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Mesmo sendo possível relacionar extensos pontos de sucesso, vitórias e conquistas no âmbito do SUS, o projeto da RSB permanece, ainda, com inúmeros aspectos de sua doutrina não resolvidos.

A perda de bases sociais muito antes da concretização do projeto da RSB e a ausência de apoios de partidos políticos em seus programas e doutrinas levaram ao confinamento do projeto a sua dimensão exclusivamente setorial e, como consequência, a submissão do SUS aos interesses oportunistas e eleitoreiros, impondo uma série de limitações e distorções na sua implantação, contribuindo para certo ceticismo por parte de segmentos da população.

Situação que tem dificultado sua consolidação como instrumento de promoção da cidadania através da disponibilidade de serviços em condições de inspirar na população a segurança e confiança em momentos de aguda necessidade como nas urgências e emergências médicas.

Em todo o período pós-constituinte, crucial para a expansão e consolidação do projeto da RSB, o SUS como braço institucional enfrentou um conjunto de obstáculos não superados, ainda, tais como: o financiamento aquém das necessidades do sistema; o conceito de seguridade social permanecendo sem a devida integração das áreas afins sem ações intersetoriais; a carência de bases sociais que explica, em grande parte, a precariedade do ambiente político que atualmente sustenta o SUS; o corporativismo,

notadamente dos médicos, em decorrência da baixa valorização profissional traduzida em remunerações baixas e discrepantes entre os profissionais com atuação em setores e instâncias governamentais diferentes como consequência da não criação de um piso nacional; os fóruns e instâncias consultivas e deliberativas com pequena capacidade de intervenção real nas definições de prioridades; supremacia da esfera federal na decisão de políticas para o setor; a persistência de políticas clientelísticas e partidarismos na gestão do sistema; ausência da carreira de gestor; a integralidade e igualdade que continuam apenas como retórica; entre outros.

Princípios e diretrizes têm caído em descrédito e passam a alimentar as críticas de setores de serviços privados e segmentos populacionais que visam minar os esforços de construção e consolidação de um modelo de atenção à saúde que, mais amplo do que um setor, passa a contribuir para reformas estruturantes e modernizantes do estado e da sociedade civil com vista à justiça social.

Não é possível somente defendê-la, é preciso fazer uma avaliação crítica. Não se pode defendê-la da ofensiva reaganiana contra o Estado Social simplesmente defendendo as conquistas das décadas precedentes; é necessário fazer um grande esforço e reconsiderar as condições das doenças, a participação popular, a organização administrativa, as prioridades técnico-científicas, pois não existem conquistas irreversíveis. A experiência italiana mostra que foram necessários vinte anos para que obtivéssemos um SNS na Lei. Não sei quantos anos serão necessários para construí-lo na realidade, na consciência e nos serviços, capaz de impedir que seus adversários o destruam. (BERLINGUER, 1987, Encarte Revista do CEBES)

O descrédito em relação do SUS não decorre exclusivamente dos oponentes do modelo, mas também como consequência direta da falta de aliados na sociedade civil e nos partidos políticos. A carência de bases sociais e a partidarização da gestão do sistema com o uso de cargos de direção como moeda de troca entre partidos têm contribuído para a descontinuidade administrativa, o clientelismo e a apropriação privada de bens públicos em proveito de grupos e facções políticas. Quadro este agravado pelas reconhecidas limitações histórico-estruturais da sociedade brasileira quanto ao patrimônio público e seus serviços.

Assim, da perspectiva de seu financiamento, configura-se uma situação de indefinição em que o sistema vigente no Brasil não se caracteriza por sustentar-se nos recursos fiscais (sistema público universalista) ou exclusivamente nas contribuições calculadas sobre as folhas de salário (sistema de tipo seguro, segundo a lógica de mercado, e, portanto não universalista, mas meritocrático). E, na prática, nem o sistema público (SUS) comporta-se como universalista, dada às enormes dificuldades que enfrenta quanto à

cobertura e ao acesso aos serviços, nem o sistema privado (complementar/supletivo) comporta-se genuinamente como modalidade seguro, dados os incentivos fiscais do Estado e os subsídios cruzados que recebe dos serviços públicos, sobretudo nos procedimentos assistenciais de alto custo.

Assim, a caracterização de um sistema de saúde seletivo na sua base de adstrição de clientela é apontada como de difícil reversão por alguns estudiosos e compromete o princípio constitucional da universalização exigido na estruturação do SUS (SILVA apud GUIMARÃES, 1991, p. 25).

Não se pode então falar em desfecho para o projeto da RSB, visto ser uma construção de longo prazo com avanços e conquistas em determinadas conjunturas, sucedidos por recuos, distorções e debilidades em momentos distintos. Até o presente, o projeto da RSB permaneceu circunscrito à promoção de reformas parciais nos campos setorial e institucional, com a implantação do SUS.

Considerando o processo da reforma ocorrido na Itália, observa-se que lá a Reforma Sanitária obteve o respaldo de uma ampla coalizão de partidos políticos progressistas e pela presença e atuação de fortes centrais sindicais que sustentaram as lutas políticas e impulsionaram as mudanças estruturais. Em contrapartida, no Brasil, a RSB padece como vimos desses apoios políticos, contando apenas com uma frente parlamentar suprapartidária no Congresso Nacional centrada mais no personalismo de alguns do que em compromissos efetivos de seus respectivos partidos políticos que fossem manifestados em seus programas.

No entanto, quando realizamos a comparação entre as conquistas e ganhos auferidos pelo setor saúde com outras áreas de forte presença de movimentos sociais, como educação e reforma agrária, vê-se que o êxito da RSB não pode ser desconsiderado. Fato que se torna ainda mais relevante quando lembramos que o projeto da RSB nunca foi uma “bandeira” de toda a sociedade brasileira, e nem o SUS pode ser identificado como vitória do povo.

Disso também resulta um “sistema de saúde” restritivo quanto à cobertura oferecida, extremamente segmentado na produção e no acesso aos serviços, iníquo no atendimento das necessidades sociais, e absolutamente desigual no tratamento dispensado aos usuários. Em consequência, na prática, transformam em letra morta os preceitos constitucionais aprovados em 1988 e o conteúdo de boa parte da legislação do SUS. Nesse sentido, a área da saúde também espelha, nas palavras do professor Francisco de Oliveira, “o Estado de mal estar social” vigente no Brasil.

De um lado encontram-se os cerca de 40 milhões que constituem a parcela dos incluídos, com acesso a uma rede de serviços de saúde subsidiada de várias formas pelo Estado, e que nos segmentos de ponta é tecnicamente comparável à dos países desenvolvidos que destinam muito mais recursos financeiros para o setor saúde.

No outro extremo, encontra-se a grande massa dos excluídos, com precário acesso a um sistema de saúde já deteriorado em função do relativo desinvestimento público no setor e do desequilíbrio entre a demanda e a oferta de serviços, e que também apresenta disparidades e problemas na qualidade da assistência prestada. E isto significa a continuidade perversa de um “sistema de saúde” ainda fragmentado, que privilegia as ações curativas e drena recursos do fundo público para os serviços privados de saúde, sobretudo para os hospitalares (MARTINS, 1995, p. 319).

É necessário que se reverta a lógica de financiamento na relação do setor público com o próprio setor público. O que está em questão aqui é o mecanismo de repasse de recursos entre as três esferas de poder - nacional, estadual e municipal. Embora uma das conquistas centrais do movimento sanitário tenha sido a descentralização da saúde, tornando o nível municipal o principal responsável pela atenção à saúde de sua população, a estratégia política de sua implementação, e que precedeu a Constituição de 1988, configurou-se numa relação entre essas esferas de governo, caracterizada pelo pagamento por serviços prestados.

Em consequência, tanto a lógica da descentralização, de per si mais favorável à democratização da gestão pública, vem se caracterizando mais como um processo de desconcentração - transferência de encargos sem transferência de autonomia para a formulação e gestão da política de saúde em nível local, associada a uma estreita dependência do nível central em termos de financiamento - como o próprio setor público de saúde, já depauperado pela histórica e crônica falta de financiamento dependente do orçamento fiscal - passa a atuar também ele pela lógica da produtividade e da rentabilidade vinculada à assistência médica individual.

Em resumo, configura-se um processo de descentralização da saúde extremamente concentrado, obedecendo à lógica do desenvolvimento econômico regional e acentuadamente débil na capacitação dos municípios pelas distintas modalidades de gestão, em que a maior parte dos municípios exercia apenas a gerência dos serviços públicos de saúde sob sua jurisdição, mas não a gestão da saúde no âmbito local, conforme o disposto na Constituição Federal.

Reproduzia, assim, o padrão de acentuada desigualdade regional existente no país. Isto ocorria, principalmente, em virtude de o processo de descentralização em curso ocorrer desacompanhado de um projeto geral de implementação do SUS, sendo operado estritamente através do financiamento do setor.