RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 209, DE 22 DE DEZEMBRO DE 2009
Dispõe sobre os critérios de manutenção de Recursos Próprios Mínimos, Dependência
Operacional econstituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas operadoras de
planos privados deassistência à saúde.Dispõe sobre os critérios de manutenção de
Recursos PrópriosMínimos e constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas
operadoras de planos privados de assistência à saúde. (Redação dada pela RN nº 274, de
20/10/2011)
Anexos da RN nº 209: [ANEXOS I a V] e [ANEXOS VI e VII]
[Índice] [Correlações] [Alterações] [Revogações]
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que
dispõem as alíneas “b”, "d" e "e" do inciso IV e parágrafo único do artigo 35-A da Lei nº
9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso XLII do artigo 4º e inciso II do artigo 10, ambos da Lei
nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, os §§ 2º e 3º do artigo 1º da Lei nº 10.185, de 12 de
fevereiro de 2001, e a alínea “a” do inciso II do artigo 86 da Resolução Normativa – RN nº
197, de 16 de julho de 2009, em reunião realizada em 18 de dezembro de 2009, adotou a
seguinte Resolução Normativa, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.
CAPÍTULO I
DISPOSIÇÕES PRELIMINARES
Art. 1º Esta Resolução Normativa - RN dispõe sobre os critérios de manutenção de
Recursos Próprios Mínimos e constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas
operadoras de planos privados de assistência à saúde - OPS. (Redação dada pela RN nº
227, de 2010)
Parágrafo único. Entende-se como OPS as operadoras de planos privados de assistência à
saúde de que trata a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 e a Lei nº 10.185, de 12 de
fevereiro de 2001.
CAPÍTULO II
DISPOSIÇÕES GERAIS
Seção I
Recursos Próprios Mínimos
Subseção I
Definição
Art. 2º Considera-se Recurso Próprio Mínimo o limite do Patrimônio Líquido ou Patrimônio
Social ajustado por efeitos econômicos, conforme estabelecido em regulamentação
específica a ser editada pela Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras - DIOPE, o
qual deverá ser observado pelas OPS, a qualquer tempo, de acordo com os critérios de
Patrimônio Mínimo Ajustado e Margem de Solvência.
Art. 2º-A A eventual insuficiência, exclusivamente em relação à exigência de Margem de
Solvência, do Patrimônio Líquido ou Patrimônio Social ajustado por efeitos econômicos,
conforme regulamentação específica a ser editada pela DIOPE, será caracterizada como
anormalidade econômico-financeira caso seja constatada a não observância aos
procedimentos de recuperação econômico-financeira constantes de regulamentação
específica. (incluído pela RN nº 313, de 23 de novembro de 2012)
Parágrafo único. A operadora que se encontrar na situação descrita no caput deverá
divulgar, em seus demonstrativos financeiros, as ações corretivas planejadas para a
recuperação do patrimônio. (incluído pela RN nº 313, de 23 de novembro de 2012)
Subseção II
Art. 3° O Patrimônio Mínimo Ajustado - PMA representa o valor mínimo do Patrimônio
Líquido ou Patrimônio Social da OPS ajustado por efeitos econômicos na forma da
regulamentação do disposto no inciso I do artigo 22, calculado a partir da multiplicação do
fator ‘K’, obtido na Tabela do Anexo I, pelo capital base de R$ 5.001.789,60 (cinco milhões,
mil setecentos e oitenta e nove reais e sessenta centavos)
§ 1º O capital base será ajustado anualmente tendo como referência a variação do Índice
Nacional de Preços ao Consumidor Amplo – IPCA.
§ 2º O período referência para a aplicação do ajuste será a variação acumulada nos últimos
doze meses, tomando-se por base o mês de junho de cada ano.
§ 3º Os percentuais dos ajustes e os correspondentes valores atualizados do capital base
serão divulgados no mês de julho de cada ano, no endereço eletrônico da ANS na Internet.
Art. 4° As autogestões, anteriormente dispensadas da constituição das garantias financeiras
próprias, por transferência do risco a terceiros, que apresentaram pedido de autorização de
funcionamento até 3 de julho de 2007, deverão observar, integral e mensalmente, as regras
de PMA.
§ 1º As OPS de que trata o caput deste artigo deverão observar na data de 31 de dezembro
de 2009 a parcela mínima de 24/72 (vinte e quatro setenta e dois avos) do valor calculado
nos termos do artigo 3º desta Resolução.
§ 2º A partir de janeiro de 2010, deverá ser observada a proporção cumulativa mínima
mensal de 1/72 (um setenta e dois avos) do valor calculado nos termos do artigo 3º desta
Resolução, pelo prazo máximo de quarenta e oito meses.
Art. 5° As OPS, que apresentaram pedido de autorização de funcionamento a partir de 3 de
julho de 2007, deverão proceder à capitalização necessária, em observância aos limites de
PMA, em valor equivalente a, no mínimo, 50% (cinqüenta por cento) em moeda corrente do
País.
Subseção III
Margem de Solvência
Art. 6° A Margem de Solvência corresponde à suficiência do Patrimônio Líquido ou
Patrimônio Social ajustado por efeitos econômicos, na forma da regulamentação do disposto
no inciso I do artigo 22, para cobrir o maior montante entre os seguintes valores:
I - 0,20 (zero vírgula vinte) vezes a soma dos últimos doze meses: de 100% (cem por cento)
das contraprestações/prêmios na modalidade de preço preestabelecido, e de 50%
(cinqüenta por cento) das contraprestações/prêmios na modalidade de preço pós-
estabelecido; ou
II – 0,33 (zero vírgula trinta e três) vezes a média anual dos últimos trinta e seis meses da
soma de: 100% (cem por cento) dos eventos/sinistros na modalidade de preço
preestabelecido e de 50% (cinqüenta por cento) dos eventos/sinistros na modalidade de
preço pós-estabelecido.
§ 1º O percentual ponderador de 50% (cinqüenta por cento) das contraprestações/prêmios e
dos eventos/sinistros em modalidade de preço pós-estabelecido, previstos respectivamente,
nos incisos I e II deste artigo, poderá ser substituído pelo percentual de inadimplência médio
verificado pela OPS nos 12 (doze) meses anteriores à data de sua apuração, limitados a, no
mínimo, 10% (dez por cento), desde que demonstrado e autorizado pela DIOPE.
§ 2º As OPS não são obrigadas a observar os critérios de Margem de Solvência até que
completem um ano de operação.
§ 3º Caso a OPS possua tempo de operação inferior a 36 (trinta e seis) meses, a média
anual de eventos/sinistros a que se refere o inciso II deste artigo, deverá ser calculada com
base no seu período total de atividade.
§ 4º Os parâmetros do Anexo III desta Resolução deverão ser observados para apuração do
disposto nos incisos I e II deste artigo.
§ 5° A formulação de cálculo da Margem de Solvência, constante do artigo 6º desta
Resolução, poderá ser substituída por modelo próprio baseado nos riscos da operadora,
desde que previamente aprovado pela ANS e segundo critérios e diretrizes regulamentados
pela DIOPE na forma do disposto no inciso III do artigo 22 desta Resolução.
§ 6° As Seguradoras Especializadas em Saúde - SES que iniciaram suas atividades antes
da publicação desta Resolução, deverão observar integral e mensalmente as regras de
Margem de Solvência, podendo até o prazo máximo de 31 de dezembro de 2010,
regularizar eventuais insuficiências oriundas do valor excedente gerado pela mudança de
regra de cálculo da Margem de Solvência vigente em 31 de dezembro de 2009.
§ 6° As Seguradoras Especializadas em Saúde - SES que iniciaram suas atividades antes
da publicação desta resolução, deverão observar integral e mensalmente as regras de
Margem de Solvência, podendo até o prazo máximo de 31 de dezembro de 2017, obedecer
a escala de transição disposta no Anexo VII para apuração da margem de solvência exigida.
(Redação pela RN nº 246, de 25/02/2011)
Art. 7° As OPS dos segmentos primário, secundário, próprio e misto que iniciaram suas
operações antes de 3 de Julho de 2007 e aquelas do segmento terciário que iniciaram suas
operações antes de 19 de julho de 2001, deverão observar integral e mensalmente as
regras de Margem de Solvência.
§ 1º As OPS de que trata o caput deverão observar na data de 31 de dezembro de 2009 a
parcela mínima de 24/120 (vinte e quatro cento e vinte avos) do valor calculado nos termos
do artigo 6º desta Resolução. (Revogado pela RN nº 313, de 23 de novembro de 2012)
§ 2º A partir de janeiro de 2010, deverá ser observada a proporção cumulativa mínima
mensal de 1/120 (um cento e vinte avos) do valor calculado nos termos do artigo 6º desta
Resolução, pelo prazo máximo de 96 (noventa e seis) meses. (Revogado pela RN nº 313,
de 23 de novembro de 2012)
Parágrafo único. As OPS de que tratam o caput deverão observar a parcela mínima do valor
calculado nos termos do art. 6º, conforme estabelecido no anexo VIII da presente
Resolução. (Incluído pela RN nº 313, de 23 de novembro de 2012)
Art. 8º As autogestões anteriormente dispensadas da constituição das garantias financeiras
próprias, por transferência do risco a terceiros, que iniciaram suas operações até 3 de Julho
de 2007, deverão observar integral e mensalmente as regras de Margem de Solvência,
podendo, durante o prazo máximo de 10 (dez anos), contados a partir de janeiro de 2014,
observar a proporção cumulativa mínima de 1/120 (um cento e vinte avos), a cada mês, do
valor calculado nos termos do artigo 6º desta Resolução.
Art. 8º-A A margem de solvência exigida, observados os arts. 6º, 7º e 8º desta RN, poderá
ser reduzida em função do total de gastos com programas de promoção da saúde e
prevenção de riscos e doenças, conforme regulamentação específica a ser editada em
conjunto pela Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras - DIOPE e pela Diretoria de
Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO. (Incluído pela RN nº 313, de 23 de novembro
de 2012)
Seção II
Provisões Técnicas
Subseção I
Disposições Gerais
Art. 9º As OPS deverão constituir, mensalmente, atendendo às boas práticas contábeis, as
seguintes Provisões Técnicas: [1]
I - Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar, para garantia de eventos/sinistros já ocorridos,
registrados contabilmente e ainda não pagos;
II - Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados
– PEONA, estimada
atuarialmente para fazer frente ao pagamento dos eventos/sinistros que já tenham ocorrido
e que não tenham sido registrados contabilmente pela OPS;
III - Provisão para Remissão, para garantia das obrigações decorrentes das cláusulas
contratuais de remissão das contraprestações/prêmios referentes à cobertura de assistência
à saúde, quando existentes, sendo de constituição obrigatória a partir da data da efetiva
autorização; e
IV
– outras Provisões Técnicas necessárias à manutenção do equilíbrio econômico-
financeiro, desde que consubstanciadas em Nota Técnica Atuarial de Provisões – NTAP e
aprovadas pela DIOPE, sendo de constituição obrigatória a partir da data da efetiva
autorização.
V - Provisão para Prêmios ou Contribuições não Ganhas - PPCNG, deve ser constituída
para a cobertura dos eventos/sinistros a ocorrer. (Incluído pela RN nº 314, de 23 de
novembro de 2012)
Parágrafo único. Para fins desta norma, consideram-se cláusulas contratuais de remissão
das contraprestações/prêmios referentes à cobertura de assistência à saúde aquelas que
prevêem a manutenção de cobertura de assistência à saúde, com dispensa de pagamento
da contraprestação/prêmio, no caso de ocorrência de um fato futuro e incerto previsto
contratualmente.
Art. 10. As Provisões Técnicas, de que tratam os incisos II, III e IV do artigo 9º, deverão ser
apuradas conforme metodologia definida por atuário legalmente habilitado, em NTAP, a ser
encaminhada para análise e aprovação da DIOPE.
§ 1º Somente serão passíveis de análise e aprovação as NTAPs das OPS que:
I - constituírem as Provisões Técnicas conforme exigido por esta Resolução;
II - possuírem Recursos Próprios Mínimos suficientes que atendam ao exigido nesta
Resolução, exceto quando a eventual insuficiência apurada for decorrente da constituição
de Provisões Técnicas superiores à 100% dos valores calculados pela nova metodologia;
III - atenderem aos requisitos relativos ao lastro das Provisões Técnicas por Ativos
Garantidores conforme regulamentação específica a ser editada pela DIOPE; e
III - atenderem aos requisitos relativos ao lastro das Provisões Técnicas por Ativos
Garantidores conforme regulamentação específica, exceto quando a eventual insuficiência
apurada for decorrente da constituição de Provisões Técnicas superiores à 100% (cem por
cento) dos valores calculados pela nova metodologia. (Redação dada pela RN nº 274, de
20/10/2011)
IV - estiverem em dia com a remessa das informações do Documento de Informações
Periódicas das Operadoras de Planos de Saúde – DIOPS-XML.
V - encaminharem, no mínimo, as informações constantes do
Anexo VI da presente
resolução.
(Incluído pela RN nº 246, de 25/02/2011)
§ 2º Deverão ser observados os critérios técnicos constantes do Anexo II desta Resolução,
quando da elaboração da NTAP a ser enviada.
§ 3º Até que haja aprovação da metodologia de cálculo da PEONA, deverão ser observados
os valores mínimos constantes da Subseção III do presente Capítulo.
§ 3º Até que haja aprovação da metodologia de cálculo da PEONA, as operadoras deverão
observar os valores mínimos constantes dos artigos 16, 16-A, 16-B e 16-C. (Redação dada
pela RN nº 274, de 20/10/2011)
§ 4º Os pedidos de análise e aprovação de metodologia de cálculo de provisão
consubstanciadas em NTAP que forem enviados à DIOPE que não satisfaçam aos
requisitos mínimos constantes do § 1º e seus incisos, não serão encaminhados para análise
técnica, sendo toda a documentação devolvida à operadora solicitante. (Incluído pela RN nº
246, de 25/02/2011)
Art. 11. A base de dados, encaminhada à DIOPE e utilizada na elaboração da metodologia
de cálculo da Provisão Técnica para fins de aprovação, deverá ser auditada e estar
acompanhada de Relatório Circunstanciado de auditor independente, registrado na
Comissão de Valores Mobiliários – CVM, versando sobre a sua fidedignidade e consistência
com os demonstrativos contábeis e as informações encaminhadas por meio do DIOPS-XML.
Parágrafo Único. Os procedimentos constantes no Relatório Circunstanciado a que se refere
o caput deste artigo devem obedecer às normas de auditoria aplicáveis e considerar, no
mínimo, os aspectos constantes no Anexo IV desta Resolução.
Art. 12. A apresentação de base de dados em consonância com o estabelecido nesta
Resolução não implica na aprovação, em qualquer caráter, da metodologia de cálculo da
provisão a que se refere a NTAP encaminhada para análise.
Art. 13. As OPS ficam obrigadas a armazenar todas as informações utilizadas no cálculo das
Provisões Técnicas, bem como todas as informações contidas no Anexo V desta Resolução,
inclusive quando da elaboração de metodologias submetidas à aprovação e teste de
consistência, conforme definido item 1 do Anexo III desta Resolução.
Parágrafo único. A ANS poderá solicitar a qualquer tempo a base de dados de que trata o
caput deste artigo, bem como exigir relatório circunstanciado, com os mesmos fins previstos
no artigo 11 desta Resolução, para avaliação das informações.
Parágrafo único. A ANS poderá solicitar a qualquer tempo a base de dados de que trata o
caput deste artigo, bem como exigir relatório circunstanciado, versando sobre a sua
fidedignidade e consistência, nos mesmos termos previstos no artigo 11 desta resolução.
(Redação pela RN nº 246, de 25/02/2011)
Art. 14. As entidades de autogestão anteriormente dispensadas da constituição das
garantias financeiras próprias, por transferência do risco a terceiros, poderão garantir os
riscos decorrentes da operação de planos privados de assistência à saúde por meio da
constituição das provisões técnicas próprias ou por meio de ativos ofertados por seu
mantenedor, suficientes para garantir o equivalente ao montante das provisões técnicas.
Subseção II
Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar [2]
Art. 15. A Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar deverá ser constituída para fazer frente
aos valores a pagar por eventos/sinistros avisados até a data base de cálculo, de acordo
com a responsabilidade retida pela OPS, observados os seguintes critérios:
I - o registro contábil dos eventos/sinistros a liquidar deverá ser realizado pelo valor integral
cobrado pelo prestador ou apresentado pelo beneficiário, no primeiro momento da
identificação da ocorrência da despesa médica, independente da existência de qualquer
mecanismo, processo ou sistema de intermediação da transmissão, direta ou indiretamente
por meio de terceiros, ou da análise preliminar das despesas médicas; e
II - a identificação da ocorrência da despesa médica será entendida como qualquer tipo de
comunicação estabelecida entre o prestador ou beneficiário e a própria operadora, ou
terceiro que preste serviço de intermediação de recebimento de contas médicas à
operadora, que evidencie a realização de procedimento assistencial a beneficiário da
operadora.
Subseção III
Provisão para Eventos Ocorridos e Não-Avisados – PEONA
Art. 16. Nos primeiros 12 (doze) meses de operação ou até que haja a aprovação da
metodologia de cálculo, as OPS deverão constituir valores mínimos de PEONA, observando
o maior entre os seguintes valores:
Art. 16. Ressalvado o disposto nos arts. 16-A, 16-B e 16-C, nos primeiros 12 (doze) meses
de operação ou até que haja a aprovação da metodologia de cálculo, as OPS deverão
constituir valores mínimos de PEONA, observando o maior entre os seguintes valores:
(Redação dada pela RN nº 274, de 20/10/2011)
I – 9,5% (nove vírgula cinco por cento) do total de contraprestações/prêmios nos últimos 12
(doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido, exceto aquelas referentes às
contraprestações odontológicas; e
II – 12% (doze por cento) do total de eventos indenizáveis na modalidade de preço
preestabelecido, nos últimos 12 (doze) meses, exceto aqueles referentes às despesas
odontológicas.
§ 1º Os incisos I e II deste artigo, no que tange a exclusão das contraprestações/prêmios
odontológicos, não se aplicam às SES.
§ 2º Para as OPS com menos de 12 (doze) meses de operação, os valores previstos nos
incisos I e II deste artigo, deverão ser calculados considerando o total de meses de
atividade.
apresentem constantes disparidades em relação aos eventos/sinistros efetivamente
observados ao longo do tempo, a DIOPE poderá determinar a mudança da metodologia.
§4º A OPS que desejar alterar a metodologia de cálculo constante de NTAP aprovada
deverá enviar nova NTAP com a metodologia que considere mais adequada, bem como
justificativa técnica para tal mudança, mantendo o cálculo utilizado anteriormente até a
aprovação da nova NTAP.
§5º É facultativa a constituição da PEONA para as OPS exclusivamente do segmento
odontológico, em optando pela constituição, é indispensável o prévio encaminhamento de
sua metodologia de cálculo, definida em NTAP, para análise e aprovação da DIOPE,
passando a ser obrigatória a partir da data da efetiva aprovação. (Revogado pela RN nº 243,
de 16/12/2010)
Art. 16-A. Nos primeiros 12 (doze) meses de operação ou até que haja a aprovação da
metodologia de cálculo, as operadoras classificadas nas modalidades de cooperativa
odontológica ou odontologia de grupo deverão constituir valores mínimos de PEONA,
observando o maior entre os seguintes valores: (Incluído pela RN nº 243, de 16/12/2010)
Art. 16-A. As operadoras classificadas nas modalidades de cooperativa odontológica ou
odontologia de grupo com mais de 100.000 (cem mil) beneficiários, nos primeiros 12 (doze)
meses de operação ou até que haja a aprovação da metodologia de cálculo, deverão
constituir valores mínimos de PEONA, observando o maior entre os seguintes valores:
(Redação dada pela RN nº 274, de 20/10/2011)
I – 9,5% (nove vírgula cinco por cento) do total de contraprestações odontológicas nos
últimos 12 (doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido; (Incluído pela RN nº 243,
de 16/12/2010)
II – 12% (doze por cento) do total de eventos indenizáveis odontológicos, nos últimos 12
(doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido (Incluído pela RN nº 243, de
16/12/2010)
§1º Para as OPS com menos de 12 (doze) meses de operação, os valores previstos nos
incisos I e II deste artigo, deverão ser calculados considerando o total de meses de
atividade. (Incluído pela RN nº 243, de 16/12/2010)
§ 1º-A. Para as OPS com mais de 12 meses de operação, o número de beneficiários
corresponde ao apurado na data de 31 de dezembro do exercício imediatamente anterior.
(Redação dada pela RN nº 274, de 20/10/2011)
§2º É facultativa a constituição da PEONA para as operadoras com número de beneficiários
inferior a 20 (vinte) mil, apurados na data de 31 de dezembro do exercício imediatamente
anterior. (Incluído pela RN nº 243, de 16/12/2010)
§3º As operadoras de que trata o §2º do presente artigo podem optar pela constituição da
PEONA mediante o prévio encaminhamento de sua metodologia de cálculo, definida em
NTAP, para análise e aprovação da DIOPE, passando a ser obrigatória a partir da data da
efetiva aprovação. (Incluído pela RN nº 243, de 16/12/2010)
Art. 16-B. As operadoras de planos privados de assistência à saúde com até 100.000 (cem
mil) beneficiários, exceto as que atuam sob a modalidade cooperativa odontológica ou
odontologia de grupo, nos primeiros 12 (doze) meses de operação ou até que haja a
aprovação da metodologia de cálculo, poderão constituir valores mínimos de PEONA,
observando o maior entre os seguintes valores: (Acrescentando pela RN nº 274, de
20/10/2011)
I - 8,5% (oito vírgula cinco por cento) do total de contraprestações/prêmios nos últimos 12
(doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido, exceto aquelas referentes às
contraprestações odontológicas; e (Acrescentando pela RN nº 274, de 20/10/2011)
II - 10% (dez por cento) do total de eventos indenizáveis na modalidade de preço
preestabelecido,
nos últimos 12 (doze) meses, exceto aqueles referentes às despesas odontológicas.
(Acrescentando pela RN nº 274, de 20/10/2011)
Parágrafo único. Para as OPS com mais de 12 meses de operação, o número de
beneficiários corresponde ao apurado na data de 31 de dezembro do exercício
imediatamente anterior. (Acrescentando pela RN nº 274, de 20/10/2011)
Art. 16-C. As operadoras de planos privados de assistência à saúde classificadas nas
modalidades cooperativa odontológica ou odontologia de grupo com até 100.000 (cem mil)
beneficiários, nos primeiros 12 (doze) meses de operação ou até que haja a aprovação da
metodologia de cálculo, poderão constituir valores mínimos de PEONA, observando o maior
entre os seguintes valores: (Acrescentando pela RN nº 274, de 20/10/2011)
I - 8,5% (oito vírgula cinco por cento) do total de contraprestações odontológicas nos últimos
12 (doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido; e(Acrescentando pela RN nº
274, de 20/10/2011)
II - 10% (dez por cento) do total de eventos indenizáveis odontológicos, nos últimos 12
(doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido. (Acrescentando pela RN nº 274, de
20/10/2011)
Parágrafo único. Para as OPS com mais de 12 meses de operação, o número de
In document
Programplan og vedlegg ENERGIX 2019
(sider 11-48)