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SHORTLIFFE (1990) apresenta o Prontuário Eletrônico como uma parte específica do Sistema de Informação Hospitalar, com funções mais complexas e maior abrangência de uso.

O prontuário médico – tradicional ou eletrônico – é formado por documentos clínicos sobre o histórico do paciente contido, por exemplo, em anotações dos médicos e outros profissionais, resultados de exames e cirurgias, prescrições de medicamentos e relatórios de alta hospitalar. Esse conjunto auxilia o profissional no processo de tomada de decisão por reunir todas as informações sobre o paciente coletadas durante os processos de diagnóstico e

tratamento. Pode até ser considerado a mais básica ferramenta de apoio à decisão que o médico possui no ambiente de informações hospitalares.

O controle de prontuários é de extrema importância para o processo de atendimento médico. Um dos requisitos para obtenção de certificados de qualidade como a Acreditação2 _{fornecida pela Joint Comission on Accreditation of}

Healthcare Organizations (JCAHO) ou pela Organização Nacional de

Acreditação (ONA) é a capacidade do hospital de organizar e armazenar de forma adequada os prontuários e, principalmente, conseguir localizá-los.

O registro médico (prontuário médico) em papel não é mais adequado para o ambiente médico hospitalar com sua multidisciplinaridade, necessidade de geração de indicadores de qualidade e produtividade, e aumento da necessidade de informações sobre pacientes, fontes pagadoras e provedores.

A dificuldade de transferir os prontuários em papel para o meio eletrônico é explicada pelos processos associados à criação e ao uso desses registros (SHORTLIFFE, 1999). As ferramentas de entrada e saída de informações requerem integração com todos os dados do paciente e capacidade de armazenamento, principalmente quando são compostas por arquivos gráficos; e adequação ao processo de atendimento do médico. DEGOULET & FIESCHI (1997) consideram o Prontuário Eletrônico uma ferramenta de comunicação no ambiente hospitalar (p. 117), ou seja, deve apresentar uma integração com os outros sistemas ou módulos que integram a organização.

O desenvolvimento dos prontuários eletrônicos está diretamente ligado ao aumento da capacidade de armazenamento de informações; à redução do custo desse armazenamento e ao aprimoramento das ferramentas de compressão digital, usadas principalmente para imagens e arquivos

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Na área hospitalar, usa-se, genericamente, a expressão “acreditação” como tradução de “accreditation”, que melhor seria expressa, em Português, como “certificação”.

multimídia. Somente nos Estados Unidos, eram geradas, em 1993, mais de 10 bilhões de páginas de prontuários médicos por ano (OTA, 1995). Atualmente, a cada ano, são registradas cerca de 33 milhões de internações e cerca de 100 milhões de entradas em pronto-socorro nos naquele país. Para cada uma delas, é aberto um novo prontuário médico ou novas informações são adicionadas a um já existente (SLEE et al., 2000).

Essa enorme quantidade de dados em papel dificulta e desestimula a implantação dos Prontuários Eletrônicos. O maior gasto de recursos financeiros e humanos não está no uso da tecnologia para gerar novos prontuários, mas sim para conseguir organizar e transmitir os dados que atualmente não estão em formato eletrônico (SLEE et al., 2000). Essa fase de transição impede o desenvolvimento mais rápido da tecnologia e do uso das ferramentas já existentes. A transição também pressupõe que os problemas de acesso gerados pelos prontuários em papel ainda serão encontrados pelos médicos por muito tempo, até que todas as informações de pacientes antigos e novos estejam em formato digital.

MARTIN (2000) afirma que o cuidado à saúde auxiliado por computador tem início com o Prontuário Eletrônico. Para SHORTLIFFE (1999), o Prontuário Eletrônico não deve ser visto como um “produto”, mas sim como um processo que deve ser implantado, apoiado na tecnologia. O autor ainda diz que as barreiras são, nesse caso, mais culturais que tecnológicas. O uso de prontuários em papel é uma realidade da maioria dos hospitais no Brasil e ainda é utilizado pelos médicos desde a sua formação. A transição para o formato eletrônico de acesso a prontuários pode alterar a rotina de trabalhos dos médicos e deve ser feita de forma gradual.

Em julho de 2002, o Conselho Federal de Medicina publicou a resolução no _{1.639/2002, que aprova as “Normas Técnicas para o Uso de Sistemas}

órgão, porém, ainda exige que os prontuários em papel sejam guardados e arquivados por um período mínimo de vinte anos.

A falta de padronização de formatos médicos e tecnológicos prejudica a integração dos dados de prontuários. A fim de aproveitar as ferramentas tecnológicas para melhorar o acesso às informações, é necessário alimentar o meio eletrônico com elas. Para os novos pacientes, o processo é muito simples, principalmente se comparado ao trabalho de digitalizar os prontuários dos sistemas antigos, em papel. MARTIN (2000) acredita que o cuidado à saúde auxiliado por computador deve começar com registros computadorizados “precisos, completos e compatíveis [com outros formatos]” (p. 211).

DICK et al. (1997) dividem o uso dos Prontuários Eletrônicos em

quatro categorias: cuidado direto do paciente; administração e gerenciamento;

reembolso; e pesquisa. O cuidado direto do paciente está relacionado à função básica

do prontuário de organizar e fornecer as informações relativas ao paciente para o médico e para outros profissionais de saúde. O uso do prontuário eletrônico para administração e gerenciamento pode ser feito para diversos controles da organização, desde estoque de materiais e medicamentos até análise de resultados financeiros por grupo de pacientes. O reembolso está ligado aos processos de auditoria, principalmente os realizados por seguradoras e empresas de planos de saúde. O prontuário – de papel ou eletrônico – é a documentação de todos os recursos utilizados durante o processo de atendimento ao paciente e pode ser usado para que o hospital possa cobrar pelos serviços prestados ao paciente conveniado. Os prontuários também são uma fonte rica de informações epidemiológicas sobre os pacientes e podem ser usados como fonte de pesquisa para médicos e outros profissionais interessados.