Chamber 3’s situation during the exchange process

A Candida parapsilosis é uma espécie emergente, oportunista e importante

patógeno nosocomial causando candidíase superficial e sistêmica. Foi considerada como levedura não-patogênica até 1940 quando foi relatado um caso fatal de endocardite por C. parapsilosis em paciente usuário de drogas. Embora menos comum

que a C. albicans, a C. parapsilosis pode causar vaginite, peritonite, candidíase oral,

infecção do trato urinário, artrite séptica, peritonite, endocardite e septicemia. Tem sido isolada em hemoculturas de pacientes usuários de drogas. Também relacionada à contaminação de soluções de nutrição parenteral (devido capacidade de proliferar em soluções contendo glicose), solução de irrigação oftálmica, dispositivo de monitoramento de pressão intravascular e cateteres vasculares (devido o aumento de aderência em materiais sintéticos). Essa levedura tem sido a espécie mais comum recuperada em mãos de profissionais da saúde (Bonassoli, 2005). Levy e cols., bem como Rangel-Frausto e cols. referem que a C. parapsilosis é a espécie não-albicans

mais comum em UTI neonatal. Um estudo de revisão sobre infecções fúngicas causadas por C. parapsilosis realizado por Weems em 1997 relata baixa mortalidade

C. parapsilosis apresentou diversas nomenclaturas desde sua identificação

como Monilia parapsilosis por Ashford em 1928, Mycocandida parapsilosis por Dodge

em 1935, e sua nomenclatura atual por Langeron e Talice em 1932 (Lacaz, 1998).

A C. parapsilosis pertence à subdivisão Ascomycotina, classe

Hemiascomycetes, ordem Endomycetes, família Saccharomycetaceae, gênero Ladderomyces e espécie L. elongisporus (C. parapsilosis). Seu tamanho varia entre

2,4–4 x 2,5–9 µm, sendo diplóide. Em meio de ágar Sabouraud dextrose apresenta colônias de aspecto opaco a brilhante, com coloração creme clara, indistinguível de outras espécies de Candida spp. A micromorfologia revela no cultivo em lâmina em

ágar fubá ramificações regulares com pseudo-hifas curvas, finas e alongadas que conferem aspecto de pinhos de floresta, e o pseudomicélio forma células gigantes; podem ser observados blastoconídios esféricos e ovais formados nas constrições das pseudo-hifas. A reprodução ocorre por brotamento. A forma teleomorfa (sexuada/perfeita) é conhecida como Ladderomyces ellongisporus (Lacaz, 1998; Hoog

e Guarro, 1995).

Em relação às provas bioquímicas, esta levedura é capaz de fermentar apenas a glicose, não fermentando a sacarose, galactose, maltose e lactose. Assimila glicose, maltose, sacarose, galactose, xilose e trealose. O nitrato de potássio não é assimilado e a prova da urease é negativa. A prova do tubo germinativo é negativa.

O estudo sorológico através de anticorpos anti-manana da C. parapsilosis

revela a presença dos fatores antigênicos 1, 13 e 13b na extensão do ramo correspondente da ligação α-1,2 manotetraosil da manana.

A heterogenicidade genética de C. parapsilosis isolada de diferentes pacientes

tem sido investigada por métodos moleculares. A C. parapsilosis pode ser dividida em

homólogo. Cada grupo apresenta um padrão de cariótipo distinto, isoenzimas e perfil de fragmentos de restrição de extensão polimórfica (RPFL) e padrão RAPD (Zancopé- Oliveira, 2000). Em estudo recente realizado por Tavanti e cols (2005) duas novas espécies, Candida orthopsilosis e Candida metapsilosis, foram propostas para

substituir a denominação de C. parapsilosis grupo I e II, respectivamente.

Estudos experimentais mostram que a C. parapsilosis é menos virulenta do que C. albicans e C. tropicalis, entretanto, relatam aumento da ocorrência com infecção

hospitalar incluindo colonização de pele e anexos, particularmente o espaço subungueal, e capacidade de proliferar em soluções contendo glicose e o aumento de aderência em materiais sintéticos (Weems e cols, 1992). A virulência da C. parapsilosis

pode ser devido à presença de altos níveis da enzima proteinase isolada em pele humana. A análise bioquímica in vitro das proteinases da C. parapsilosis, C. albicans e C. tropicalis revelam diferenças no substrato específico e atividade em pH neutro, o

que pode sugerir diferentes taxas dessa enzima “in vivo”. A produção de polissacarídeo extracelular, ou slime, facilita a aderência e formação de biofilme em superfícies plásticas; essa característica pode explicar porque a C. parapsilosis está

freqüentemente associada a infecções de cateteres vasculares (Calderone, 2002). O isolamento de C. parapsilosis em animais é raro, sendo encontrada em casos

de mastite bovina (Lacaz, 2002).

Um estudo experimental em camundongos realizado por Bistoni e cols.(1984), na Itália, comparou a patogenicidade de espécies de Candida. Neste estudo, 68 ratos

normais (imunocompetentes) foram inoculados, via endovenosa, com doses de 105, 106, 107 e 5 x 107 células de C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei e C. guilliermondii. Os ratos inoculados com C. parapsilosis, C. krusei e C. guilliermondii

ciclofosfamida endovenoso e por mais 3 dias intraperitoneal, para provocar imunossupressão. Os ratos imunossuprimidos inoculados com C. parapsilosis, C. krusei e C. guilliermondii também sobreviveram por mais de 60 dias. Mortalidade

significativa foi obtida somente com altas doses (dose tóxica) de ciclofosfamida, onde 6 ratos inoculados com C. guilliermondii e 8 com C. parapsilosis foram a óbito. A menor

patogenicidade de C. parapsilosis é também conhecida pelos achados clínicos.

Na Espanha, Mellado e cols. (2000) realizaram estudo experimental onde observaram a colonização do trato gastrointestinal e a disseminação sistêmica de C. albicans, C. tropicalis e C. parapsilosis em camundongos. Foram utilizados 9 isolados

clínicos de Candida com 3 cepas de cada espécie, inoculadas no trato gastrointestinal

de camundongos. Após 2 dias da inoculação, iniciou-se suplementação dietética com glicose e tetraciclina. Os camundongos foram imunossuprimidos quando a colonização fúngica foi confirmada, com o uso de ciclofosfamida e metilprednisolona, administradas intraperitoneal por 72 – 96 horas até neutropenia profunda (< 500 céls/ml). A suplementação dietética alterou a flora aeróbia com aumento do estreptococo. Depois de 2 semanas da inoculação foi observada alta colonização do trato gastrointestinal por

Candida em todos os camundongos, exceto um animal inoculado com C. tropicalis. Os

camundongos imunossuprimidos apresentaram disseminação sistêmica de C. albicans

em 62% e C. tropicalis em 24% dos animais. A disseminação sistêmica por C. parapsilosis não foi notada. A secção histológica do estômago revelou múltiplos

microabscessos intraepiteliais associado a hifas na região de átrio cardíaco.

Como vimos anteriormente, C. parapsilosis responde hoje por número

significante de infecção hematogênica em diferentes artigos publicados. Particularmente na América Latina, este patógeno é considerado o principal representante de espécies Candida não-albicans em episódios de fungemia. Em

relação a sua história natural, há fortes indícios de que sua origem seja predominante exógena, diferente da C. albicans cuja principal origem é endógena. Neste contexto,

apresentamos abaixo diferentes casos relacionadas a este patógeno.

Baddour relatou um caso de endocardite por C. parapsilosis em prótese valvar

ocorrido no estado americano do Tennesse. Paciente do sexo masculino, 45 anos, em abril de 1992 apresentou dissecção aórtica ascendente necessitando de prótese valvar. Evoluiu com hipotensão, e isquemia mesentérica necessitando de 10 procedimentos cirúrgicos abdominais, uso de antibióticos de amplo espectro e nutrição parenteral. Em novembro de 1992 apresentou hemocultura e cultura de cateter venoso central positiva para C. parapsilosis. Ecocardiograma transesofágico não evidenciou vegetação. Iniciou

tratamento com fluconazol endovenoso por 2 meses e após tratamento oral. Em janeiro de 1993, manteve febre com hemocultura positiva para C. parapsilosis e o

ecocardiograma evidenciou vegetação de 8 mm em prótese valvar aórtica com herniação para cavidade ventricular, o que impossibilitava cirurgia. Foi suspenso fluconazol e iniciado anfotericina B. Evoluiu com insuficiência renal aguda sendo alterado para anfotericina B complexo lipídico (ABLC) por 2 meses, completando tratamento por mais 4 meses com fluconazol oral. Em seguida, apresentou novo episódio de endocardite só que desta vez por estafilococo coagulase-negativo evoluindo a óbito.

Pinto e cols. relataram um caso ocorrido na Espanha, em 2000, sobre transfusão associada a sepsis causado por C. parapsilosis. Uma paciente de 43 anos com

adenocarcinoma papilar de ovário, progressivo, foi admitida para realização de quimioterapia. Iniciou quadro febril logo na admissão e iniciado cefotaxima; apresentava hemoculturas negativas. Duas semanas após necessitou de transfusão sangüínea recebendo 2 unidades de concentrado de hemácias. Durante a transfusão

da segunda unidade apresentou febre e calafrios sem hipotensão, dispnéia, dor torácica ou outros sinais e sintomas de reação transfusional. A transfusão foi interrompida. Vários testes foram realizados com a bolsa de concentrado de hemácias e hemoculturas do paciente foram colhidas. Enquanto aguardava o resultado dos exames foi iniciado amoxicilina-clavulanato devido persistência da febre. A cultura da bolsa de concentrado de hemácias e a hemocultura do paciente identificaram C. parapsilosis. Os exames foram repetidos com os mesmos resultados. Inicialmente o

paciente foi tratado com fluconazol por 48 horas e depois com anfotericina B. A febre desapareceu e as hemoculturas negativas. A paciente não respondeu a quimioterapia e foi a óbito 50 dias depois. O caso foi comunicado ao banco de sangue. Os derivados do sangue provenientes do mesmo doador do concentrado de hemácias apresentaram culturas negativas. O doador do sangue foi localizado e apresentava boa saúde, sendo que antes realizou tratamento para leucemia aguda. As hemoculturas do doador foram negativas.

Weems e cols. conduziram estudo em Hospital Pediátrico em Washington para avaliar a relação da fungemia por C. parapsilosis com nutrição parenteral e

contaminação de cateteres vasculares. No período de setembro de 1983 a maio de 1985 foram documentados 205 casos de candidemia sendo 32 (16%) em pacientes

com C. parapsilosis. De 23 pacientes com cultura de cateter venoso central positiva

para Candida spp., 12 (51%) tinham cultura para C. parapsilosis e 7 (30%) estavam

recebendo nutrição parenteral. O tempo médio de exposição ao cateter venoso central para infecção por C. parapsilosis foi de 23,6 dias.

Na Itália, Girmenia e cols. conduziram estudo retrospectivo ilustrando a elevada incidência de fungemia por C. parapsilosis em pacientes com doença hematológica

identificados 138 episódios de fungemia em pacientes com câncer onde 113 (82%) desses episódios eram causados por espécies de Candida, sendo 35 (31%) episódios

relacionados a C. parapsilosis. Os principais fatores de risco encontrados foram

presença de cateter venoso central em 33 pacientes, terapia com antibióticos de amplo espectro em 31 pacientes, neutropenia em 26 pacientes, nutrição parenteral em 19 pacientes e terapia antifúngica prévia em 19 pacientes. As doenças de base encontradas foram leucemia mielóide aguda em 21 pacientes, leucemia linfocítica aguda em 8 pacientes, leucemia mielóide crônica em 3 pacientes, linfoma não-Hodgkin em 2 pacientes e linfoma de Hodgkin em 1 paciente. A remoção de cateter foi realizada em 79% dos pacientes. Apenas 1 paciente apresentou novo episódio de candidemia

por C. parapsilosis após a remoção do cateter e tratamento com fluconazol, sendo

resistente a este antifúngico. A mortalidade geral entre os pacientes com fungemia por

C. parapsilosis foi de 34% e a mortalidade atribuída de 9%.

Matsumoto estudou as leveduras isoladas no sangue, cateter e urina em um Hospital Público Infantil em São Paulo. No período de 1998 a 1999 foram identificados 110 episódios de leveduras sendo 59 episódios em hemoculturas, 21 episódios de cateter venoso central e 30 episódios de urina. Verificou-se que a C. parapsilosis foi a

espécie mais freqüente em hemoculturas (32%) e cultura de cateter venoso central (48,9%).

Diante desses dados apresentados, é possível concluir que C. parapsilosis é um

microorganismo de menor patogenicidade, mas que pode desencadear infecções invasivas particularmente em pacientes em uso de cateter vensoso central, recebendo nutrição parenteral e imunocomprometidos.

Torna–se importante à realização de estudos epidemiológicos em nosso meio para avaliar a relevância deste patógeno em nossos hospitais bem como procurar