Ora a confissão do doente ao médico seria, na perspectiva nietzschiana, uma prática ascética. O ambulatório médico é o lugar da confissão da carne adoecida, o espaço da manifestação de uma “verdade”, onde, a partir da mesma, será instaurado um regime de conduta para o doente. Esse ascetismo se estenderá para além da confissão, pois esta confissão só exercerá seus efeitos curadores se aquele que confessa manifestar arrependimento. O o modo pelo qual o doente demonstra que se arrependeu é pela mudança de comportamento, pela adoção da disciplina, pela internalização e vivência da verdade do médico.
No estabelecimento do regime ascético, os médicos têm à sua disponibilidade duas importantes tecnologias confessionais, oriundas do poder pastoral cristão. Foucault as problematizou em Vigiar e punir. A primeira, o exame, a segunda, a escrita. Sobre o exame, cito Foucault:
O exame combina as técnicas da hierarquia que vigia e da sanção que normaliza. É um controle normalizante, uma vigilância que permite qualificar, classificar e punir. Estabelece sobre os indivíduos uma visibilidade através da qual eles são diferenciados e sancionados. É por isso que, em todos os dispositivos de disciplina, o exame é altamente ritualizado. Nele vêm-se reunir a cerimônia do poder e a forma da experiência, a demonstração da força e o estabelecimento da verdade. No coração dos processos de disciplina, ele manifesta a sujeição dos que são percebidos como objetos e a objetivação dos que se sujeitam. A superposição das relações de poder e das de saber assume no exame todo o seu brilho visível (FOUCAULT, 2004, p. 154).
O exame médico permite ao professor médico, ao mesmo tempo que transmite seu saber, levantar um campo de conhecimentos sobre “seus” doentes. O exame médico é uma verdadeira e constante espoliação e troca de saberes: garante a passagem dos conhecimentos do professor médico ao aluno, e retira do doente, do seu corpo, um saber destinado e reservado ao médico. Veja-se que, à luz desses elementos, é possível compreendermos como o ambulatório ou o hospital tornam-se locais de elaboração de uma pedagogia, uma espécie de aparelho de exames
ininterruptos, que acompanha em todo o seu comprimento a operação do ensino. O exame hospitalar permite a liberação epistemológica da medicina, estabelecendo uma pedagogia médica que funciona como ciência. Para Foucault, “o exame supõe um mecanismo que liga um certo tipo de formação de saber a uma certa forma de exercício de poder” (FOUCAULT, 2004, p. 156).
Se o exame, como tecnologia confessional, é ininterruptamente instaurado, sempre solicitado como primeira tecnologia de acesso às verdades, é porque o corpo é visto como um nicho de verdades e a doença é a possibilidade de que elas se tornem conhecidas ao mundo real. Logo, a doença é ponte entre uma virtualidade das verdades médicas e a consciência médica. Por isso, a medicina vai valorizar tanto os estudos anatomofisiológicos, os exames clínicos laboratoriais, a anamnese, etc., na formação acadêmica dos futuros médicos, bem como não vai permitir que seu exercício seja realizado por qualquer indivíduo. A verdade a ser revelada pela doença pertence ao médico. E a revelação dessa verdade se dá em dois tipos de ambientes: o fechado, que é aquele que tem a supervisão do médico; e o livre e indefinidamente aberto, onde a doença lhe escapa. Com o exame, o médico pode dizer: “siga as minhas recomendações, mas cale-se, e seu corpo responderá por você, dando respostas que só eu, por ser médico, poderei decifrar e analisar em termos de verdade” (FOUCAULT, 2006b, p. 396). No exame médico não se faz um inventário, mas assinalam-se os elementos que permitirão encontrar a solução ideal para um problema.
Com relação à segunda tecnologia confessional, temos a escrita, a escrita médica. Ora, o poder médico é domínio, é tentativa de mandar, e a melhor palavra que corresponde a esse funcionamento do poder médico é a noção de “direção”. Uma noção que tem origem na prática religiosa. A “direção de consciência” definiu, ao longo dos três ou quatro séculos que precederam o século XIX, um campo geral de técnicas e de objetos. Até certo ponto, algumas dessas técnicas e alguns desses objetos são importados, com essa prática da direção, para o campo médico. O médico é alguém que dirige o funcionamento do hospital e dos indivíduos. Entre o médico e o paciente, entre o médico e qualquer um, a palavra do médico aparece como tendo um poder maior. Na clínica, a lei da identidade pesa sobre o doente, obriga-o a reconhecer como verdade tudo o que o médico diz sobre ele. Na clínica, o mestre constituído é o médico, o mestre da verdade. Desse modo, a cura só será
viável se o individuo aceitar, dentre outras coisas, submeter-se ao direcionamento médico.
Outra vez, tomo uma dica do manual citado anteriormente, para explicitar melhor o que pretendo.
Quando é tomada a decisão de prescrever um medicamento, deve-se levar em conta que as duas principais funções da receita são informar o farmacêutico sobre qual fármaco e sob quais condições este deve ser fornecido ao paciente, e informar o paciente sobre as condições de uso do medicamento, o que é discutido adiante.
Além disso, a receita é um documento legal que sujeita o médico e o farmacêutico às leis de controle e vigilância sanitária vigentes, devendo o clínico, portanto, seguir estas normas:
Escrevê-la claramente a tinta (ou melhor, imprimi-la).
Evitar o uso de abreviaturas e termos técnicos, mesmo que sejam de uso corriqueiro.
Cuidar com a grafia dos números, especialmente o uso de zeros e vírgulas, evitando assim, erros de dosagem que poderão ser letais.
Usar receituário apropriado para a classe do fármaco prescrito. Assinar claramente e carimbar a prescrição.
Usar folhas separadas para os diferentes medicamentos, a fim de evitar confusões. Se isso não for possível, três fármacos diferentes, no máximo, podem ser indicados em uma só receita, a menos que sejam magistrais (de fórmula).
Lembrar que a validade da receita é de 30 dias a partir da data de emissão, e que apenas seis unidades comerciais podem ser dispensadas por receita. A receita formal deve ser composta pela seguinte sequencias de informações:
Cabeçalho: o nome, endereço, telefone, instituição e número de cadastro do profissional (geralmente impresso no receituário).
Superinscrição: o nome e endereço do paciente que receberá o medicamento, seguido pela forma “uso interno” ou “uso externo”.
Inscrição: o nome do fármaco, a forma farmacêutica e sua concentração.
Subinscrição: a quantidade a ser fornecida. No caso de fármacos controlados, essa quantidade deve ser escrita por extenso entre parênteses. Por exemplo, escreve-se “Dispensa 20 (vinte) comprimidos”.
Transcrição: as orientações para o paciente.
Data, assinatura e carimbo.
Fonte: BÉRIA, J.U. Prescrição de medicamentos, In: DUNCAN, B.B.,
SCHMIDT, M.I., GIUGLIANI, E.R.J et cols. Medicina ambulatorial – condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2004. p. 145.
Se considerarmos cuidadosamente as características de uma receita médica, observamos que ela traduz quatro importantes funções da medicina; a
primeira função, tão antiga quanto a própria medicina, é a de fazer desaparecer segregações e/ou diferenças na sociedade: a medicina não é das crianças, nem dos idosos, nem dos pobres e nem dos ricos. A outra função é a de reconduzir o doente à salvação, à restauração de um estado ameaçado pela doença, pela anormalidade. A terceira função seria a de mostrar o caminho a ser seguido. Ora, dizendo como se deve viver, a medicina sinaliza uma de suas funções na sociedade que, é a de manter ou conservar os grandes valores sociais: é a medicina como guardiã da moralidade. Por fim, uma outra função da medicina é a judiciária. É a medicina que vai definir o que é normal e anormal, licito e não-licito (cf. FOUCAULT, 2001, p. 1248-1250).
Todas estas funções da medicina encontram na escrita médica uma tecnologia confessional, um modo próprio de articular os indivíduos e/ou a sociedade a uma condição. A escrita médica constitui uma das mais poderosas ferramentas de produção dos sujeitos, desde a modernidade. Por ela, a ordem médica atravessa de ponta a ponta todas as relações assimétricas do campo social, fazendo com que os indivíduos sejam vinculados a certas instâncias de poder e de saber, sem resistência alguma. A escrita médica expressa que, no confronto com o doente, seja no interior da instituição hospitalar, ou fora dela, o poder nunca é aquilo que alguém detém, tampouco é o que emana de alguém; só há poder porque há dispersão, intermediações, redes, apoios recíprocos, diferenças de potencial, defasagens. Uma das estratégias para essa dispersão é a escrita médica. A escrita médica estabelece uma disposição tática do poder; uma disposição graças a qual o poder pode ser exercido.
Mas, se há essa tal disposição tática é porque o problema, para poder ser o problema do conhecimento, da verdade da doença e da sua cura, deve antes de mais nada ser um problema de vitória. Desse modo, o que está efetivamente organizado na relação do médico com o doente, é um campo de batalha e o que há que ser dominado é a doença. Por conseguinte, a tática que vai ser aplicada pelo médico a este ou àquele doente, a este ou àquele subgrupo populacional, ou àquele grupo específico de doentes, neste sistema de poder, vai ser ajustada à caracterização, à localização, ao domínio de aplicação desta explosão da força e do seu desencadeamento. A escrita médica é a manifestação de uma força e a cura será a submissão de uma força à outra. Logo, a cura é o estado de submissão de
uma consciência a outra consciência, de um corpo a outro corpo, do corpo ao exame, do corpo à escrita médica.
A terapêutica constitui o princípio de estreita dependência do doente em relação ao poder médico; um poder posto em movimento por um homem, um homem que é normalizado e normaliza, é normatizado e normatiza, dentro de uma biopolítica, onde exerce esse poder tanto em função e a partir de um saber, quanto em função de habilidades físicas e morais que lhe permitem exercer, aparentemente, sem limites, ações de correção e de governo. E será a partir desse exercício que será possível a mudança das ideias, uma ortopedia moral. Nesse sentido, no ato terapêutico, podemos encontrar cenas de batalhas.
É importante, chamo a atenção, para a existência de outros enunciados discursivos, em que onde se constata a presença de conteúdos convidativos para que as pessoas mudem atitudes, e que essas mudanças pareçam valer a pena.
Mudar conhecimentos e atitudes, apenas (e mesmo facilitar o desenvolvimento de habilidades), não é suficiente para se conseguir reduzir os riscos. De que adianta a uma mulher de Fortaleza, por exemplo, saber como o HIV é transmitido, quando ela não pode se recusar fazer sexo com um marido infiel por medo de apanhar? De que vale tal conhecimento a uma menina de rua no Rio de Janeiro, a quem um cliente oferece mais dinheiro para fazer sexo sem camisinha? Todo dia, centenas de milhares de mulheres se defrontam com circunstâncias semelhantes (AGLETON, 2000, p. 118).
Haveria, assim, justificativas que levariam a crer que são necessários esforços para além daqueles efetuados pelos diversos organismos em garantir o fornecimento de tecnologias de proteção, como a camisinha, e de informações sanitárias. Seriam necessários esforços como o de garantir que os indivíduos não sofressem nem violência e nem discriminação sexual, bem como uma educação que lhes possibilitasse se contrapor à imposição de conteúdos, valores, verdades e ordens de comando. Possivelmente fazendo com que dentro de instituições de ensino médico, não estejam presentes discursos “não legítimos”, “não científicos”, considerados desqualificados, talvez ativados por uma arquegenealogia, outras batalhas poderão ser instauradas e, quem sabe, a possibilidade para a emergência de um pensamento virulento que ponha em suspeita tanto o arcabouço pedagógico, como os conteúdos normalizadores do estudante médico.
4.4 – A INFORMAÇÃO EM SAÚDE COMO INSTRUMENTO DE