4 Statens ansvar for å sikre samvær
4.4 Bostedsforelderen hindrer samværet
4.4.4 Ny prøving av saken
A tabela 6, a seguir, apresenta os dados relativos à prevalência da SM segundo os fatores de risco relacionados com a faixa etária, a escolaridade, a renda e os antecedentes familiares.
Tabela 6 – Prevalência da síndrome metabólica segundo dados sociodemográficos e econômicos. Natal/RN, 2013. Variáveis SM OR IC 95% p-valor n % Faixa etária 20-29 13/64 20,3 - - 30-39 23/63 36,5 2,26 1,00 – 3,23 0,089 40-49 7/18 38,9 2,50 0,90 – 4,09 Escolaridade 0 a 9 anos 25/59 42,4 - - 10 ou mais 18/86 20,9 0,36 0,30 – 0,82 0,005 Renda De 3 a 5 sm Até 3 sm 42/138 1/7 30,4 14,3 0,38 - 0,08 – 2,93 - 0,674 Legenda: sm – salário mínimo
Fonte: Autoria própria
Na Tabela 6 observa-se que ocorreu predomínio de SM nas mulheres com faixa etária acima de 30 anos (75,13%), escolaridade de 0 a 9 anos (42,4%) e renda familiar de até três salários mínimos (30,4%). Esses achados mostram diferença estatística significativa entre o fator de risco escolaridade e a SM (OR = 0,36; IC 95%: 0,30-0,82; p = 0,005).
Os resultados referentes à prevalência da SM, segundo os fatores de risco relacionados às variáveis antropométricas e bioquímicas, estão apresentados na Tabela 7.
Tabela 7 – Prevalência da síndrome metabólica segundo variáveis antropométricas e bioquímicas. Natal/RN, 2013.
Variáveis n SM % OR IC 95% p-valor
IMC 18,5-24,9 >=30,0 23/44 4/51 52,3 7,8 0,08 - 0,02 – 0,25 - < 0,001 25,0-29,9 16/50 32,0 0,43 0,19 – 0,99
Ácido úrico
alterado Não Sim 38/137 5/8 27,7 62,5 4,34 - 0,99 – 19,06 - 0,050 Colesterol Total Desejável 32/110 Limítrofe 8/28 29,1 28,6 0,98 - 0,39 – 2,44 - 0,545
Elevado 3/6 50,0 2,44 0,47 – 12,72 Fonte: Autoria própria
Observa-se maior prevalência dessa síndrome em mulheres com IMC acima de 30 kg.m2 (52,3%), ácido úrico elevado (62,5%). Avalia-se, desse modo, que houve diferença estatistística significativa entre os fatores de risco IMC ≤ 24,9 Kgm2 (OR = 0,08; IC 95%: 0,02 – 0,25 p ≤ 0,001) e ácido úrico elevado (OR = 4,34; IC 95%: 0,99 – 19,06; p = 0,050).
A Tabela 8 apresenta os dados referentes à prevalência da SM conforme os antecedentes familiares de fatores de risco cardiovascular.
Tabela 8 – Prevalência da síndrome metabólica conforme antecedentes familiares de fatores de risco cardiovascular. Natal/RN,2013.
Variáveis n SM % OR IC 95% p-valor
Antecedente doença
coronariana Não 34/118 Sim 9/27 28,9 33,3 1,24 - 0,50 – 3,02 - 0,643 Antecedente diabetes
mellitus Não Sim 17/66 26/79 25,8 32,9 1,41 - 0,68 – 2,92 - 0,348 Antecedente
hipertensão arterial Não Sim 39/102 4/43 38,2 9,3 6,04 - 2,00 – 18,20 - < 0,001 Fonte: Autoria própria
Verifica-se que há maior prevalência de SM nas mulheres com hipertensão arterial na família (38,5%), seguido de doença coronariana (33,3%) e diabetes mellitus (32,9%). Esses dados mostram diferença estatística significativa entre o fator de risco relacionado com o antecedente familiar de hipertensão arterial e a SM (OR = 6,04; IC 95%: 2,00 – 18,20 p ≤ 0,001).
Os resultados expostos na tabela 9 demonstram que as variáveis IMC, escolaridade e antecedente familiar de hipertensão apresentaram associação significativa com a SM após aplicação do modelo de regressão logística.
Tabela 9 – Modelo de regressão logística entre a síndrome metabólica e indicadores antropométricos, escolaridade e antecedente familiar de hipertensão. Natal/RN, 2013.
Parâmetros B Sig. Exp (B) Inferior Superior IC 95%
IMC
>=30 - 0,000 - - -
18,5-24,9 -2,600 0,000 0,074 0,023 0,235
25,0-29,9 -1,036 0,014 0,355 0,156 0,809
Escolaridade -1,486 0,000 0,226 0,101 0,504
Antecedente familiar hipertensão
arterial 1,222 0,002 3,395 1,569 7,346
Fonte: Autoria própria
Observa-se que as variáveis IMC, escolaridade e histórico familiar de hipertensão arterial permaneceram associadas à SM após ajuste do modelo de regressão logística. Nesse sentido, a chance de a mulher com IMC na faixa de 18,5 a 24,9 kg.m2, caracterizado como normal, ter SM é de 0,074 em relação àquelas que apresentam IMC maior ou igual a 30 kg.m2 compatível com obesidade, ou seja, quanto maior o IMC, mais propensa a mulher está a desenvolver SM (p < 0,001).
Quanto à escolaridade, mostra-se, no modelo de regressão logística, que mulheres que possuem mais de 10 anos de estudo apresentam risco diminuído de desenvolver SM (OR = 0,226, IC 95%: 0,101 - 0,504 p < 0,001). Ademais, mulheres com histórico de antecedentes familiares de hipertensão arterial têm aproximadamente 3 vezes mais chances de sofrer de SM (p = 0,002).
6 DISCUSSÃO
A investigação do tipo transversal estimou a prevalência da SM e seus fatores associados em mulheres que apresentaram PE e gravidez normal cinco anos após o parto. A média de idade das participantes do estudo demonstrou-se similar, o que as caracterizava como adultos jovens, resultado compatível com estudos anteriores (12,13). Já os dados socioeconômicos obtidos mostram uma população de poder aquisitivo desfavorável e baixo nível de escolaridade.
Quanto ao IMC do grupo PE, foi significativamente maior do que nas mulheres com histórico de gravidez normal. Esses dados são corroborados por outros pesquisadores, que ressaltam o predomínio do excesso de peso nessa população específica em detrimento das mulheres que tiveram gestação sem intercorrências (13,50). Nesse sentido, seguimento realizado no município de Natal/RN com grupos similares aos deste estudo também revelou o predomínio de obesidade após a PE (51).
Em relação às médias de pressão arterial sistólica e diastólica, também se mostraram mais elevadas em mulheres com histórico de PE e significativamente diferentes entre os grupos. Esses achados não convergem com estudo observacional que avaliou grupos semelhantes 8 anos após PE e encontrou médias de pressão arterial sistólica igual a 108mmHg e diastólica igual a 70 mmHg, valores inferiores aos apresentados neste estudo(12). Esse fato é preocupante, já que a hipertensão arterial possui importante associação com índices elevados de mortalidade em mulheres que apresentaram PE contribuindo, assim, com o quadro de morbimortalidade da população feminina (52).
Analisando-se as características bioquímicas sanguíneas, as médias dos valores de glicemia, HDL-C, triglicerídeos e ácido úrico foram maiores nas mulheres com PE prévia. No entanto, não se evidenciou diferença estatística significativa entre os grupos. Esse achado difere dos encontrados em estudos prévios (12). Nessa circunstância, parece indicar um distúrbio metabólico em evolução.
Com relação aos fatores de risco cardiovasculares não modificáveis, este estudo também encontrou um predomínio e diferença estatística significativa dos antecedentes familiares para diabetes mellitus no grupo de mulheres acometidas por PE.
As demais, com DCV na família, apresentavam frequências elevadas, contudo, houve similaridade entre os grupos. Ressalta-se a significância clínica desse achado, uma
vez que mulheres com histórico familiar de hipertensão arterial em parentes de primeiro grau possuem o dobro do risco de desenvolver PE, o que reforça a hipótese da suscetibilidade genética dessa síndrome clínica (53,54).
Achados literários sugerem que os fatores de risco cardiovascular frequentemente se apresentam de forma agregada à predisposição genética e aos fatores ambientais (55). No entanto, outros autores reafirmam que, independentemente dos fatores de risco tradicionais para DCV, dentre os quais os antecedentes familiares, as doenças hipertensivas da gravidez podem aumentar o seu surgimento em longo prazo (56).
Quanto à realização de exercícios físicos, essa prática não apresentou diferença significativa entre os grupos, tendo-se encontrado níveis elevados de sedentarismo na amostra estudada, resultados comparados a estudo realizado anteriormente, embora seja amplamente divulgado que a prática de atividade física regular reduz a incidência de hipertensão arterial sistêmica, bem como a mortalidade e o risco de DCV (57).
De acordo com a American Heart Association, o estado de vida sedentário é um importante fator de risco modificável para a DCV, sendo necessários esforços para que a atividade física seja implementada na prevenção e no tratamento dessas doenças (57).
Neste estudo, o desfavorável perfil de risco cardiovascular apresentado precocemente pelas mulheres com histórico de PE reforça a necessidade de criação de algoritmos que avaliem o risco cardiovascular em período de tempo inferior ao estabelecido pelo escores de risco aplicados pela prática clínica, que consideram o lapso temporal de 10 anos para avaliar o surgimento de DCV( 58).
Na análise atual, o diagnóstico da SM, foi realizado mediante utilização de critério estabelecido pela IDF (8), por ser de fácil aplicabilidade na prática clínica e ter sido criado após revisões dos critérios existentes anteriormente, que culminou na redução dos valores da glicemia de 110 mg/dl para 100 mg/dl e na criação de pontos de cortes diferenciados para a circunferência abdominal de acordo com as distintas etnias(8). Dessa forma, constatou-se uma elevada prevalência da SM em mulheres com PE prévia (37,1%) em relação às normais (22,7%).
Esse resultado assemelha-se a estudo transversal prévio realizado entre um e três anos após gestação acometida por PE com 62 mulheres chinesas, que encontrou uma prevalência da SM, equivalente a 39%(13), embora sejam de culturas diferentes.
Além disso, achados de uma coorte longitudinal que avaliou 217 mulheres demonstraram uma prevalência da SM em torno de 18,18% e 21,92%, respectivamente
um ano e três anos após o parto em mulheres com PE prévia, resultados inferiores aos números descritos neste estudo (45).
Portanto, a proporção da SM na população estudada foi compatível com alguns estudos e divergente de outros. Essa variação decorre em parte da existência de inúmeros critérios diagnósticos desse evento mórbido, o que enfatiza a necessidade de uma definição universal. Apesar disso, a SM encontra-se em progressão ascendente em todo o mundo, especialmente nas mulheres com histórico de PE, o que a caracteriza como um problema de saúde pública.
Nessa perspectiva, um predomínio dos componentes individuais da SM também foi evidenciado nas mulheres com histórico de PE, quando comparadas às normais, elementos considerados importantes quanto aos fatores de risco cardiovascular (5).
Para alguns estudiosos, a existência de apenas dois componentes tem importância significativa na predição de DCV(59,60). Desse modo, considera-se que a identificação precoce dos componentes individuais da SM isoladamente é clinicamente significativa, pois favorecerá a implementação e a realização de aconselhamento sobre modificações no estilo de vida para prevenir o surgimento da SM, bem como suas complicações associadas.
Cabe destacar que dos componentes individuais da SM, o mais prevalente foi a pressão arterial sistólica ≥ 130mmHg e diastólica ≥ 85mmHg, seguido do HDL-C < 50 mg/dl e da glicemia de jejum ≥ 100 mg/dl, resultado semelhante aos estudos publicados, que encontraram essa mesma combinação de componentes individuais em mulheres com PE prévia(12-13,61).62 Paradoxalmente, investigação realizada sete anos após a PE observou apenas a diferença significativa na alteração da glicemia e PA, e não constatou a dislipidemia (62). Outros pesquisadores encontraram o aumento de lipídios 16 a 17 anos após o parto complicado por PE e constataram que essa alteração é peculiar em mulheres de meia idade (63,64).
Desse modo, a discrepância entre os resultados deste estudo e os achados de outras investigações parece indicar que as mulheres do grupo PE, apesar de jovens, mostram uma precocidade do surgimento de dislipidemia.
Quanto à hipertensão arterial, é considerada principal fator de risco cardiovascular por associar-se frequentemente com alterações metabólicas e lesões de órgãos alvos.
Observa-se, neste estudo, que as mulheres do grupo PE estavam em um patamar de risco cardiovascular mais elevado do que as normotensas, por apresentarem pressão
arterial ≥ 130 x 85 mmHg, já que sua oscilação a partir de 115 x 75 mmHg – de forma contínua, linear e independente – corrobora com o aumento da mortalidade por DCV. São necessários, portanto, a detecção, o tratamento e o controle dessa complicação para a redução de eventos cardiovasculares (38).
A redução do HDL-C foi o segundo componente mais prevalente da SM entre as mulheres com PE, convergindo com os resultados de outros autores que encontraram valores similares de HDL-C entre os grupos PE e de normais (12,13,61). É importante ressaltar que esse componente confere propriedades protetoras na prevenção das DCV pelo efeito direto na ativação da enzima óxido nítrico sintetase, responsável pela síntese de óxido nítrico, um vasodilatador arterial. Nesse sentido, sua redução está associada com o surgimento das cardiopatias isquêmicas independentemente de outros fatores de risco cardiovasculares (65 66,67).
Investigações realizadas evidenciaram, ainda, valores menores de HDL-C em mulheres que apresentaram PE (12), resultado contrário ao encontrado por outros estudiosos que constatou a inexistência de níveis de HDL-C inferior a 50mg/dl em população feminina (68).
No que diz respeito à glicemia ≥ 100 mg/dl, terceiro componente da SM mais prevalente nas mulheres com histórico de PE em relação às normais, deve-se destacar a sua importante associação como marcador de diabetes mellitus e risco cardiovascular(69). Dados semelhantes também foram encontrados em outras investigações (12, 13, 61).
Em relação aos fatores associados à SM, constatou-se que a prevalência desse transtorno aumentou diretamente com a idade e predominou em mulheres com faixa etária acima de 30 anos. Apesar dessa associação não ser estatisticamente significativa em nível de 5%, esse resultado converge com investigações prévias realizadas em população feminina (70,71). Nesse cenário, autores ressaltam que o envelhecimento ocasiona diminuição da taxa metabólica basal, um menor gasto energético e predisposição às obesidades global e abdominal fator primordial no surgimento da SM (72).
Quanto ao nível de escolaridade, observou-se que mulheres com menos tempo de estudo apresentaram prevalência elevada de SM. Além disso, essas variáveis permaneceram associadas após a realização do modelo de regressão logística. Nesse sentido, quanto maior o tempo de estudo menor o risco de desenvolver a SM. Esse resultado é compatível com outros achados literários (72).
No tocante à renda mensal, não foi evidenciada associação estatisticamente significativa com a SM. Contudo, elevada prevalência desse desfecho ocorreu em mulheres com renda mensal de no máximo três salários mínimos, o que as caracteriza mulheres de nível socioeconômico desfavorável, vulneráveis ao surgimento de DCV (73).
Já o IMC foi um fator de risco significativamente associado à SM com predomínio em mulheres com obesidade global, o que parece indicar que o nível socioeconômico desfavorável favorece o consumo de alimentos obesogênicos com alta densidade energética pelos seus baixos custos (72). Nossos resultados são concordantes com aqueles encontrados em estudo populacional que enfatizaram o IMC como importante preditor da SM (74).
Esses resultados corroboram com outros pesquisadores que consideram mulheres com escassos recursos socioeconômicos, grupos mais vulneráveis a ocorrência de doenças crônicas não transmissíveis particularmente por apresentarem maiores taxas de sedentarismo, obesidade e alterações metabólicas (75,76).
Este trabalho também confirmou que as mulheres com antecedentes familiares de hipertensão arterial apresentaram três vezes mais o risco de desenvolver SM. Isso sugere que os fatores de risco cardiovascular frequentemente se apresentam de forma agregada à predisposição genética e aos fatores ambientais (77).
É fato que a hipertensão arterial aumenta o risco de desenvolvimento de DCV, além de ser uma importante componente da SM. Por sua vez, a adoção precoce de modificação do estilo de vida, por meio de uma alimentação saudável, prática de exercícios físicos, controle da pressão e perda de peso podem reduzir os fatores de risco metabólicos (78).
A respeito das alterações nos parâmetros de ácido úrico observados neste estudo em mulheres com SM, percebeu-se que apesar de suas elevadas prevalências, essas associações não permaneceram significativas após o modelo de regressão logística. Entretanto, esses resultados merecem destaque pelo fato de a hiperuricemia ter importante relação no desenvolvimento da SM e diabetes mellitus tipo 2 (79, 80).
Além disso, estudos epidemiológicos têm relatado que mulheres que apresentam concentrações de ácido úrico maior que 5,5 mg/dl estão vulneráveis ao surgimento de hipertensão arterial, acidente vascular encefálico, SM, doença renal e coronariana(, 81,82).
Por conseguinte, encaminhamentos e intervenções clínicas foram fundamentais para que nenhuma das mulheres detectadas com agravos à saúde evoluísse para
complicações mais graves, o que sugere a urgente necessidade de organização dos serviços de atenção primária, os quais devem dispor de estrutura física e insumos adequados. Para tanto, é fundamental a presença de equipe interdisciplinar competente e comprometida com o desenvolvimento de ações focalizadas nos usuários com potenciais fatores de risco, objetivando prevenir o aparecimento de doenças e danos evitáveis, e acompanhamento de eventos instalados (42).
Considera-se que o delineamento observacional transversal inviabilizou o estabelecimento de uma relação de causalidade a partir dos resultados, por coletar simultaneamente dados acerca das exposições e do desfecho, embora tenha respondido integralmente aos objetivos propostos.
Quanto ao tamanho amostral, não permite a generalização dos resultados para a população de mulheres com histórico de PE do estado do Rio Grande do Norte, apesar da seleção da amostra ter sido feita a partir de um banco de dados de uma maternidade escola, referência estadual para gravidez e nascimento de alto risco neste estado.
Ao desenvolver este estudo, algumas dificuldades estiveram presentes em todas as fases. Entretanto, na pesquisa de campo, foi necessária uma maior persistência para superar obstáculos, como a dificuldade em localizar as mulheres devido às mudanças frequentes de números telefônicos e endereços, em geral, de difícil acesso, necessitando, para tanto, da colaboração dos agentes comunitários de saúde, dos serviços de atenção primária dos bairros onde as mulheres residiam para localizar as residências das participantes do estudo o que levou à ampliação do período de coleta de dados para o alcance do número amostral desejado.
7 CONCLUSÕES
A investigação constatou que a mulheres do grupo PE apresentaram maior prevalência de SM e de seus componentes individuais em relação às normais, sendo mais frequentes a hipertensão arterial, baixos níveis de HDL-C e hiperglicemia.
Em relação à SM, foi mais prevalente em mulheres com idade superior a 30 anos, que tinham menos de 10 anos de estudo, renda familiar de até três salários mínimos e IMC compatível com obesidade. Além disso, predominou naquelas com antecedentes familiares de hipertensão arterial e que desenvolveram elevados níveis do ácido úrico.
Entre os fatores significativamente associados à SM após modelo de regressão logística estão: a obesidade, o grau de escolaridade inferior a 10 anos de estudo e histórico familiar de hipertensão arterial.
Em virtude de a SM associar-se a fatores modificáveis e não modificáveis, é necessário que os serviços de atenção primária disponibilizem uma equipe interdisciplinar qualificada para identificar os grupos prioritários de modo a promover mudanças nos hábitos de vida, prevenir o surgimento de complicações cardiovasculares e controlar as já instaladas com vistas a gerar impacto na redução dos índices de morbimortalidade ocasionados por esses eventos.
De forma geral, a pesquisa do tipo transversal, pioneira no estado do Rio Grande do Norte, identificou mulheres jovens com histórico de PE expostas a um risco cardiovascular mais elevado do que as normais.
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