À guisa de uma conclusão do anteriormente exposto, podemos afiançar que a veia jugular interna constitui a principal via de drenagem venosa do compartimento intracraniano, em particular, do sistema venoso dural.
Todavia, como simples complemento ou possível alternativa, existem outras vias de drenagem representadas pelas inúmeras redes anastomóticas estabelecidas entre a rede venosa intracraniana e a rede venosa extra-craniana.
Conforme referido previamente, a veia oftálmica afigura-se como uma importante alternativa. Fazendo a ligação entre a veia facial e o SC, pode fluir no sentido contrário e drenar tanto para a veia facial como para as veias temporais.
Quanto ao plexo venoso do buraco occipital, este está unido tanto ao plexo basilar na sua vertente anterior, bem como aos seios occipitais na face posterior. As veias vertebrais estão unidas ao plexo condiliano anterior, à veia emissária condiliana posterior e à veia mastoideia. No seu conjunto, esta rede anastomótica forma uma
importante via alternativa de drenagem. De tal modo que, só por si, poderia drenar todo o sangue venoso intracraniano até às jugulares.
As veias meníngeas médias, unindo o SLS aos plexos pterigoideus.
As várias veias emissárias com destaque para a veia emissária de Santorini que, ao atravessar o buraco parietal, estabelece a união entre o SLS e um ramo da veia temporal superficial. Importa salientar que, habitualmente, a persistência do buraco parietal é considerado uma variante de desenvolvimento. No entanto, trabalhos recentes vieram demonstrar o contrário ao documentar a associação entre a persistência do buraco parietal com anomalias corticais e vasculares numa família portadora de uma mutação no gene homeobox ALX4.106
A veia mastoideia, que representa a união do SL à rede venosa epicraniana occipital. A veia emissária occipital.
O seio petro-occipital inferior que une conforme referido através do buraco lácero anterior, o SC à veia jugular interna e às veias do buraco condiliano anterior.
A veia condiliana posterior, efluente do SL, atravessa o respectivo buraco para se unir à veia vertebral entre o atlas e o áxis.
As veias emissárias do plexo cavernoso, designadamente, as veias do buraco oval, veias do buraco grande redondo, veias do buraco lácero anterior, que estabelecem a comunicação do seio com as veias epicranianas.
A veia estilo-mastoideia que, através do canal auditivo interno, se anastomosa com as veias meníngeas ou com o SPS.
Também as inconstantes, múltiplas e variadas veias diploides formam uma adicional rede anastomótica. Atravessando a diploe dos ossos da abóbada craniana, alojadas em canais ósseos tortuosos e formadas por paredes finas cobertas a endotélio, estas veias unem a circulação intracraniana com a epicraniana. Enquanto no jovem, com ossos separados e distintos, elas se restringem a apenas um osso, com o avançar da idade e o encerramento das suturas, elas estabelecem comunicações entre si com adicional aumento dimensional.107
106 Valente M, Valente K, Sugayama S, et al. Malformation of Cortical and Vascular
Development in One Family with Parietal Foramina Determined by na ALX4 Homeobox Gene Mutation. AJNR 2004;25:1836-1839.
Estas diferentes vias alternativas formam, no seu conjunto, uma importante rede vascular anastomótica entre a circulação intracraniana e a extracraniana com importantes implicações em termos anatómicos, fisiológicos e adaptativos perante a eventual oclusão.
Capítulo 4
IMAGIOLOGIA DO SISTEMA VENOSO CEREBRAL, TRIBUTO A EGAS MONIZ - DOS PRIMEIROS RELATOS À ACTUALIDADE
La technique radiologique est bien plus importante. Egas Moniz108
Estabelecer o diagnóstico de TVC constitui um verdadeiro desafio médico.
Da variabilidade clínica de apresentação à heterogeneidade da população alvo, tudo aponta nesse sentido. Com base na observação e respectivo enquadramento epidemiológico é posta a hipótese clínica de TVC. O diagnóstico é, posteriormente, confirmado ou refutado pela Neurorradiologia.
O diagnóstico final de TVC assenta, necessariamente, na documentação imagiológica fortemente sugestiva da obstrução do SVC. Porém, há que ter em conta que a própria expressão imagiológica da TVC é complexa e variada, nada linear nem tão pouco patognomónica. Para esta constatação concorrem vários factores.
A obstrução, tanto pode ser única como múltipla. Poderá envolver o sistema venoso sino-dural ou, pelo contrário, o profundo ou mesmo o cortical. Por outro lado, o diferente tempo de evolução tem consequentes implicações em termos iconográficos. Sendo assim, deve-se programar o protocolo imagiológico mais adequado em função do contexto epidemiológico, enquadramento temporal e específico para cada doente. Dentro desta área, há diferentes técnicas imagiológicas disponíveis, desde a Angiografia, à TC e, por último, a RM. Cada qual com as suas específicas indicações, inerentes limitações e características mais-valias.
A primeira técnica revolucionária a abrir a janela da visualização do sistema vascular intracraniano introduzida por Egas Moniz foi a angiografia. Mais tarde, com os equipamentos TC multi-corte de última geração, foi possível obter a aquisição volumétrica após administração de contraste iodado com posterior reformatação biplanar ou tridimensional. Sucederam-se os avanços tecnológicos de modo a permitir, hoje, a mesma visualização da angioarquitectura do SVC na RM por interacção de um campo electromagnético em resposta a diferentes pulsos de radiofrequência.
108 António Caetano de Abreu Freire (1874-1955) mais conhecido por Egas Moniz, médico
português. Formado em Medicina pela Universidade de Coimbra. Foi Professor de Neurologia da Universidade de Lisboa onde desenvolveu a Angiografia. Propôs um tratamento cirúrgico, a lobotomia, para o tratamento de casos de psicoses. Ganhou o Prémio Nobel de Medicina em 1949.