Operational conditions of freezers

O presente estudo objetivou identificar e analisar questões éticas reconhecidas por uma equipe de Cuidados Paliativos, apontando, ainda, os recursos pertinentes para auxílio na deliberação. O serviço abordado é referência na assistência paliativa, e seus membros têm experiência clínica ampla na área.

As entrevistas evidenciaram diversas questões éticas relativas aos Cuidados Paliativos. A Casuística serviu de referencial para a análise, sendo possível identificar questões pertinentes aos quatro tópicos sugeridos por JONSEN e col. (2010).

Com relação ao tema “indicações terapêuticas” foram discutidas, particularmente, questões relativas à prescrição de antibióticos a pacientes em fase avançada de doença, ventilação não invasiva e alimentação e hidratação artificial. Essas questões representam a proximidade entre critérios técnicos e éticos. Foi reforçada a importância de se ter clareza sobre os objetivos da assistência em cada situação particular a fim de embasar as decisões sobre a empregabilidade de cada recurso terapêutico, e o investimento em pesquisa e na prática baseada em evidências na assistência a pacientes com as diversas condições de saúde que requerem Cuidados Paliativos.

Foi relatado um caso específico envolvendo a encenação de reanimação de paciente, ocorrido em outro hospital, que fere o dever de veracidade.

A equipe mostrou-se preocupada com a possibilidade de desconsideração da conduta acordada previamente com paciente/família quando num momento crítico, o paciente for atendido na emergência hospitalar.

Ênfase foi dada à questão da futilidade terapêutica, e ao desafio de construir consensos com a família do paciente quanto ao direcionamento da assistência ao conforto, e não à cura ou manutenção da vida.

A comunicação foi apontada como instrumento eficaz para a definição das indicações terapêuticas em casos particulares, e uma maior divulgação dos Cuidados

Paliativos entre profissionais de saúde e a sociedade em geral foi apontada como estratégia para promover a prática de ações paliativas em outros contextos de assistência, encaminhamentos mais eficientes entre serviços e clínicas, bem como uma melhor aceitação por parte das pessoas que estão sujeitas a necessitar de cuidados paliativos no decorrer de suas vidas.

As questões pertinentes às preferências do paciente também tiveram bastante evidência.

O dever de respeitar a autonomia do paciente foi reconhecido, porém foram identificados conflitos entre esse princípio e o de beneficência quando o paciente recusa determinada intervenção.

Situações em que a equipe toma decisões sem a participação do paciente (ou família) foram criticadas. Por outro lado, foi questionada a moralidade de se impor ao paciente/família a responsabilidade por decisões relativas a questões sobre as quais um leigo não tem competência técnica para deliberar.

O receio de ser acionado judicialmente foi explicitado, e a documentação das preferências do paciente em prontuário foi apontada como instrumento de respaldo ao profissional.

O dever de veracidade foi reconhecido, e a comunicação foi apontada como componente necessário para a relação terapêutica e condição para o paciente exercer autonomia. Por outro lado, o respeito aos limites emocionais do paciente com relação à ciência de más notícias foi colocado como necessário. Para fazer frente a essas demandas, ressalta-se a importância de os profissionais desenvolverem habilidades de comunicação.

O cerco do silêncio foi colocado como um importante obstáculo para a autonomia e resolução de pendências por parte do paciente que ainda teria condições de decidir e atuar socialmente.

A escolha do local de tratamento e morte foi citada como um aspecto importante dentre as preferências do paciente, embora seja reconhecida a dificuldade de viabilizar uma assistência adequada quando a escolha é pela própria residência. Nesse caso, faz-se necessária a avaliação das necessidades e preferências do paciente juntamente com a disponibilidade de assistência formal e informal no domicílio.

A preocupação com a promoção de qualidade de vida é algo tão intrínseco aos Cuidados Paliativos que, mais do que em termos de conflitos, o tema surgiu em termos de seus componentes, mensuráveis ou não.

Foi reconhecida a possibilidade de conflito ético quando a avaliação sobre a qualidade de vida do paciente é feita por outra pessoa, inclusive por profissionais de saúde, a partir de valores não necessariamente compartilhados pelo paciente. Nesse sentido, sugeriu-se dar prioridade aos valores do paciente e evitar que julgamentos sobre o status ou capacidade do paciente interfiram na oferta de assistência.

O tema da “boa morte”, que colocamos sob o título de qualidade de morte também foi discutido, e os discursos dos entrevistados e a literatura consultada parecem concordar com os valores dos Cuidados Paliativos e particularmente com a proposta de não adiantar nem adiar a morte.

Julgamentos sobre proporcionalidade terapêutica são uma estratégia relevante na prática clínica, e podem embasar a deliberação quando surgem conflitos entre beneficência e não-maleficência.

Com relação aos aspectos contextuais abordados, enfatizamos a questão da disponibilidade (ou limitações) de recursos tanto de assistência formal quanto de cuidados informais. A família, que em outros momentos da nossa discussão figurou como parte do núcleo de cuidados demandando - ela mesma - atenção, e em outros momentos como importante sujeito no processo de deliberação enquanto representante dos melhores interesses do paciente, neste momento é reconhecida como possível agente de conflitos de interesse em detrimento do paciente. Essas situações são reconhecidas como desafiadoras para os profissionais.

O fato de o serviço ser espaço de residência médica em diversas especialidades foi apontado como positivo no sentido de favorecer a atualização e revisão de conteúdos pertinentes também pelos membros da equipe. Por outro lado, a responsabilidade pela atuação dos residentes foi apontada como uma preocupação.

Curiosamente, questões jurídicas tiveram pouco destaque nos discursos dos entrevistados, possivelmente por se tratar de um hospital público.

O referencial da Casuística, em particular a abordagem de Jonsen, Siegler e Winslade, permitiu a análise e discussão de questões éticas pertinentes ao campo de estudo. Podemos inferir daí que este modelo pode ser útil na abordagem de casos

particulares, conforme sua proposta inicial. Vislumbramos, assim, a possibilidade de utilizá-lo como referência para abordagem na prática clínica de Cuidados Paliativos.

Há que se considerar, entretanto, que notamos nos entrevistados alguma dificuldade de apontar problemas éticos vivenciados por eles mesmos, de forma explícita. Esta limitação foi contornada pela abstração do caso particular à referência a outras clínicas que atendem pacientes com o mesmo perfil, ou a outros serviços de Cuidados Paliativos.

Outras abordagens metodológicas podem ser utilizadas para ampliar o levantamento de questões éticas como, por exemplo, a observação participante. Para a abordagem de questões éticas concretas pode ser utilizado, por exemplo, grupos focais. A análise filosófica também é muito pertinente para o aprofundamento de cada tema.

Consideramos, assim, que a pesquisa permitiu a identificação de diversas questões éticas pertinentes aos Cuidados Paliativos. Sendo uma pesquisa exploratória, aponta para temas passíveis de serem abordados em futuras pesquisas. Podemos destacar, de modo especial, os temas: comunicação, veracidade, autonomia do paciente crítico, proporcionalidade terapêutica, justiça no acesso a serviços.

Os resultados da presente pesquisa reforçam a necessidade de formação dos profissionais de saúde e serviço social em Cuidados Paliativos, com conteúdo básico desde a graduação, e também em nível de pós-graduação e educação continuada, a fim de fazer frente à crescente demanda de assistência na área.

A pesquisa reconheceu, ainda, que questões éticas presentes na assistência ao paciente com doença grave e ameaçadora à vida, relacionadas à terminalidade da vida humana e ao luto sejam temas contemplados dentre os conteúdos de ética e bioética presentes na formação de todos os profissionais de saúde.

Além disso, o acesso a recursos externos à equipe, como por exemplo, consultoria ética ou jurídica, pode ser bastante útil para o enfrentamento de problemas que surgem no cotidiano da assistência.