The Nordic States and the US

O Movimento Em Defesa da Vida, que em Campinas mobilizou trabalhadores da saúde mental, pesquisadores e usuários, constituiu as bases para estruturar novas formas de fazer clínica e gestão. Entre 2001 e 2004 a Secretaria Municipal de Saúde assumiu a experimentação e implantação do Programa de Saúde da Família – PAIDEIA22 _{para toda a rede básica municipal} e introduziu dois integrantes estratégicos visando maior eficácia em seu caráter comunitário: o médico generalista e o agente comunitário de saúde. O programa alinhado às produções e experiências no campo da Saúde Coletiva também propôs novos debates acerca dos pressupostos das políticas públicas de saúde, preocupando-se para além da ampliação de serviços e equipes, com a humanização do atendimento e democratização da gestão a partir de diretrizes como clínica ampliada, equipe local de referência, cogestão, acolhimento e capacitação das equipes (CAMPOS, 2007). Tais diretrizes foram posteriormente incorporadas pela Política Nacional de Humanização (PNH) do Ministério da Saúde e lançadas em forma de cartilhas como forma de auxiliar as equipes e gestores a implantarem mudanças em seus serviços na direção dos princípios do SUS.

21_{Disponível em: <http://www.campinas.sp.gov.br/>. Acessado em: 04.06.2015.}

22 _{A ideia de nomear o projeto como Paideia foi de Gastão Wagner de Souza Campos, que} assumiu a Secretaria Municipal de Saúde de Campinas entre os anos de 2001 e 2002. Trata-se de uma proposta para o exercício coletivo e democrático da gestão a partir do método da roda, operando de maneira diferente do modelo de administração taylorista hegemônico; foi inspirado na experiência grega da Paideia, quando os gregos sonhavam com as cidades democráticas e criavam novos métodos de governar, através de práticas para a formação integral do ser humano, uma educação para a vida que ampliasse sua capacidade de análise e intervenções dos coletivos (CAMPOS, 2007).

45 Essas diretrizes se articulam entre si e desdobram outros conceitos como vínculo, acesso, autonomia, entre outros que serão aqui abordados separadamente apenas para fins didáticos, pois estão interconectados na produção de cuidado em saúde na perspectiva da integralidade.

O conceito de Clínica Ampliada foi tomado pela primeira vez como diretriz em Campinas no contexto da atenção básica e foi trabalhada junto aos conceitos de Equipe de Referência e Projeto Terapêutico Singular. Trata-se de considerar todos os trabalhadores envolvidos no cotidiano dos serviços sendo capazes de fazer clínica, seja pela via do diagnóstico e do tratamento, da prevenção ou do acompanhamento. A clínica que se propõe ampliada visa superar o modelo médico tradicional, positivista e reducionista que toma somente a doença como objeto, para descentrar a produção do cuidado em saúde em um processo de acompanhamento e compartilhamento do trabalho em equipe multiprofissional. Tais práticas devem ser assumidas por uma equipe local de referência que acompanhará e se responsabilizará pelo cuidado em saúde de uma parcela da população do território atendido (CAMPOS, 2007). Desse modo a avaliação diagnóstica é situacional, deve ser feita processualmente incluindo o saber do sujeito e o momento específico da vida de um grupo a partir do pressuposto de que uma vez atuando em um serviço de saúde é preciso olhar para os processos de adoecimento que se dão em múltiplos planos: sociais, históricos, biológicos, psicológicos. Para viabilizar o cuidado no cotidiano, é necessário construir projetos terapêuticos para cada grupo ou sujeito levando em consideração o máximo de aspectos que influenciam a vida das pessoas, de modo que todos os profissionais possam ajudar a responder situações a partir de seu núcleo de formação (ONOCKO CAMPOS, 2001).

Essa proposta gera tensões nas barreiras disciplinares, estimulando o trabalho em equipe, pois considera um sujeito que não é ou social, ou psicológico ou determinado biologicamente, mas atravessado sociohistoricamente e com múltiplas possibilidades em seus modos de existência. As equipes nos serviços de saúde também estão atravessadas por muitas instituições e saberes que mesmo quando potentes devem ser

46 analisados, de modo a acompanhar processos de saúde e de adoecimento que não são estáticos, mas dinâmicos (ONOCKO CAMPOS, 2001).

No caso dos equipamentos substitutivos de saúde mental cuja proposta é justamente recusar as práticas clínicas tradicionais exercidas numa lógica manicomial, estão presentes diversos saberes e modelagens clínicas, da psicologia, da enfermagem, terapia ocupacional, psiquiatria, entre outros. Nesses equipamentos se lida mais cotidianamente com situações de “crise”, entendidos como momentos de ruptura vividos com enorme angústia por aquele que os vivencia (ONOCKO CAMPOS, 2001). Dessa forma a equipe deverá estar preparada não apenas para intervir em situações de crise, mas também acolhê-las, já que o encaminhamento para intervenções em forma de internação em hospital psiquiátrico, quando acontece, se torna um analisador23 do modelo psicossocial e dos processos de desinstitucionalização.

A possibilidade de acolher e acompanhar a crise junto com o usuário possibilita que não se quebrem vínculos construídos no serviço, mas deve implicar a responsabilização de uma rede de cuidados, não apenas um equipamento. A clínica ampliada nesse contexto deve buscar a construção de novos laços e o reconhecimento dos modos singulares de se caminhar na vida, sem desrespeitar as experiências de sofrimento que cada usuário vivencia.

O conceito de cogestão aborda um exercício de governo que se dá de forma participativa como forma de democratizar o poder entre todos os envolvidos, tanto para gerenciar projetos em comum, como também para produzir subjetividades e educação para a vida, exercendo uma função Paideia e que tem o método da roda como um tipo de dispositivo que propicia o exercício da cogestão (CAMPOS, 2007). Colocar em roda, reunir, fazer circular a palavra, negociar sentidos e reconhecer as tensões são práticas da cogestão, presentes nas reuniões de equipe, grupos com usuários, discussões de casos

23 _{Na Análise Institucional Francesa, os analisadores estão presentes nos grupos ou lugares} onde circula a palavra e têm potência de revelar e ao mesmo tempo analisar conteúdos que estão ocultos ou naturalizados em uma instituição (LOURAU, 2004).

47 clínicos, supervisões clínico-institucionais, assembleias com usuários e familiares, conselhos locais de saúde, entre outras formas de roda presentes no cotidiano de muitos serviços de saúde em Campinas.

A cogestão pôde ser experimentada como diretriz e também como política pública de saúde mental a partir do acordo firmado entre a Secretaria Municipal de Saúde e o Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira em 1990, uma instituição que funcionava como sanatório em moldes asilares tradicionais, de caráter filantrópico e que não tinha como se sustentar com recursos próprios.

O acordo que estabeleceu um regime de convênio entre as instituições permitiu um exercício de cogestão da saúde mental no município em vários níveis; foram criados colegiados gestores, parcerias com as universidades e o fortalecimento dos espaços de controle social. No entanto, outras administrações municipais que vieram posteriormente passaram gradativamente a se distanciar das políticas de saúde mental e hoje essa rede vive um período crítico com o desmonte de muitos de seus projetos. Mesmo em meio a essa conjuntura, um exercício da cogestão opera em muitos serviços, nas formas de construção de projetos terapêuticos compartilhados, na inclusão dos saberes dos usuários na organização dos serviços e o fortalecimento contínuo dos espaços de controle social com participação popular, produzindo um modelo de clínica-política com experiências inovadoras e emancipatórias, como a Gestão Autônoma da Medicação (GAM-BR)24.

Embora as experiências de acolhimento a partir de um modelo de humanização e cuidado integral já estivessem acontecendo em algumas cidades brasileiras, Campinas foi o primeiro município a transformá-las em diretriz a partir do Projeto Paideia. Havia um diagnóstico acerca da precariedade das práticas de recepção nos serviços de saúde que produziam

24 _{O GAM-BR foi um estudo avaliativo e participativo realizado em Campinas (SP), Rio de} Janeiro (RJ) e Novo Hamburgo (RS) que teve como objetivos adaptar e testar nos CAPS dessas três regiões um instrumento canadense chamado de Guia Pessoal de Gestão

Autônoma da Medicação e que teve efeitos emancipatórios junto aos usuários participantes

48 longas filas de espera, burocratização das relações e iatrogenia, por isso o acolhimento foi tomado primeiramente como estratégia para transformação do protocolo de recepção, como modos de receber bem, ouvir as demandas dos usuários e se responsabilizar por elas numa postura acolhedora. Em entrevista concedida para este estudo, Gastão Wagner S. Campos, que assumiu na época a função de Secretário Municipal de Saúde e protagonizou ao lado de outros atores o Projeto Paideia e as mudanças no SUS Campinas. Nesta oportunidade, contou-nos algumas histórias e primeiras experiências com o acolhimento como diretriz na cidade, que podem elucidar os processos de mudança na gestão dos processos de trabalho numa dimensão local, dos saberes construídos no caso a caso das intervenções.

Embora seja uma concepção tomada muito amplamente, na prática foi pensada e estudada a partir de experiências internacionais, principalmente o modelo do Sistema Nacional Inglês e seu protocolo de avaliação de risco, no qual o atendimento é feito conforme as necessidades dos usuários e não por ordem de chegada:

Aí nós fomos estudar e vimos que no Canadá, em alguns hospitais dos EUA, São Francisco, na Inglaterra no sistema nacional, faziam uma avaliação de risco com técnicos de enfermagem, com enfermeiros, às vezes com médicos, na porta mesmo, classificava em três níveis de risco, vermelho entrava direto, nível dois amarelo espera de dez a quinze minutos e três ficava na fila, quatro orientava, enfim e a gente levou isso como proposta pros hospitais para evitar que alguém enfartasse e ficasse lá esperando duas três horas, que alguém com dor ficasse lá esperando. (Entrevista com Gastão W. Campos, realizada em 05/05/2015).

A lógica do acolhimento no município, assim como as outras diretrizes do projeto Paideia, foi construída a partir de um grande processo de intervenção institucional25 junto aos centros de saúde e hospitais, já que

25 _{Caracterizado também como socioanálise, foi realizada por uma equipe de sanitaristas e} analistas institucionais que, em duplas, trabalharam junto às equipes dos serviços de saúde a partir das demandas dos trabalhadores nos serviços (CAMPOS, 2007).

49 implicavam em mudanças na organização dos processos de trabalho ali existentes. É importante destacar que o Acolhimento com Avaliação de Risco em seu modelo protocolar, dividido em categorias de gravidade avaliadas pelo exame clinico se aplicavam bem no contexto do hospital, diferentemente da realidade dos centros de saúde, que pedia justamente uma organização menos burocrática, mais acessível para a comunidade e com caráter multiprofissional. Por isso a estratégia do acolhimento na esfera da atenção básica foi tomada na perspectiva da desburocratização do acesso ao cuidado em saúde a partir do atendimento à demanda espontânea e do vínculo entre usuários e sua respectiva equipe local de referência:

Então na verdade se criou uma forma muito burocratizada de lidar com a população com os usuários, que deslegitimava o centro de saúde. (...) Aí o pessoal aproveitou esse problema pra também reconhecer que as pessoas eram muito mal recebidas, fazia fila de madrugada, marcava uma vez por mês pra pegar vaga nova, os critérios de acesso eram ou esse filtro ou uma fila, uma espera muito desrespeitosa. Então fazer uma recepção humanizada, personalizada que avaliasse riscos das pessoas e não apenas a ordem de chegada e ao mesmo tempo o centro de saúde trabalhar também com o atendimento programado, que a equipe dizia o que era prioritário, mas quanto ao atendimento que a população trazia, a demanda da população, aí a gente botou tudo isso nessa noção de acolhimento, que vem dessas teorias de cuidado, de humanização, a gente pegou daí. Então acolhimento como hospitalidade mas também como mudança da relação das equipes de saúde da atenção básica com os usuários. (Entrevista com Gastão W. Campos, realizada em 05/05/2015)

Nos serviços de Saúde Mental, as práticas de acolhimento se deram a partir de referências que partem dos pressupostos de um modo psicossocial de atenção, que envolve uma escuta atenta e ampliada e processos de vinculação que possibilitam acompanhar cada usuário no dia-a-dia. O acolhimento nesse caso não é uma etapa do tratamento, mas uma estratégia para os processos de desinstitucionalização dos modos manicomiais de tratamento, para produzir relações mais lateralizadas entre trabalhadores, usuários e comunidade e para lidar com as situações de crise no cotidiano.

50 O acolhimento foi implantado em Campinas de formas distintas no contexto do Pronto-Socorro, nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e nos equipamentos substitutivos de saúde mental, tendo efeitos específicos para cada caso: se no hospital e nos CAPS o acolhimento, mesmo realizado em realidades tão diferentes (o primeiro rigidamente protocolar e o segundo como um processo de vinculação e acompanhamento) pôde ser considerada uma estratégia exitosa, na atenção básica tal mudança nos processos de trabalho produziu alguns “efeitos colaterais”:

Foi um efeito colateral da nossa estratégia (...). Se formou uma sobrecarga porque a cobertura de atenção básica no Brasil de estratégia de saúde da família é baixa.(...) E isso acontecia de fato porque se tornou uma norma e você tinha que atender todo mundo só que em vez de ter 4 mil pessoas vinculadas a equipe você tinha 8 mil, 10 mil. Então o programado, o seguimento, a educação em saúde, a visita domiciliar, tudo isso ficou prejudicado em função (Entrevista com Gastão W. Campos, realizada em 05/05/2015).

Apesar desses efeitos colaterais, outros aspectos dessas experiências indicaram mudanças nos modos de produzir cuidado em saúde no contexto da atenção básica, pois se por um lado as equipes estavam sobrecarregadas, por outro houve um processo de responsabilização das equipes locais de referência para com o território atendido, que envolveu a construção de vínculos e um acompanhamento mais próximo dos usuários.

Devido aos desdobramentos problemáticos do acolhimento na atenção básica, essa estratégia não é praticada por todas as equipes de maneira uniforme. Existem diferentes concepções que vão desde o entendimento do acolhimento como atividade, consulta sem agendamento e pronto-atendimento produzindo efeitos de medicalização social (com excesso de procedimentos médicos), até como uma atitude ou postura diante dos usuários e suas necessidades (CAMPOS, 2010; TAKEMOTO e SILVA, 2007).

No caso do Hospital Dr. Mario Gatti, onde o Acolhimento com Classificação de Risco foi implantado na mesma época, os impactos foram mais prósperos, se tornando um modelo para outras experiências brasileiras de transformação do modelo de recepção hospitalar:

51 (...) na urgência e emergência foi muito efetivo, as investigações que a gente tem, avaliação de risco melhora, diminui a mortalidade, diminui o tempo de espera de que tem problema de dor, ou tem algum risco ali. (Entrevista com Gastão W. Campos, realizada em 05/05/2015).

Nos equipamentos de saúde mental, que estavam começando a surgir em Campinas também nessa época, o acolhimento foi praticado a partir de outros referenciais, mas que estavam alinhados às propostas do SUS e das políticas de humanização do atendimento. Os CAPS como porta de entrada para as demandas de saúde mental também tiveram um papel de organizar o fluxo dos usuários pela rede de cuidados e garantir que o acesso se desse numa perspectiva acolhedora e processual, lançando mão de dispositivos de aproximação entre as equipes dos serviços para compartilhamento dos casos:

Então o CAPS assumiu uma avaliação de risco devagar e não médica (...) o acolhimento não era um momento de 5 minutos, 15 minutos, meia hora. Era uma entrada no sistema e até uma avaliação se era ali mesmo. (...) De processo, de desburocratização na relação com os problemas da população, de acolher o problema mesmo se não estivesse claro se era lá ou se não era lá, quando devolvia, devolvia com orientação, com projeto terapêutico encaminhado (...) os CAPS juntaram o conceito de acolhimento com o apoio matricial né. Quer dizer eles faziam uma transferência, uma devolutiva responsável, compartilhada (Entrevista com Gastão W. Campos, realizada em 05/05/2015).

O tema do acolhimento em Campinas foi muito presente nesse momento de intervenção institucional do Projeto Paideia, com experiências muito diferentes, nas quais o acolhimento não pôde ser tomado como diretriz política sem se levar em consideração as realidades dos serviços e territórios onde estava sendo implementado. A reorganização dos modos de atendimento não se deu de maneira igual nos hospitais, centros de saúde e CAPS, assim como também não se deu de maneira similar em diferentes bairros e comunidades.

Uma dessas experiências aconteceu em um bairro considerado vulnerável, por ser um local de consumo e comércio de drogas, muito distante da região central, com incipiente sistema de saneamento básico, precárias

52 escolas e um centro de saúde refém de uma comunidade reconhecida como hostil:

O São Marcos é uma região de alta vulnerabilidade social, território do narcotráfico e a violência tem reflexo no centro de saúde, nas escolas públicas. (...) E a história do Centro de Saúde São marcos antes de eu entrar era uma história de guerra civil, conflito entre os profissionais que tinham um modelo tradicional bem fechado, bem burocratizado e a comunidade era muito agressiva, lá a dificuldade de pronto- socorro é muito grande. (...)E a população ficou muito irritada, agredia, arranhava carro, sujava o centro de saúde, quebrava coisas e o centro de saúde foi se enchendo de grade. A recepção tinha grades, você falava com os funcionários com a grade no meio, só entrava quem ia ser atendido, as janelas tudo com grade, portas com grades, um negócio assim, parecia um presídio todo engradeado (Entrevista com Gastão W. Campos, realizada em 05/05/2015).

Diante de uma situação em que a unidade básica, praticamente único recurso de saúde disponível para os moradores da região, não conseguia atender seus usuários e frente a uma onda de revoltas por parte da comunidade que, diante de um cenário insalubre, adoecia em dimensões físicas, subjetivas e sociais, o acolhimento foi pensado como estratégia de reaproximação e trégua, proposta como “moeda de troca” para que as relações pudessem se dar de maneira respeitosa entre todos:

Então eles (equipe do centro de saúde) iam oferecer o acolhimento, inclusive esse de atendimento imediato e a gente se propunha tirar as grades, mas a população, os líderes comunitários, as líderes, pastores, Ongs, representantes do conselho local, tinham que fazer com a gente uma campanha de respeito ao servidor público, que o servidor público era aliado da população (...) a gente fez uma grande campanha e a moeda de troca, no bom sentido, foi o acolhimento e arrancar as grades, as gente arrancou todas as grades. Fizemos uma campanha lá de cartaz, na escola, nas igrejas (...) fizemos uma festa de reinauguração, tinha 1000 pessoas, foi num sábado de manhã, com pipoca, com criança, com palhaço, cachorro quente. Então foi um conjunto de atividades e de fato até hoje o

53 pessoal mantém o acolhimento (Entrevista com Gastão W. S. Campos, realizada em 05/05/2015).

No caso do Hospital Geral, o Acolhimento com Classificação de Risco se mantém operante, com menos variações em sua compreensão, já que se trata de um protocolo. Nos CAPS, o acolhimento embora seja entendido como um processo, na prática corre o risco de se tornar burocratizado e esvaziado de sentidos, exigindo um constante exercício crítico por parte das equipes através de supervisões clínico-institucionais e discussões de casos.