A bexiga e a uretra possuem duas funções básicas: a primeira de reservatório, armazenando urina sem aumento da pressão vesical durante o enchimento e; a segunda, de canal, para esvaziar completamente a bexiga, durante a micção. Essas duas funções envolvem a coordenação dos neurônios autônomos periféricos, somáticos e do sistema nervoso central (SNC). À medida em que a bexiga se enche, a atividade aferente emite informações ao SNC até que o reflexo de micção seja ativado. Esse reflexo produz contração detrusora
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simultânea ao relaxamento da uretra com diminuição da sua resistência (AMARO et al., 2005).
O ato da micção compreende duas fases: armazenamento ou enchimento vesical e esvaziamento, o que envolve funções antagônicas da bexiga e uretra. A micção e a continência urinária estão sob a coordenação de complexos eventos neurológicos entre sistema nervoso central e sistema nervoso periférico (SN autônomo e SN somático), que garantem o controle voluntário do ato miccional (MORENO, 2009).
O SNA simpático atua principalmente na fase do armazenamento urinário e o SNA parassimpático atua na fase do esvaziamento vesical. O sistema somático é responsável por iniciar os mecanismos de enchimento e esvaziamento vesical com contração e o relaxamento dos MAP e da musculatura estriada da uretra, por meio do controle voluntário da micção, previamente ao desencadeamento dos reflexos autônomos da micção (MORENO, 2009).
A IU é um tipo de disfunção do trato urinário inferior que pode acontecer quando há uma alteração no processo fisiológico da micção ou nas estruturas envolvidas no suporte e na sustentação dos órgãos responsáveis pela micção. A micção é uma função bastante complexa do corpo humano, é necessário que o enchimento e esvaziamento vesical ocorram de forma coordenada e adequada (MARQUES; SILVA; AMARAL, 2011).
O registro do ECG e subsequente análise da VFC é um método simples, de baixo custo, não-doloroso e não-invasivo para monitorizar o SNA durante exames urodinâmicos, ou seja, no processo de enchimento da bexiga e, assim, obter uma medida reprodutível e objetiva da relação entre o balanço simpático e parassimático nas sensações de enchimento, durante a distensão da bexiga (MEHNERT et al., 2009; BEN- DROR et al., 2012).
A VFC descreve as oscilações no intervalo entre batimentos cardíacos consecutivos (intervalos R-R), assim
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como oscilações entre frequências cardíacas instantâneas consecutivas. Trata-se de uma medida que pode ser utilizada para avaliar a modulação do SNA sob condições fisiológicas, tais como em situações de vigília e sono, diferentes posições do corpo, treinamento físico, e também em condições patológicas (VANDERLEI et al., 2009).
A VFC pode ser usada para avaliar a atividade simpática e parassimpática, a qual investiga o funcionamento do sistema nervoso autonômico, especialmente o equilíbrio da atividade simpática vagal. Assim, fornece uma análise qualitativa, quantitativa e não invasiva da função autonômica global. O teste é baseado no princípio fisiológico de que a VFC reflete o tom simpatovagal e pode ser quantificada como a frequência do nódulo sino-atrial do coração (KIM et al., 2010; BORELL et al., 2007).
Uma pesquisa realizada por Liao e Jaw (2010), investigou a VFC com o registro de ECG de 33 mulheres com bexiga hiperativa e 176 controles, demonstrando diferenças estatisticamente significativas (p<0,05) na atividade do SNA, o que sugere alterações e/ou perturbações do SNA para o grupo com bexiga hiperativa.
Outro estudo visou comparar os parâmetros da VFC para identificar alteração do SNA em pacientes que apresentaram sintomas de incontinência urinária. Fizeram parte do referido estudo 47 mulheres com IUE e 29 mulheres com IUU. Acredita-se que a alterações/disfunções da atividade do SNA podem contribuir para a IUU devido ao trato urinário inferior ser regulado através do sistema nervoso simpático e parassimpático. Assim, a VFC permite a medição da função do SNA, sendo possível a comparação da função uroginecológica do mecanismo de enchimento vesical em mulheres com incontinência urinária (KIM et al., 2010).
Na pesquisa de Ben-Dror et al. (2012) foi comparada a função do SNA entre mulheres com SBH e participantes do grupo controle durante o enchimento da bexiga, onde foi
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aplicado um protocolo de enchimento da bexiga. Os sinais de ECG foram utilizados para avaliar a VFC, os quais foram analisados nos domínios do tempo e da frequência utilizando a equação transformada de Fourier rápida. Bandas espectrais de baixa frequência (LF) e de alta frequência (HF) foram utilizadas para avaliar a função autônoma simpática e parassimpática, respectivamente. No grupo controle, a baixa frequência aumentou continuamente durante o enchimento da bexiga, enquanto que no grupo SBH, os valores de baixa frequência aumentaram até o relato de forte desejo de urinar, em seguida, diminuiram acentuadamente ao nível de basal. Como conclusão do trabalho, foi possível perceber a existência de alterações na atividade do SNA detectadas em mulheres com SBH em comparação com os do grupo controle.
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3 ARTIGO
CARDIAC AUTONOMIC MODULATION ASSESSMENT IN THE BLADDER FILLING PROCESS OF WOMEN WITH URINARY INCONTINECE: PERSPECTIVE OF PHYSIOTHERAPY
Cardiac Autonomic modulation in the bladder filling process of Women
ABSTRACT
Introduction: The aim of this study was to compare the Autonomic Nervous System (ANS) activity during bladder filling by Heart Rate Variability (HRV) in continent and incontinent women. Methods: It was applied the International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form for self-diagnosis of UI. HRV analysis was performed using 8 minutes of ECG (Electrocardiogram) registration. It was recorded 6 ECGs at different times of bladder filling. The participants mentioned to the evaluator the moment they felt the desire to urinate. For bladder filling procedure, women drank mineral water a rate of 150 ml every 5 minutes. The, 1º Registration was taken at baseline with an empty bladder. The 2nd Registration was taken at the first bladder filling sensations (PSE). The 3rd Registration was reported as the first desire to void (PDU). The 4th Registration was considered as a strong desire to void (FDU). The 5th Registration was recorded at a maximal bladder capacity (CVM) and 6th Registration was taken at recovery with an empty bladder. Data normality was tested by Shapiro-Wilk and, for comparison between normal mean values it was used Student's t test. For non-normal data was used Manny Whitney test. Significant values were considered at 5% probability. Results: A total of 64 women, 33 incontinent urinary women and 31 continent women (as control) participated in the study. The variable LogLH/HF was
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significantly higher (p<0.05) in the continent group at all times of the bladder filling. Bladder volumetric capacity (ml) was significantly higher in continent women (p=0.0015). The LogSDNN variable showed an overall variability, except for the 4th Registration, the continent group showed higher values. This result demonstrates that the continent group showed better autonomic balance during bladder filling. Conclusions: Incontinent women showed a parasympathetic hyperactivity compared to control. The control group showed better autonomic balance. HRV proved to be an effective tool for the investigation of sympathetic and parasympathetic activity during bladder filling.
Keywords: Urinary Incontinence; Heart rate variability; Autonomic Nervous System; Physiotherapy; Women’s Health. INTRODUÇÃO
A Incontinência Urinária (IU) é uma das doenças crônicas mais comuns do sexo feminino, atualmente considerada uma doença social das mulheres em todas as faixas etárias [1]. Segundo a Sociedade Internacional de Continência, qualquer perda involuntária de urina é definida como IU, o que pode gerar um problema social e higiênico [2].
A IU é um tipo de disfunção do trato urinário inferior que pode acontecer quando há uma alteração no processo fisiológico da micção ou nas estruturas envolvidas no suporte e sustentação dos órgãos responsáveis pela micção [3]. O trato urinário inferior é inervado por um complexo integrado dos circuitos neuronais periféricos, envolvendo o sistema nervoso autônomo (SNA) simpático e parassimpático, e por neurônios do sistema nervoso somático. O SNA simpático estimula o fechamento do esfíncter da uretra, bem como o relaxamento do músculo detrusor durante o enchimento da bexiga. O SNA parassimpático é responsável pela contração do músculo
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detrusor durante a micção, enquanto, simultaneamente, relaxa o esfíncter uretral [4].
Acredita-se que a alteração do SNA pode contribuir para uma disfunção miccional, pois o trato urinário inferior é regulado pelo SNA simpático e parassimpático. A análise da Variabilidade da Frequência cardíaca (VFC) permite a medição da função autonômica [5] e portanto, pode-se relacioná-la com a incontinência e continência urinária.
Assim a VFC mostra ser uma ferramenta efetiva para a investigação da atividade simpática e parassimpática durante o enchimento vesical. A aplicabilidade da VFC no âmbito da Fisioterapia é muito rica e vasta, pois a partir desta avaliação pode-se planejar e repensar em condutas de tratamento que possam estimular ou inibir o SNA, o que poderá repercutir em melhor sucesso de tratamento. Diante disto, o objetivo deste estudo foi de comparar o comportamento do Sistema Nervoso Autônomo, através da Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC), durante as fases de enchimento da bexiga, entre mulheres com e sem incontinência urinária.
MATERIAIS E MÉTODOS
A pesquisa desenvolvida foi do tipo observacional, de caráter transversal, com abordagem quantitativa [6]. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Universidade do Estado de Santa Catarina, sob- registro de CAAE nº 25361013.2.0000.0118.
A seleção da amostra foi realizada de maneira intencional, por conveniência [6], de mulheres residentes nos municípios de Florianópolis–SC e Santa Maria–RS. Foram incluídas mulheres com idades entre 50 e 80 anos, que apresentassem IU autorreferida, no período da menopausa ou pós-menopausa. Foram excluídas mulheres que relataram possuir as seguintes condições patológicas: cardiopatias; que apresentassem comprometimento neurológico e/ou patologias que interferissem na compreensão das tarefas propostas; ter
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tido acidente vascular encefálico; Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; estar em tratamento medicamentoso para IU de urgência (IUU); não aceitar fazer a avaliação do enchimento da bexiga. Para mulheres hipertensas e/ou diabéticas controlou-se o horário do medicamento para uma avaliação mais fidedigna do SNA destas, minimizando quaisquer efeitos de beta- bloqueadores.
A fim de traçar o perfil uroginecológico das participantes, aplicou-se uma ficha de anamnese adaptada de Moreno (2009) e Stephenson, O´Connor (2004) [7,8]. A avaliação das disfunções miccionais foi realizada pelo instrumento International Consultation on Incontinence Questionnaire – Short Form (ICIQ-SF) [9].
Para coleta referente à VFC foi utilizado um ECG (Eletrocardiograma) de 8 minutos de duração. O ECG foi obtido através de um monitor cardíaco e digitalizado com um conversor analógico-digital, sendo o sinal resultante filtrado digitalmente (faixa de 10 a 40 Hz) a fim de reduzir a detecção errônea do complexo QRS e intervalos RR. Para esta avaliação posicionou-se a participante em decúbito dorsal e solicitou-se que a mesma permanecesse em repouso, durante o registro do ECG. Três eletrodos descartáveis foram colocados no tórax das participantes na derivação II, um sobre o espaço subclavicular direito (terminal negativo), outro sobre o 8º espaço intercostal esquerdo (terminal positivo), e no 9º espaço intercostal direito (terminal de referência).
Os sinais do ECG foram processados digitalmente para análise da VFC empregando um software desenvolvido pelo Instituto de Engenharia Biomédica da Universidade Federal de Santa Catarina. Dois métodos foram utilizados para a quantificação da VFC: o Método Linear e o Método não- Linear. Os métodos lineares são divididos em dois tipos: Análise do Domínio do tempo e; Análise do Domínio da Frequência (Figura I).
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Figura I – Fluxograma resumindo os passos para o processamento dos sinais de ECG para o cálculo da VFC (Adaptado de Grupi e Moraes, 2001[10]).
Na análise do Domínio do Tempo empregaram-se índices extraídos diretamente das variações temporais dos intervalos RR em milissegundos. O sinal de variabilidade (intervalos RR) foi detectado através de um processo de diferenciação e selecionado pelo valor da média dos intervalos RR e 2 vezes o valor do desvio padrão. Já na análise no Domínio da Frequência foi utilizada análise espectral, sendo o método empregado para o cálculo da Densidade Espectral de Potência, a Fast-Fourie Transformer. Para o método não-Linear, utilizou-se dois parâmetros importantes para caracterizar as flutuações não-lineares no sinal da VFC: o Índice Cardiovagal (CVI) e o Índice Cardiossimpático (CSI) os quais indicam as funções vagal e simpática de forma separada.
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As variáveis da VFC foram analisadas no Domínio do Tempo, em milissegundos (ms), no Domínio da Frequência, em milissegundos ao quadrado (ms2) e, utilizando métodos não lineares. A todos estes parâmetros foi aplicado uma transformação logarítmica (Log).
As variáveis analisadas através do registro do ECG no domínio do tempo foram: LogSDNN (Standard Deviation of NN Intervals): demonstra a variabilidade global; LogRMSSD (Root Mean Square of Successive Differences): representa atividade parassimpática. Já as variáveis do domínio frequência: LogPT (Total Power); LogVLF (Very Low Frequency); LogLF (Low Frequency): manifestação do simpático; LogHF (High Frequency): manifestação do parassimpático; Razão das componentes LF e HF (LogLF/HF): alterações absolutas e relativas entre os componentes simpático e parassimpático.
Realizaram-se 6 registros de ECG em 6 momentos diferentes do enchimento vesical, este procedimento de enchimento foi baseado na metodologia descrita por Ben-Dror et al. [11]. Iniciou-se com o 1º Registro, após voluntária ter esvaziado a bexiga. Posteriormente, deu-se início à ingestão de 150 ml de água a cada 5 minutos. Os registros seguintes procederam da seguinte forma: 2º Registro – indicação das Primeiras Sensações de Enchimento da bexiga (PSE); 3º Registro – Primeiro Desejo de Urinar (PDU); 4º Registro – Forte Desejo de Urinar (FDU); 5º Registro – Capacidade Vesical Máxima (CVM); 6º Registro – após esvaziamento vesical (Figura II).
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Figura II – Fluxograma do enchimento vesical.
As voluntárias indicaram para a avaliadora o momento em que elas perceberam e sentiram os desejos de urinar, para que assim os registros pudessem ser realizados. Após o 5º Registro a voluntária coletou a própria urina em um vasilhame para posterior verificação do volume (em ml) de urina utilizando uma proveta graduada.
Os dados foram analisados com o Software R versão 2.15.2. A normalidade dos dados foi testada utilizando-se Teste Shapiro-Wilk. Para a comparação de médias das variáveis da VFC e da anamnese, nos dados sem normalidade, utilizou-se Teste Mann-Whitney e, quando ocorreu normalidade, Teste t. Para comparação de frequência de outras variáveis do questionário utilizou-se teste Qui-quadrado. Para comparação entre as variáveis LogCVI e LogCSI intra grupo, utilizou-se Teste t pareado e Teste Wilcoxon. Foi utilizado nível de significância de 5% nos testes aplicados. Daquelas mulheres em que algum registro não foi captado com sucesso, foi inserido o valor da média daquele grupo e registro específico.
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RESULTADOS
A amostra compôs-se de 64 mulheres com média de idade 64,8±6,73, sendo 33 incontinentes, a partir do ICIQ-SF, e 31 continentes (pontuação zero no ICIQ-SF). Em relação à diabetes, ocorreu diferença significativa entre os grupos, sendo maior incidência no grupo incontinente (p=0,0159), em relação à hipertensão não houve diferença. Abaixo, na Tabela I está apresentada a caracterização dos grupos e as variáveis da ficha de anamnese.
Tabela I – Comparação das médias das variáveis dos grupos continente e incontinente.
Variáveis Continentes Incontinentes valor p Média (±DP) Média (±DP) Idade (anos)* 62,4 (±6,09) 67,1 (±6,67) 0,0038 Peso (kg) 67,1 (±11,24) 69,3 (±12,32) 0,4630 Altura (m) 1,6 (±0,07) 1,4 (±0,05) 0,5932 IMC 27,5 (±3,85) 28,8 (±5,10) 0,2538 Quantas vezes
urina por dia 6,6 (±3,28) 8 (±4,16) 0,1060 Quantidade de
urina (ml)* 530,7 (±196,29) 384,2 (±142,49) 0,0015 Quantidade de água
ingerida (ml) 1558,1 (±356,40) 1386,4 (±335,47) 0,0520 *Valores significativos p<0,05. Para variáveis com normalidade utilizou-se Teste t, sem normalidade teste Manny Whitney. DP: Desvio-Padrão.
Ao final do procedimento, o volume de urina coletado pelas mulheres incontinentes foi significativamente menor do que as continentes (p=0,001). Isso pode ser devido à hiperreflexia parassimpática, fazendo com que estas mulheres tivessem a capacidade de continência diminuída (Figura II (b)). Referente à análise da VFC durante o enchimento, realizou-se a média para cada momento, para cada grupo e
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posterior comparação das médias obtidas. Os valores encontram-se na tabela II.
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Tabela II – Comparação das médias dos parâmetros da VFC na sequência dos Registros do enchimento vesical. Grupo Continente (GC) e Grupo Incontinente (GI).
Variáveis 1º Registro PSE PDU
GC GI valor p GC GI valor p GC GI valor p LogSDNN 1,348 1,337 0,7268 1,408 1,345 0,1524 1,428 1,382 0,0560 LogRMSSD 1,166 1,228 0,8719 1,295 1,285 0,3825 1,322 1,331 0,3645 LogCVI 0,389 0,392 0,7268 0,421 0,402 0,1948 0,428 0,416 0,1175 LogCSI 0,449 0,355 0,0419* 0,371 0,301 0,0456* 0,361 0,291 0,0684 LogTP 2,334 2,277 0,5912 2,482 2,291 0,0300* 2,466 2,380 0,0958 LogVLF 1,998 1,853 0,2452 2,104 1,788 0,0012* 2,060 1,889 0,0607 LogLF 1,678 1,508 0,1696 1,839 1,538 0,0054* 1,775 1,603 0,0338* LogHF 1,600 1,759 0,7068 1,876 1,840 0,3899 1,944 1,948 0,3540 LogLH/HF 0,078 -0,251 0,0008* -0,036 -0,310 0,0194* -0,170 -0,345 0,0394* FDU CVM 6º Registro
GC GI valor p GC GI valor p GC GI valor p LogSDNN 1,402 1,447 0,9144 1,420 1,409 0,2506 1,426 1,371 0,0401* LogRMSSD 1,327 1,405 0,7117 1,333 1,370 0,9037 1,369 1,339 0,1662 LogCVI 0,424 0,440 0,8141 0,429 0,430 0,4437 0,434 0,417 0,0489* LogCSI 0,325 0,277 0,1690 0,336 0,274 0,0897 0,298 0,269 0,4291 LogTP 2,446 2,523 0,8193 2,443 2,451 0,5190 2,471 2,350 0,0326*
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LogVLF 2,014 2,019 0,9578 1,999 1,951 0,5556 2,064 1,817 0,0315* LogLF 1,804 1,716 0,2018 1,776 1,677 0,2775 1,737 1,528 0,0303* LogHF 1,936 2,075 0,7167 1,923 2,032 0,4398 1,986 1,953 0,1812 LogLH/HF -0,131 -0,359 0,001* -0,148 -0,355 0,0202* -0,249 -0,424 0,0431* *Valores significativos p<0,05; para variáveis normais utilizou-se teste t; sem normalidade teste Manny Whitheny. PSE: Primeiras Sensações de Enchimento da bexiga; PDU: Primeiro Desejo de Urinar; FDU: Forte Desejo de Urinar; CVM: Capacidade Vesical Máxima.
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Para a relação LF/HF, que reflete as alterações entre os componentes simpático e parassimpático caracterizando o balanço simpatovagal, em todos os 6 momentos do enchimento da bexiga, o grupo continente apresentou valores significativamente maiores em relação ao grupo incontinente. O grupo continente apontou maiores valores médios para LogSDNN (representa a variabilidade global), exceto no FDU. Contudo, somente no 6º Registro esta comparação foi estatisticamente significativa. Este resultado demonstra que no geral o grupo continente apresentou melhor balanço autonômico durante o enchimento vesical.
As Figuras III e IV ilustram os resultados do comportamento do SNA durante o enchimento da bexiga das mulheres, intra e entre os grupos (continente e incontinente) para as variáveis LogCSI e LogCVI.
Na figura III (a), grupo continente, observa-se que o SNA simpático tem uma tendência a decrescer, conforme o aumento do SNA parassimpático. O enchimento vesical pode ser divido em duas etapas, a 1ª etapa, de lento e progressivo enchimento “Estágio Inicial do Enchimento”, o qual representa maior ativação simpática, representada do “1º Registro” até o “PSE”. A 2ª etapa corresponderia ao “Pré-Micção” que seria do “PSE” até “CVM”, com maior ativação parassimpática, apresentando valores significativos nos três Registros (PDU, FDU, CVM) (p<0,05), promovendo a vontade de urinar. Porém, há também a ativação simpática se contrapondo para manter a continência, gerando um pequeno aumento da mesma na CVM, assim, apesar do aumento da ativação do sistema parassimpático, o sistema simpático foi suficientemente ativado para que tenha ocorrido contração esfincteriana mantendo a continência até a CVM. No 6º Registro mesmo após o esvaziamento vesical o SNA parassimpático comporta-se em maior ativação que o simpático.
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*Comparação significativa (p < 0,05).
Figura III – Comparação entre as variáveis LogCVI e LogCSI durante os momentos de enchimento da bexiga para cada grupo (continente e incontinente).
Em relação ao grupo incontinente, na Figura III (b), as comparações dos valores de LogCVI foram significativamente maiores que LogCSI (p<0,01), exceto no 1º Registro, porém mesmo sem significância, ainda assim o LogCVI apresentou maiores valores. Com isso, pode-se observar uma hiperatividade parassimpática no grupo incontinente,
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observando que, desde o 1º Registro até o 6º Registro, o SNA parassimpático permaneceu ativado.
Na Figura IV está ilustrada a relação das variáveis LogCVI e LogCSI, comparando-se os grupos continente e incontinente.
*Comparação significativa (p < 0,05).
Figura IV – Comparação da variável entre os grupos continente e incontinente nos momentos do enchimento vesical das variáveis LogCVI e LogCSI.
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Na Figura IV (a) a variável simpática (LogCSI), nas mulheres continentes apresentou maiores valores em todo o processo de enchimento da bexiga. Portanto, observou-se que há uma tendência do SNA simpático ser menos ativado em mulheres incontinentes, apesar dos valores não terem apresentado significância em alguns momentos do enchimento. Porém podem-se observar as diferenças de comportamentos.
A Figura IV (b) representa a ativação parassimpática (LogCVI) e observa-se um aumento constante do parassimpático nas incontinentes, na CVM uma diminuição e 6º Registro uma diminuição mais acentuada, não havendo uma harmonia e/ou diminuição gradual. Já nas continentes ocorre este aumento, porém o aumento mantém-se em uma flutuação de equilíbrio sem grandes discrepâncias de valores entre os momentos.
A partir da observação dos resultados, de maneira geral, o comportamento autonômico durante o enchimento vesical demonstra que as mulheres continentes apresentaram um melhor balanço autonômico, mesmo que estes resultados não sejam estatisticamente significativos para alguns registros e algumas variáveis, mas, descritivamente observam-se diferenças de comportamento durante o enchimento.
DISCUSSÃO
Na presente pesquisa o grupo IU apresentou pior balanço autonômico comparado com o controle. Blanc et al. [12] compararam a atividade do SNA nos diferentes tipos de IU por meio da análise da VFC. A comparação foi realizada entre 11 mulheres incontinentes sem Instabilidade do Detrusor Idiopática (IDI) com 14 incontinentes com IDI. A atividade global do SNA de pacientes com IDI foi significativamente menor (p <0,05) do que os com IUE. Porém o balanço simpático-vagal não foi significativamente diferente entre os grupos. Os pesquisadores apontam que uma instabilidade do
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IDI está associada com uma redução global de atividade do SNA comparada com a de pacientes sem IDI.