Observasjoner av det nyfødte barnet

Para conhecer aspectos constituintes do lugar ocupado pelo profissional psicólogo na APS, foi preciso reconhecer algumas características do espaço social, um pouco de suas prerrogativas, relações interprofissionais e marcas distintivas, já que influenciam o modo como se desenvolvem as práticas e lhe impõem limites de abrangência. Como vimos, o NASF é este espaço delimitador de fronteiras e possibilidades, espaço em que se situa o fazer psicológico. No entanto, para chegar a construir uma visão mais ampliada e complexa da posição ocupada pelos psicólogos, no campo estruturado da APS, é preciso fazer uma reflexão capaz de reconhecer o processo histórico da profissão. Assim, ressaltamos que nossa análise passa pelo reconhecimento da influencia de representações sociais da profissão construídas historicamente no Brasil.

Os resultados da pesquisa nos permitem problematizar a influência de uma visão da prática psicológica permeada pelo imaginário social construído em torno da hegemonia da prática da clínica, que popularmente tem uma referência na imagem do médico, que atende em seu consultório. A visão que identifica o profissional psicólogo como um clínico, está impregnada no cotidiano da ESF. Essa visão, por um lado, aproxima a psicologia de outras categorias, como a médica, e a diferencia de outras como a dos profissionais de Educação Física, pouco reconhecidos no espaço das práticas clínicas. O consultório psicológico, nesse imaginário social, é um elemento marcante na representação social típica da Psicologia.

Eu acho que a psicologia tem um peso grande ainda, peso grande. Eu acho que a psicologia está muito aproximada da representação social que as pessoas tem da medicina, muita gente me chama de médico: “ah, que a enfermeira, a ACS tal me mandou aqui pra você, que ela disse que você é um médico, e vai conversar comigo e não sei o que né”. Elas tem essa visão, essa aproximação da coisa do doutor e do consultório coisa que, por exemplo, o educador físico não tem, a gente nota muito o educador físico é o único que não é chamado de doutor, todos os outros são. É uma coisa social, cultural e eu acho que a psicologia tem muito status, por si só, aí independente do profissional, eu acho que ela se eleva acima das outras no sentido dessa representação que as pessoas tem, até pela própria forma como ela é divulgada, os filmes, essa coisa toda, é o doutor que está esperando no consultório. [...] Então, por conta disso, dessa história da psicologia já está bem estabelecida como um campo assim, do doutor, eu acho que isso faz com que, de alguma forma, ela se eleve com relação as outras.

A psicologia, dentro de um CSF, pode obter significativo respeito e ser muito demandada por usuários e outros profissionais. Percebemos, em nosso estudo, que muitos agentes inseridos no cotidiano prático da atenção à saúde vêm no psicólogo um profissional que tem uma contribuição prática significativa para a resolução dos problemas de saúde trabalhados na ESF. Esse reconhecimento indica, ambiguamente, que há certa relevância social adquirida pelo profissional psicólogo na produção de práticas de APS, mas também que as práticas psicológicas sofrem pressão de mecanismos de reprodução social de prática, dentro de um imaginário da profissão questionável.

A gente sempre foi muito respeitado, digamos assim, entre os médicos mesmo, eles escutavam muito o que a gente falava. Eles solicitavam muito atendimento. Às vezes, a gente tava lá no auditório do CSF fazendo alguma coisa, aí de repente vinha um “tu pode vir atender esse paciente comigo?” Num é, já pra pedir o suporte mesmo. Ou, então, o outro psicólogo que tava, chamava também sabe, assim “tu pode atender esse caso comigo?”, “eu acabei de pegar um caso e a gente tem que atender junto sabe, eu marquei com ele dia tal”. Eles sempre foram muito, sempre solicitaram muito a gente. [...]Eu acho que a psicologia era uma das mais solicitadas assim, e eu acho que ela é importante, tanto no NASF, como ela é importante na equipe mínima também, se houvesse essa abertura.

Assim, a percepção das muitas demandas para a psicologia pode ser um indicativo da necessidade de acesso aos serviços prestados por esse profissional no campo. Pudemos, aqui,

constatar que o psicólogo, em comparação com os outros profissionais do NASF, é um profissional bastante solicitado e, assim, valorizado. No entanto, tornou-se manifesta uma percepção divergente e ambivalente dessa necessidade social de psicólogos na APS. Especificamente no que se refere aos permanentes chamados ou solicitações para engajamento nas práticas da ESF, os participantes da pesquisa manifestaram posicionamentos divergentes. Alguns perceberam que as solicitações expressavam uma valorização da profissão e outros já as concebiam como um indicador negativo de reconhecimento. Assim, alguns participantes viram nas recorrentes solicitações o desenrolar de estratégias de dominação, que buscavam tutelar o profissional em modos de agir incongruentes com uma visão da psicologia mais adequada, na concepção dos participantes. Desse modo, as demandas para a psicologia têm significados ambivalentes no contexto das lutas entre as profissões nos CSF. O chamado pode expressar o reconhecimento do valor significativo da prática psicológica para a APS, mas, contraditoriamente, pode significar sua desvalorização, a partir da aceitação de pedidos inadequados frente ao compete à psicologia. As frequentes solicitações para a prática da psicologia, quando inadequadas - no que diz respeito a ideia que se tem da profissão, pode representar o comprometimento do psicólogo com determinadas perspectivas de práticas vulneráveis a interesses de dominação simbólica, que restringem a psicologia a uma posição auxiliar e subalterna frente às práticas desenvolvidas. Além do mais, as solicitações frequentes também representam, em muitos casos, uma forma de encaminhamento irresponsável de demandas. Abordaremos melhor essa questão no próximo capítulo.

Na construção de um conjunto de amplo de práticas, os psicólogos produzem posicionamentos diversos frente à hegemonia do modelo biomédico, por vezes aderindo, por vezes se contrapondo. Na perspectiva de uma análise crítica das influências do modelo biomédico, alguns psicólogos destacam que há uma problemática produção de demandas equivocadas para a psicologia, a partir de uma visão, muitas vezes, restritiva da profissão. Como consequência da influência do modelo biomédico no campo, teremos posicionamentos diversos a partir de cada contexto específico e suas configurações. Vejamos no exemplo abaixo:

Os agentes de saúde adoram o psicólogo. Assim, é a minha experiência com os agentes de saúde. E os médicos, eu vejo, os médicos e enfermeiros, às vezes, nessa psicologização de que tudo precisa ir pro psicólogo. Mas, ao mesmo tempo, acho que não entende o psicólogo. Assim, não sei como dizer esse não entende, mas do achar que o psicólogo não é objetivo, que o psicólogo ele não faz o que dele se espera, essas problematizações. E aí eu vejo que tem profissionais que amam e tem profissionais que odeiam essas questões. E aí também estou baseando em mim, que

também a gente tem, na nossa profissão, diversos psicólogos, que são biomédicos, que tão dentro dessa concepção bem biomédica.

Pesquisador:Como assim?

Por exemplo, um paciente com TOC. “Tem TOC, então ela precisa de psicoterapia comportamental, que vai trabalhar tal e tal e tal” tem médico que é assim...

Pesquisador: Ah... trabalhando em cima da patologia, é isso? O que caracteriza o biomédico seria o trabalho com a patologia?

Em cima da patologia, da especialização, do procedimento, de coisas que são bem lineares. Por exemplo, na minha prática não sou assim, mas tem pessoas que são. A produção das práticas psicológicas, em muitas de suas abordagens teórico- metodológicas, obedece a lógicas diversas da lógica do modelo biomédico. Como veremos melhor em capítulo posterior, tais práticas voltam-se para objetos específicos a uma dimensão subjetiva e afetiva do processo saúde-doença-cuidado, o que difere da lógica das práticas centradas nos fatores biológicos. Esse caráter distinto das práticas psicológicas possibilita a demarcação de espaços de produção em que há mais autonomia profissional, estabelecida pelo domínio de códigos próprios que garantem a legitimação classificatória das ações (DUBAR, 2005). É no vazio deixado pelo modelo biomédico, que a psicologia ressalta-se como profissão de referência para as práticas na ESF. Como podemos pensar, corroborando com as ideias de Barros (2002), as limitações da biomedicina abrem um espaço de atuação no processo saúde-doença, onde poucos profissionais parecem estar preparados.

Paralelamente ao avanço e sofisticação da biomedicina foi sendo detectada sua impossibilidade de oferecer respostas conclusivas ou satisfatórias para muitos problemas ou, sobretudo, para os componentes psicológicos ou subjetivos que acompanham, em grau maior ou menor, qualquer doença. As críticas à prática médica habitual e o incremento na busca de estratégias terapêuticas estimulada pelos anseios de encontrar outras formas de lidar com a saúde e a doença (no seu conjunto designadas como medicinas alternativas ou complementares) constituem uma evidência dos reais limites da tecnologia médica. Mesmo que muitos profissionais cheguem a admitir a existência de componentes de ordem subjetiva ou afetiva que exercem influência mesmo em casos de doenças em que as evidências orgânicas sejam mais explícitas, não se sentem, com frequência, à vontade para lidar com os mesmos, pois para isto, via de regra, não foram preparados. (BARROS, 2002, p.79). Ocupando esse espaço pouco habitado e, em determinadas situações, inabitado, a psicologia goza de certa autonomia relativa para gerir seus processos de trabalho que, ademais de algumas restrições impostas pela precariedade e escassez do campo, lhe garante um espaço diferencial na hierarquia, que representa um poder simbólico conquistado pela profissão e exercido no campo da APS.

Eu fico com a impressão de que a psicologia, ela ainda consegue ter certa autonomia técnica no sentido de assim “pô a enfermeira ela acaba ficando meio como paraprofissional do médico”, o médico muito assim “o que é a necessidade de saúde?”, ele domina conhecimentos que acabam sendo talvez maiores do que os da enfermeira. E a enfermeira fica designada a fazer atividades de cuidados, mas que tão dentro da prática médica também, isso acaba se repetindo também, às vezes, um

pouco assim com a fisioterapia, com a fonoaudiologia, acaba ficando as coisas meio de paraprofissional. A psicologia acho que tem uma espécie assim de caixa preta, tem um certo funcionamento que é só a gente que entende. Então assim, o médico com o psiquiatra acaba sendo uma relação diferente, mas com o médico do saúde da família, o clínico geral, acaba sendo assim “olha eu tenho um conjunto de coisas que acontecem aqui que eu não faço a menor ideia de como é”. Então acaba tendo uma relação pouco menos hierárquica nesse sentido sabe. E isso é diferente principalmente na atenção primária, na estratégia saúde da família, por que? Porque eu comparo com a vivência de colegas meus, que fizeram residência em hospitais e lá tinha muita demarcação do “paraprofissional” mesmo, de assim o psicólogo chega no paciente quando o médico chama, quando o médico autoriza, quando o médico quer, enquanto que lá no posto de saúde da atenção primária tinha uma relação um pouco mais horizontal. Eu acho que com a enfermagem é a mesma coisa, eu acho que você comparar uma enfermeira de hospital com a enfermeira de atenção primária eu acho que a hierarquia é muito mais demarcada no hospital, isso fica ainda mais forte.

Esse poder de gerir seu processo de trabalho na APS, especialmente no que diz respeito a certa ruptura com o paradigma biomédico, é um signo de distinção, que representa uma posição de maior autonomia relativa, por exemplo, quando comparamos com a posição da enfermagem que, como vimos, contraditoriamente ocupa já um espaço reconhecido e valorizado de profissional da equipe mínima. Como apontado acima, no que diz respeito a essa dimensão de domínio de certo saber específico do profissional, quando comparamos a psicologia com as outras profissões do NASF, pudemos identificar uma posição de destaque, como apontada pelos participantes.

Eu acho que dentro desse grupão aí a gente ta bem, vou dizer porque a gente ta bem. Por conta de lidar com muitas questões de saúde mental, as quais boa parte dos profissionais das profissões do NASF não estão acostumados a lidar. A gente ta até bem porque a gente sabe fazer algo diferente, tem algo que, às vezes, é da ordem do imponderável e do não saber fazer, como lidar em algumas coisas. Então, nesse sentido, a gente ta até bem, eu não vou dizer que a gente ta no topo, mas a gente ta bem e quase no topo.

A comparação interna aponta para uma posição diferenciada da psicologia dentro do NASF, garantida pelo modo particular como a ação é desenvolvida, especialmente o modo como lida com os problemas de saúde e pela instituição de um espaço reconhecido de atuação psicológica relativo a saúde mental. Nesse contexto, a psicologia se destaca pelos modos específicos como atua, revelando a posse de um conjunto de disposições diferenciadas e particulares no enfrentamento de problemas de saúde mental. Os participantes destacam a posse de procedimentos distintos como demarcador de um espaço de domínio da psicologia.

(diálogo na entrevista com uma das duplas)

Participante A - Eu acho que, assim, a profissão enquanto, pelo menos é essa a ideia que eu sinto assim, que quando você tem um procedimento que parece ser só seu você cada vez mais é valorizado. E aí um psicólogo ele faz atendimento individual e aí ele é praticamente o único profissional capaz de lidar com o sofrimento humano e o sofrimento humano é o que você vê o tempo inteiro, todo dia. Então, imagina, nós

temos realmente, somos vistos com grande apreço.

Participante B - Eu afirmo sim, que as outras profissões do NASF são ainda presas a muito procedimento, os nossos procedimentos são meios diferentes assim, a gente lida com algumas coisas bem diferentes que chegam na unidade ou pelo menos nós somos demandados pelos outros profissionais que a gente lida. Fisioterapia tem os seus procedimentos, assistente social tem os seus procedimentos, a TO e tal, todo tem os protocolos e a gente é muitas vezes chamado a lidar com o imponderado que os protocolos não dão conta. É isso que eu quero lhe dizer que a gente ta bem nesse sentido das profissões NASF, eu afirmo isso assim.

Pesquisador: Isso tem a ver com doença? Participante B:Sim.

Pesquisador:De como a psicologia lida com a doença? Participante B: Sim, com a doença.

Pesquisador:Ou com aquilo que não ta dentro do rol das doenças?

Participante A: Com a porção não explicada da doença eu acho que é, porque todas as demandas que chegam aqui. Porção não explicada da doença, a loucura, o doidinho entendeu? Como é que lida com o doidinho? E vai ser o psicólogo que tem que ver, não tenho a menor dúvida. Essa mulher com gastrite que já passou pela nutricionista, fez dieta e não resolveu, já tomou omeprazol e não resolveu.

Participante B:As dores, o fisioterapeuta já ta fazendo exercícios respiratórios e não rola, você chama todo mundo e faz todos os negocinhos e cada um faz a sua parte do cuidado e ela não melhora, a criatura, aí vai ter que chamar o psicólogo e vai ter que descobrir que diabo é isso aí.

Configura-se assim, um lugar de destaque dentro do NASF. Esse destaque, pelo que percebemos, é dado pela posse de um jeito particular de lidar com determinadas demandas para as quais outros modos de agir, próprio das outras profissões do NASF e equipes mínimas, são menos efetivos ou reconhecidos como tal. A busca da autonomia nas práticas profissionais está intimamente ligada à especialização técnica e a determinação de critérios de excelência (MACHADO, 1995), bem como a propriedade ou controle dos meios de produção (DONNANGELO, 1975; DURAND, 1975). Percebemos que a psicologia tem relativa autonomia profissional na ESF pela demarcação de um conjunto de saberes específicos legitimados como próprios da psicologia.

Ademais do lugar de destaque ocupado pela psicologia nessa zona intermediária do NASF, esse lugar de equipe de apoio é percebido como um posição subalterna, como discutido acima. Esse lugar de menos valia na economia das trocas simbólicas do CSF e da estruturação dos cargos efetivos dentro da ESF, fora questionado pelos participantes da pesquisa. Um elemento destacável nesse questionamento é a reflexão sobre o papel secundário, que esses profissionais sentiam desempenhar, como exemplificado na experiência abaixo:

É como se a gente tivesse ali na zona média, entre a equipe de saúde da família e não colocando ela toda, mas médico e enfermeiro. Aí vem ali os profissionais da multidisciplinaridade, que não fazem parte da equipe mínima chamada. E, abaixo deles, viria os agentes de saúde, abaixo assim entre aspas, porque às vezes até os agentes de saúde querem chegar junto, porque eles são da equipe, são efetivos e o vínculo nosso não favorece porque o vínculo empregatício da gente é frágil. Então,

nós não somos concursados e isso aí, às vezes, eu percebia assim: Será que o pessoal do NASF é uma espécie de pelego, que é aquele troço lá que se bota debaixo da sela pro cavalo não sentir que ta sendo montado né? E que é daí que você tira, é alguém que fica entre o opressor e o oprimido pra que o oprimido não se sinta oprimido. E assim que eu pensava quando eu chegava e via aquele negócio da sala de espera. Você pode ver a sala de espera de duas formas, uma prática legal ali que você ta aproveitando o espaço, no corredor que você ta esperando pra ser atendido pelo médico. Mas eu sempre tinha um olhar assim meio obscuro e pensava assim, “será que o pessoal do NASF são palhaços, que ficam distraindo o povo pra que eles não fiquem com raiva porque o médico está atendendo outro, entendeu?” Pode ser visto assim também dessa outra forma.

Pesquisador: Isso tudo acontece né?

Acontece. “Faça isso, atende esse cara pra mim”. Por um lado você pode ter a seguinte visão, o cara tava elogiando o meu trabalho, ele acha que eu vou poder fazer alguma coisa. E por outro, “rapaz, é o seguinte, testa esse serviço aqui pra mim”, “faz isso aí pra mim”. Eu não mando ele fazer nada, entendeu? Não tem muito essa contra-referência, tem mais é referência, pouco tem a contra-referência. Eu não sei se o fato de ter mais referência do que contra-referência seria o indicio de que teria uma hierarquia velada aí né, eles é que mandam e a gente tem que fazer o serviço que eles mandam a gente fazer. “Ó psicólogo, caiu o reboco aqui vem colocar o reboco aqui de volta da minha casa”. Então já tem uma cultura, um negócio assim meio até arquetípico deles, o pessoal que ta lá de branco né tão lá pra poder comandar e tal.

O lugar do NASF é, então, desprestigiado como dispositivo promotor de práticas na APS, classificadas como potencialmente tuteladas e auxiliares dentro da hierarquia constituída no campo da APS. Ser profissional do NASF é ser um pelego, aquilo que se coloca abaixo da sela do cavalo para amortecer-lhe o sofrimento de ser montado, é ser um profissional auxiliar dos serviços médicos, compreendidos como os mais nobres e importantes, aos quais deve-se servir de suporte. Podemos, aqui, também pensar o NASF como grupo de profissionais responsável pelo alívio da tensão presente nas relações de opressão estabelecidas nas práticas médicas na ESF.

De um modo geral, a experiência aqui analisada nos permite identificar alguns fatores responsáveis pelo desprestígio do trabalho no NASF e RMSF: a tensão imposta pelas relações de encaminhamento entre equipes mínimas e equipes de apoio; a hierarquia médica legitimada na classificação das prioridades; e as precárias condições de trabalho. A precarização das condições de trabalho no campo foi algo bastante presente dos diálogos