Model assumptions

4.1. Casuística

Participaram desta pesquisa 52 pacientes após Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Hemisférico (AVEi), tanto com lesão à direita (D) como à esquerda (E), e disfagia orofaríngea de grau leve a moderado (Ott et al., 1996). Destes, 28 eram do gênero masculino e 24 do gênero feminino, destros, com faixa etária variando de 50 a 80 anos (média de 66 anos; DP 9).

Os pacientes foram divididos em dois grupos conforme a seqüência da oferta: Grupo 1- estímulos oferecidos aleatoriamente (24 pacientes), grupo 2 - estímulos oferecidos na seguinte ordem: natural, gelado, azedo e azedo-gelado (28 pacientes). O grupo 1 era composto de 24 sujeitos, 12 mulheres e 12 homens, sendo que 9 apresentavam lesão hemisférica à D e 15 lesão à E. O grupo 2 constou de 28 sujeitos, 16 homens e 12 mulheres, sendo 14 com lesão à direita e 14 com lesão à esquerda.

Todos os sujeitos foram atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina- Unesp/Botucatu. O diagnóstico neurológico de acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico e acometimento cortical foi realizado pela avaliação clínica neurológica (equipe de neurologia do Hospital das Clínicas) e confirmados por exames de neuroimagem, como tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética. O tempo decorrido do AVE até a inclusão no estudo variou de 1 a 35 dias (mediana de 6 dias).

O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP (OF. 284/2007) (Apêndice A). Todos os indivíduos, ou seus representantes legais, incluídos no protocolo de estudo, tiveram ciência e assinaram consentimento livre e esclarecido (Apêndice B).

Critérios de exclusão

Foram excluídos da pesquisa os casos de AVE hemorrágico, os indivíduos que faziam uso de medicamento que pudesse interferir na dinâmica da deglutição, aqueles que apresentavam histórico de AVE prévio, com comprometimento do nível de consciência, e, por fim, aqueles que apresentavam quadro clínico geral instável, confirmado pela avaliação médica.

4.2. Método

Todos os sujeitos desta pesquisa foram submetidos à avaliação clínica neurológica, fonoaudiológica e ao exame objetivo da deglutição (videofluoroscopia da deglutição).

A avaliação neurológica incluiu anamnese com antecedentes pessoais, como, também, exames de neuroimagem (tomografia e/ou ressonância). Os exames solicitados faziam parte da rotina do atendimento do Hospital das Clínicas – UNESP/Botucatu, e foram interpretados por profissionais médicos, radiologistas e neurologistas.

A avaliação clínica foi realizada conforme proposto por Silva et al. (2003). O grau de comprometimento da disfagia foi verificado pela avaliação fonoaudiológica clínica (Silva et al., 2003) e comprovado pela avaliação videofluoroscópica da deglutição (Ott et al., 1996).

O exame para avaliar objetivamente a dinâmica da deglutição, videofluoroscopia da deglutição, foi realizado no setor de radiodiagnóstico do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina-UNESP/Botucatu. Participaram da realização deste exame o fonoaudiólogo, em conjunto com o técnico de radiologia, sob supervisão do médico radiologista responsável. A avaliação radiológica da deglutição envolveu estudo fluoroscópico, com deglutição de alimentos modificados com sulfato de bário (contraste). O equipamento utilizado é composto de um seriógrafo telecomandado, da marca Prestilix, modelo 1600X, 1000 MA, 130 KV – GE. O colimador acoplado permitia abertura máxima de 35 cm X 43 cm, com possibilidade de fechamento total. A mesa de exame radiológico, da marca Prestilix, modelo 1600X, apresentava inclinação de 90° a 180°, permanecendo sempre em 90 graus para este exame. As imagens foram transmitidas a um monitor de vídeo, da marca Sony, modelo PVM-95E. Os exames foram gravados em fita de vídeo, por meio de um aparelho de videocassete marca Panasonic SVHS, modelo AG 7400. Posteriormente estes exames foram digitalizados para que pudessem ser analisados quantitativamente através de software específico (Spadotto et al. 2006; 2008), conforme visualizado na Figura 2.

Figura 2 - Interface do software utilizado na quantificação dos tempos.

O protocolo utilizado para a realização da videofluoroscopia seguiu a metodologia e os parâmetros propostos por Logemann (1983) e Gramigna (2006).

Durante a realização dos exames videofluoroscópicos da deglutição, os indivíduos permaneceram sentados na posição lateral, Figura 3. Os limites anatômicos visualizados nas imagens videofluoroscópicas foram: limites superiores e inferiores que abrangiam desde a cavidade oral até o esôfago, nos quais se podem observar os lábios como limite anterior, parede da faringe posteriormente, nasofaringe superiormente e esôfago cervical inferiormente (Martin-Harris et al. 2007).

Cada indivíduo foi observado durante a deglutição de consistência pastosa, oferecida em colher, com 5ml cada, sendo ao todo 4 estímulos diferentes (natural, gelado, azedo e azedo-gelado). Conforme já comentado, os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a sequência da oferta: Grupo 1- estímulos oferecidos aleatoriamente (24 pacientes), grupo 2 – estímulos oferecidos na seguinte ordem: natural, gelado, azedo e azedo- gelado (28 pacientes).

Os pacientes foram previamente orientados a deglutir naturalmente, ou seja, não precisando aguardar o comando para deglutir, devendo fazê-lo da forma habitual, colocando-o na boca e iniciando imediatamente a deglutição. Entre um estímulo e outro, era aguardado o paciente realizar deglutições espontâneas seguidas ao estímulo, procedimento este que compreendia uma média de aproximadamente 30 segundos, antes da oferta do próximo estímulo. A consistência inicialmente oferecida foi a pastosa por ser considerada mais segura para os indivíduos com disfagia orofaríngea neurogênica (Kuhlemeier et al., 2001; Clave et al., 2006; Dziewas et al., 2008), sendo esta, na maioria das vezes, a primeira a ser introduzida aos pacientes com disfagia orofaríngea. Em referência a esta mesma população, Lazzara et al. (1986) e Rosenbek et al. (1996) consideram que as consistências mais líquidas tendem a provocar escape oral posterior e, conseqüentemente, podem facilmente entrar nas vias aéreas inferiores, comprometendo a segurança da alimentação.

Desta forma, objetivando a utilização deste estímulo para terapia fonoaudiológica, optamos por realizar o estudo com a consistência considerada mais segura para deglutição, ou seja, a consistência pastosa.

Preparação da consistência, volume, sabor e temperatura.

Para a preparação da consistência, volume, sabor e temperatura foram utilizados os seguintes materiais: copo plástico descartável, seringa descartável de 20ml, colher de plástico descartável, água na temperatura natural, água na temperatura gelada, bário, espessante de alimento e suco em pó dietético.

A preparação da consistência pastosa foi realizada com uma medida de 10g de espessante, da marca Thick & Easy (Hormel Health Labs. U.S.A), comercializada no Brasil pela Fresenius Kabi Brasil Ltda., composto de uma mistura de carboidratos e minerais, contendo 360Kcal/100g, acrescentado a água (40ml).

A água foi distribuída em 4 copos plásticos descartáveis com 40 ml cada, sendo 2 copos na temperatura natural e 2 copos na temperatura fria. A água foi retirada de filtro com dupla filtração da marca Soft®by Everest. Foram acrescentados 15 ml de bário (Guerbet França) em cada copo.

Tanto para medir o volume de água como de bário foi utilizada seringa descartável. Para o sabor azedo foram utilizados 3g de suco em pó dietético, medido em uma colher descartável, sabor lima-limão da marca Cligth do fabricante Kraft.

As temperaturas foram duas, natural (20º)e fria (8º), medidas com termômetro digital (07-402) Nucelar Associates, Carle Place da marca CE, verificando a temperatura dos alimentos antes de iniciar o exame.

Desta forma, 4 estímulos diferentes foram preparados:

 1) Sabor neutro temperatura natural (20°) - natural

Preparado com 40 ml de água em um copo, na temperatura natural, 5g de espessante de alimento e 15 ml de bário.

 2) Sabor neutro temperatura fria (8º) - gelado

Preparado com 40 ml de água em um copo, na temperatura fria, 5g de espessante de alimento e 15 ml de bário.

 3) Sabor azedo temperatura natural (20º) - azedo

Preparado com 40 ml de água em um copo, na temperatura natural, 3 gramas de suco em pó sabor lima-limão, 5g de espessante e 15 ml de bário.

 4) Sabor azedo temperatura fria (8°) - azedo gelado

Preparado com 40 ml de água em um copo, na temperatura fria, 3 gramas de suco em pó sabor lima-limão, 5g de espessante e 15 ml de bário.

Definição dos parâmetros analisados quantitativamente:

Conforme descrito na metodologia do exame videofluoroscópico, para a análise destes parâmetros foi utilizado o software desenvolvido pelo Dr. André Spadotto (Spadotto et al.,

2008), que proporcionou a análise do tempo em milissegundos, através do qual os exames podiam ser analisados quadro a quadro, em “slow motion” ou na velocidade convencional.

Tempo de Trânsito oral (TTO): primeiro quadro mostrando o início do movimento do bolo alimentar na boca, até o primeiro quadro mostrando a parte proximal (cabeça) do bolo alimentar na hipofaringe ou o ponto onde a borda inferior da mandíbula atravessa a base da língua (Logemann et al., 1995), conforme Figura 4.

Figura 4 - Figura ilustrando os momentos de início e término do Tempo de Trânsito Oral.

Tempo de Trânsito Oral Total (TTOT): foi definido como o intervalo em milissegundos entre o primeiro quadro mostrando o alimento dentro da cavidade oral até o primeiro frame mostrando a parte proximal (cabeça) do bolo alimentar na hipofaringe ou o ponto onde a borda inferior da mandíbula atravessa a base de língua (Figura 5).

Para a descrição deste parâmetro nos baseamos em Logemann et al. (1995), no qual utilizamos a junção do que estes autores denominam “tempo de início” e o tempo de trânsito oral propriamente dito.

Tempo do início da resposta faríngea (IRF): foi definido como o intervalo em milissegundos entre o frame mostrando a parte proximal do bolo alimentar no ângulo da borda inferior da mandíbula com a base da língua até o primeiro frame mostrando o movimento de elevação de laringe (Power et al., 2009; Logemann et al., 1995). Figura 6.

Figura 6 - Exemplo de marcações definindo início e final do Tempo de Início da Resposta Faríngea (IRF).

Escape oral posterior (EOP): posição do bolo alimentar onde se inicia a resposta faríngea. A classificação abaixo foi adaptada dos parâmetros propostos por Martin-Harris et al. (2007); Saitoh et al. (2007). Exemplos podem ser observados na Figura 7.

(1) Bolo alimentar em qualquer região entre o pilar das fauces e o ponto onde o dorso da língua cruza a borda inferior da mandíbula.

(2) Bolo alimentar no dorso da língua quase atingindo a valécula.

(2.5) Parte do bolo alimentar preenchendo a valécula e parte ainda em cavidade oral. (3) Bolo alimentar preenchendo a valécula.

(3,5) Parte do bolo alimentar na valécula e parte escorrendo para marcar seios

piriformes

Figura 7 - Diferentes posições do bolo alimentar no início da resposta faríngea, conforme classificação proposta neste estudo.

Nível de Concordância entre Julgadores

Neste estudo a análise dos exames foi realizada por dois julgadores fonoaudiólogos (Lazarus et al., 1993), com o mesmo tempo de formação e especialização em disfagia orofaríngea e com treinamento em videofluoroscopia de deglutição de nove anos.

Metodologia Estatística

Para o conjunto aleatório e não aleatório, foi feita uma análise para comparação dos julgadores, separadamente. Como não houve diferença entre os julgadores, foi utilizada a média dos mesmos para análise estatística.

Foi utilizada a técnica da análise de variância não paramétrica para o modelo de medidas repetidas em grupos independentes complementada como o teste de comparações múltiplas de Dunn, considerando o nível de 5% de significância (Zar, 1999).

Para escape foi utilizado o teste para comparação de proporções entre os estímulos em cada categoria de escape.