“Os Programas Medicare e Medicaid representam a primeira iniciativa pública de saúde nos EUA” (SILVA e MARTINS, 2010, p. 06). Medicaid e Medicare são programas governamentais que prestam serviços médicos e de saúde a grupos específicos de pessoas nos Estados Unidos. Embora muito distintos entre si, ambos são gerenciados pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid, esse setor faz parte do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA.
O Medicare é um programa nacional de seguro social, administrado pelo governo federal. Seu objetivo principal é garantir acesso ao seguro saúde para os cidadãos americanos com idade a partir de 65 anos e os jovens com alguma deficiência, bem como assiste as pessoas com doença renal em estágio terminal.
Acerca desse programa, Silva e Martins (2010, p. 06) comentam que a prioridade foi atender aos idosos, cujos custos de provimento de saúde são tão maiores quanto mais elevadas é a expectativa de vida, e pobres sem qualquer tipo de acesso à saúde. Ficam fora destes benefícios indivíduos com idade inferior a 65 anos que possuem rendimentos superiores aos limites do Medicaid e imigrantes tanto legais quanto ilegais (SILVA e MARTINS, 2010, p. 06).
Diferente do lema das seguradoras privadas, pois enquanto estas geram suas carteiras de riscos para garantir a própria solvência, esse programa determina o risco financeiro associado à doença, no sentido de proteção da sociedade. Esse programa cobre tanto as despesas hospitalares quanto o seguro
médico geral. São beneficiados com esse programa aqueles que tiverem contribuído para o sistema durante sua vida laboral por pelo menos dez anos.
O Medicare, segundo Silva e Martins (2010, p.06-07), estabelece criteriosamente os serviços prestados pelo programa que são disponibilizados da seguinte maneira:
a) Parte A: abrange os serviços de internação hospitalar e outros. Ou seja, as internações hospitalares, assim como alguns cuidados paliativos, emergências e em alguns casos home-care. A maioria das pessoas não precisa pagar pela Parte A, pois já contribuíram durante a vida de trabalho com taxa descontada na folha de pagamento, considerando-se também a parte paga pelo empregador;
b) Parte B: abrange a assistência ambulatorial, consultas médicas, e outros "serviços médicos necessários." Oferece cobertura para serviços médicos e ambulatoriais. Para este, é necessário o pagamento de um prêmio mensal. Também é chamado de Seguro Médico Suplementar;
c) Parte C: originalmente chamado de Medicare + Choice, em seguida, mais tarde mudado para Medicare Advantage, permite que os inscritos possam receber benefícios do Medicare através de um plano privado, sob a Lei do Orçamento Equilibrado de 1997. Ou seja, permite aos usuários criar um plano personalizado de acordo com suas necessidades médicas. Combina aspectos das Partes A e B, porém abrange todos os cuidados necessários. A principal diferença é que são empresas privadas que oferecem este tipo de cobertura e diferentemente da Parte A é necessário pagamento pelos serviços; d) Parte D: foi criada pela Lei de Modernização Medicare de 2003. Destinada para cobertura de fármacos, pode ser adquirida por qualquer beneficiário do Medicare mediante pagamento de prêmios mensais.
Os serviços principais desse programa estão nas partes A e B, enquanto as partes C e D são tidas como suplementares. Em 2010, o Medicare, atendeu a 48 milhões de americanos, 40 milhões de pessoas de idade de 65 anos ou mais e oito milhões de pessoas mais jovens com deficiência (ARCHERe MARMOR,2012).
Assim o Medicare prioriza o acesso de serviços de saúde a uma grande população de pessoas idosas, doentes e de baixa renda, muitos dos quais seriam incapazes de pagar os cuidados de saúde de outra forma. Em média, esse programa cobre quase metade dos custos de saúde para os inscritos, cerca de 48% do total dos gastos, representado assim um alívio para os beneficiados.
Já o Medicaid é um programa que atende principalmente famílias de baixa renda ou sem nenhum recurso. O atendimento se estende também a outros indivíduos, tipo, pessoas com necessidades especiais e aquelas que possuem grandes gastos com contas médicas. O programa é financiado conjuntamente pelos governos estaduais e federais e é administrado pelos estados11.
Fato curioso que merece destaque é que a pobreza por si só não necessariamente qualifica alguém para Medicaid. Ele representa a maior fonte de financiamento para a realização de serviços médicos e de saúde no atendimento de pessoas com renda limitada, abrangendo a essa categoria os cidadãos americanos ou residentes permanentes legais, inclusive adultos de baixa renda, seus filhos, e pessoas com determinadas deficiências.12
Os critérios para ser atendido por esse programa são diversos e são considerados determinados aspectos, que podem incluir: idade, gravidez, deficiência física e nível de renda. A idade é fator tanto para o Medicare quanto Medicaid, pois é possível integrar os benefícios dos dois programas. A administração do Medicaid assim como as exigências para ser elegível ao programa é definida por cada Estado (SILVA e MARTINS, 2010, p. 07).
Os programas são definidos dentro das diretrizes federais, embora cada Estado determine os critérios de elegibilidade e cobertura. Compreende-se que, então, as regras determinadas podem sofre alterações entre os Estados, tendo assim variações nos benefícios. Por isso, para adquirir a condição de elegibilidade, os candidatos beneficiados são obrigados a tomar todas as medidas para ter acesso aos recursos disponibilizados.
Para financiar o Medicaid, cada estado conta com transferências do governo federal às quais deve adicionar recursos próprios. A porcentagem dos
11 Medcaid Informação Geral. Centro de Serviços Medicare e Medaid. Disponível em:
<http://www.medicaid.gov>. Acesso em: 05 maio 2012.
gastos cobertos pelo governo federal varia de Estado para Estado, sempre entre 50% e 83%. A transferência está inversamente relacionada à renda per capita do estado – estados ricos têm menor participação do governo federal do que Estados pobres (SILVA e MARTINS, 2010, p. 07).
Nos dois programas, portanto o governo tem uma co-participação financeira e administrativa com os Estados. Os governos estaduais também viabilizam recursos destinados a outras ações de saúde, tipo, maternidade, pediatria, atendimento psicológico, saúde ambiental e atendimento às crianças deficientes. Os recursos federais específicos são financiados em proporção variada de acordo com o nível de pobreza do Estado.
A participação do Estado no Medicaid é voluntária, porém, todos os estados têm participado desde 1982. Em alguns Estados o Medicaid é subcontratado a empresas de seguros privados de saúde, enquanto outros estados pagam os prestadores (ou seja, médicos, clínicas e hospitais) diretamente. A maioria dos Estados administra o Medicaid através de seus próprios programas (RIBEIRO et al, 2003).
A supervisão principal do programa é tratada a nível federal, mas cada Estado:
a) Estabelece seus padrões de elegibilidade próprios;
b) Determina o tipo, quantidade, duração e escopo de serviços; c) Define a taxa de pagamento por serviços; e
d) Administra seu próprio programa Medicaid.
O programa Medicaid prestou serviços de saúde a mais de 46,0 milhões de pessoas em 2001. Em 2002, a contagem de inscritos no Medicaid totalizou 39,9 milhões de americanos. A partir dos anos 1990, muitos Estados receberam isenções do governo federal para criar um programa Medicaid sob atenção gerenciada. Os americanos beneficiários por esse programa estão matriculados em um plano de saúde privado, que recebe um prêmio fixo mensal do Estado.
Esse plano de saúde é então responsável por prover a todos ou a maioria das necessidades do receptor de saúde. Em nível nacional, cerca de 60% dos inscritos estão matriculados em planos de autogestão13.
13 Medcaid Informação Geral. Disponível em: <http://www.medicaid.gov>. Acesso em: 05 maio
Posteriormente, os serviços odontológicos foram incluídos no programa de Segurança Social do Medicaid. Estes serviços odontológicos são um serviço opcional para os adultos acima de 21 anos, no entanto este serviço é uma exigência para aqueles elegíveis para o Medicaid e abaixo de 21 anos.
Porter e Teisberg (2006) destacam outros grupos que o governo federal considera "categoricamente necessitados" e que devem ser elegíveis para o Medicaid. Então são incluídos:
a) As pessoas que cumprem os requisitos para a Ajuda às Famílias com Crianças Dependentes (AFDC) do programa que estavam em vigor no estado em 16 jul 1996;
b) Crianças menores de 6 anos de idade, cuja renda familiar é igual ou inferior a 133% do nível de pobreza federal (FPL);
c) As mulheres grávidas com renda familiar abaixo de 133% do FPL; d) Renda de Seguro Suplementar (SSI) destinatários;
e) Destinatários de adoção ou de assistência social ao abrigo do título IV da Lei da Segurança Social;
f) Grupos especiais protegidos, como os indivíduos que pedem ajuda em dinheiro devido a rendimentos do trabalho ou do aumento de benefícios da Previdência Social;
g) Crianças nascidas após 30 de setembro, 1983 que estão sob a idade 19 e em famílias com renda ou abaixo da FPL.
Segundo os autores, os serviços prestados pelo Medcaid atuam em um programa que faz pagamentos aos prestadores de cuidados de saúde. Os Estados fazem esses pagamentos com base em um acordo de taxa de serviço ou através de acordos de pré-pagamento, como organizações de saúde.
Os autores ainda acrescentam que cada Estado é então reembolsado por uma parte dos seus gastos Medicaid do Governo Federal. Este percentual de atendimento é determinado a cada ano e depende da média do Estado por nível de renda per capita. Estados-Membros também podem impor franquias nominais, co-seguro, ou co-pagamentos em alguns beneficiários do Medicaid para certos serviços.