicidade dos genes e
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apontam para a relevância dos genes virB11 e flaA. Apesar de o gene cagE estar em baixa frequência na gastrite atrófica, sua importância é ressaltada pela relevante frequência (43%) nas metaplasias.