6. DISKUSJON
6.4 M ODERNE FOLKEHELSEARBEID - BETYDNINGEN AV FOLKEHELSEKOORDINATOREN PÅ LOKALT NIVÅ
Det siste samlede funnet i doktorgradsprosjektet viser at folkehelsekoordinatorens rolle i å realisere det moderne folkehelsearbeidet synes uklar. Den første delstudien argumenterte med at folkehelsekoordinatoren skal påse, følge opp og bidra til å realisere strategier og mål i nasjonal folkehelsepolitikk (Hagen et al., 2015). Mål og strategier realiseres blant annet ved å løfte opp de sosiale helsedeterminantenes betydning, bidra til tverrsektorielt arbeid, bidra inn i kommunale
planleggingsprosesser og å jobbe for å redusere sosiale ulikheter i helse. Studien argumenterte med at koordinatoren bør tilordnes en viss organisatorisk
kapasitetstilgang for optimal fungering, og implisitt la hele prosjektet til grunn en forventing om at koordinatoren skal skape positive koblinger mellom faktorer av betydning for det moderne folkehelsearbeidet. Den andre og den tredje delstudien fant ingen signifikante samvariasjoner mellom folkehelsekoordinatoren og kommuner som fokuserer på levekårsperspektivet eller som gjør fordelingshensyn blant
kommunenes sosioøkonomiske grupper når de utformer kommunal politikk (Hagen et al., 2016; Hagen et al., 2018). Derimot viste resultater fra den siste delstudien at kommuner som hadde ansatt folkehelsekoordinator etter at loven ble innført hadde mindre sannsynlighet for å gjøre fordelingshensyn i lokale folkehelsetiltak til sammenlikning med kommuner som ikke hadde folkehelsekoordinator. Dette funnet ble forklart som implementeringsproblematikk knyttet til stillingsstørrelse,
organisatorisk plassering og kompetanse (Hagen et al., 2018).
6.4.1 Koordinatoren som «helseimperialist»
Diskusjonen rundt prosjektets funn har møtt interesse (Bekken, 2018), og særlig funnet som viser at folkehelsekoordinatoren samvarierer negativt med
fordelingshensyn i folkehelsetiltak (Holt, 2018). Gjennom en kommentarartikkel løfter Holt (2018) opp at funnet kan forståes i lys av kritikken rundt
«helseimperialisme», og problematiseringen av HiAP- tilnærmingen. Holt drøfter muligheten for at koordinatoren, gjennom å være et verktøy for HiAP- tilnærmingen, såkalt «presser» helseperspektivet inn i ulike sektorer, som igjen vil kunne føre til motstand og disengasjement i de ulike sektorene. Holt støtter i liten grad muligheten for implementeringsfeil slik den tredje delstudien løftet opp (Hagen et al., 2018), men spør heller om det grunnleggende handler om HiAP- tilnærmingen som feilslått tilnærming (Holt, 2018). Som argument viser hun til funn som viser at
folkehelsekoordinatorer plassert inn i sentrale posisjoner eller i større enheter med
flere koordinatorer, verken fører til ønsket endring i politikk eller i tiltak relevant for det moderne folkehelsearbeidet (Holt et al., 2018).
6.4.2 Paradoksale effekter
En norsk studie som undersøkte koordineringsfunksjonen fant at
koordinatorfunksjonen som fenomen kan produsere paradoksale effekter (Vik &
Aarseth, 2019). Samfunnets ulike områder er differensiert inn i ulike sektorer, eller såkalte delsystemer, som hver på sine måter ivaretar ulike samfunnsoppgaver gjennom egne spesialister (Bolman & Deal, 2014). Denne differensieringen er helt nødvendig, men den resulterer i at grenser etableres mellom delsystemer og at det skapes ulike interne logikker og en viss avstand delsystemene imellom (Lawrence &
Lorsch, 1967; Luhmann & Barrett, 2012). For å realisere folkehelsearbeidet må disse grensene overskrides slik at de ulike delsystemene integreres til en helhet (Axelsson
& Axelsson, 2006; Lawrence & Lorsch, 1967). Overnevnte studie (Vik & Aarseth, 2019) baserte seg på Luhmanns systemteori og hans forståelse av funksjonell differensiering (Luhmann, Cederstrøm, Mortensen & Rasmussen, 2000). Studien viste at koordinatorfunksjonene som var ment å skulle koble sammen delsystemene, endte med å bli et eget delsystem som derigjennom produserte avstand til de andre delsystemene. Gjennom å være «lim» kan koordinatorenes funksjon forståes å skulle håndtere grensene mellom delsystemene, snarere enn å bryte grensene ned. I følge Luhmann et al. (2000) kreves det felles koder for å håndtere grenser og disse kodene betegner han som generaliserte medium. Generaliserte medium danner fellesskap og meningsdannelse og bidrar til at delsystemene kan skride over grensene til hverandre.
Det paradoksale med en koordinatorfunksjon er at på leting etter felles koder for å skape fellesskap og meningsdannelse slik at integrering kan muliggjøres, så kan koordinatorfunksjonen ende opp med å skape seg et eget delsystem med sine egne logikker på lik linje med de andre delsystemene. Denne utdifferensieringen av et nytt delsystem vil kunne skape ytterligere avstand mellom delsystemene, snarere enn å styrke integreringen. Innholdet eller substansen det skal koordineres rundt blir derfor
ikke håndtert, kun flyttet over til et nytt delsystem. Differensieringsproblemene blir ikke løst, det utdifferensieres kun et nytt delsystem som svar på
differensieringsproblemene. Til tross for denne paradoksale effekten kan
delsystemene oppleve å ha løst koordineringsarbeidet. Selve forflytningen kan gi opplevelsen av at man har håndterte integreringsarbeidet fordi krav og kompleksitet ikke lenger er plassert i de respektive delsystem (Vik & Aarseth, 2019).
Med dette identifiserte paradokset som bakteppe kan muligens det tredje samlede funnet forstås på en mer grunnleggende måte. Koordinatorer som fenomen ser ut til å håndtere grenser fremfor å bryte dem ned (Vik & Aarseth, 2019). Dersom
koordinatoren i håndtering av grenser ytterligere forsterker differensieringen og derigjennom danner et nytt og særegent delsystem, åpner dette for at
koordinatorrollen som mekanisme med fordel kan undersøkes nærmere. Men det igjen betyr ikke at man er i behov av å stille spørsmålstegn ved selve
HiAP-tilnærmingens relevans. Dersom koordinatorrollen på sin side er lite hensiktsmessig når grenser skal brytes ned, har andre HiAP- strategier som for eksempel partnerskap, tverrsektorielle grupper og helseoversikter vist seg å være relevante i det moderne folkehelsearbeidet. For eksempel speiler funnet som indikerer at kommuner som tar i bruk oversiktsdokumentet også i større grad er kommuner som gjør fordelingshensyn i lokal politikkutforming, dette henseende (Hagen et al., 2018). Litteraturen skiller mellom ulike koordinerende og prosessuelle mekanismer (Rantala et al., 2014; St-Pierre et al., 2009) hvor koordinatoren kan forståes som et koordinerende verktøy, mens helseoversikter kan forståes dithen at det er et mer prosessuelt verktøy (Guglielmin et al., 2018; Rantala et al., 2014). Det kan bety at der hvor
koordinatorene forsøker å håndtere grensene mellom delsystemene, bryter muligens helseoversikter grensene i større grad ned og intensjonen med HiAP- tilnærmingen og det moderne folkehelsearbeidet realiseres enklere. Det igjen kan bety at det er behov for flere prosessuelle verktøy, men det kan også bety at koordinatoren fungerer på en mer indirekte måte ved å virke gjennom de andre HiAP- verktøyene.
Det er identifisert at grenseoverskridende evner hos koordinatorene kan utvikles gjennom tilegnelse av såkalte «myke ferdigheter». Myke ferdigheter kan for
eksempel være problemløsningsevner, nettverksledelse, meklingsferdigheter og systemforståelse, og disse ferdighetene trengs for å overskride kompliserte grenser (Carey & Crammond, 2015; Holt et al., 2018). Forhandlingsferdigheter, evne til å skape løsninger som appellerer til samtlige impliserte parter og sensitivitet knyttet til varierende og skiftene behov, enten det gjelder relasjonelle eller organisatoriske anliggende, vil kunne være viktige egenskaper som koordinatoren er i behov av for å evne å håndtere grensegangene mellom delsystemene slik at delene kan integreres til en helhet.
6.4.3 Suksess, kommunal handlekraft og et paradoks
Til tross for paradokset beskrevet ovenfor, omtales folkehelsekoordinatoren som suksessfull for det lokale folkehelsearbeidet i Norge (Hofstad, 2018). Det kan handle om at kommunene betrakter selve ansettelsen av en folkehelsekoordinator som et uttrykk for at man har lykkes med folkehelsearbeidet. Mest sannsynlig er ikke kommunene oppmerksomme på muligheten for utdifferensieringen av et nytt delsystem når det kommer til folkehelsekoordinatorfunksjonen. Dessuten kan kravet til integreringsarbeidet i det moderne folkehelsearbeidet oppleves som imøtekommet ved at ansvaret for folkehelsearbeidet i kommunen blir adressert og plassert. Ved at folkehelsekoordinatoren får ansvaret, flyttes integreringskravet vekk fra de ulike sektorene og over til koordinatorsystemet, og dette igjen gjør at sektorene i mindre grad må forholde seg til kompleksiteten i det moderne folkehelsearbeidet. Således blir koordinatoren et verktøy som oppleves å håndterer kompleksiteten selv om
funksjonen ikke bidrar til å sette sektorene i stand til å arbeide sammen på den tverrsektorielle måten som det moderne folkehelsearbeidet krever. I sum kan
koordinatoren fungere som en buffer som skjermer de ulike sektorene fra å ta ansvar i det moderne folkehelsearbeidet, samtidig som det overordnede bildet kan tolkes dithen at det er vist kommunal handlekraft ved at kommunen har ansatt en folkehelsekoordinator.
Dette delkapittelet har gitt noen ulike perspektiver til doktorgradsprosjektets siste samlede funn som relaterer seg til folkehelsekoordinatorens rolle i lokalt
folkehelsearbeid. Fremfor å anse HiAP- tilnærmingen til å være en feilsluttet tilnærming i det moderne folkehelsearbeidet, er det behov for å undersøke om koordinatorrollen bærer i seg noen særtrekk som på grunnleggende måter gjør at rollen skiller seg fra andre virkemidler og mekanismer som benyttes for å realisere det moderne folkehelsearbeidet.