Este grupo é constituído pelo conjunto de aplicações e serviços a imple- mentar numa instituição de saúde de forma a que se consiga um funciona- mento integrado e sem limitações da aplicação. É constituído por três partes distintas: os componentes de apoio, nomeadamente o Web Service e uma base de dados, uma aplicação na farmácia hospitalar, e por fim as aplicações dos médicos.
Componentes de Apoio
Esta secção trata da camada da aplicação que garante que seja possível manter uma linha de comunicação entre as diferentes aplicações dos médicos e a farmácia hospitalar assim como o armazenamento e consulta de pedidos e a manutenção de um histórico e dados dos utilizadores.
Na figura seguinte podemos observar como esta comunicação é realizada.
Figura 4.11: Comunicação dentro de uma Instituição de Saúde Através do Web Service, as aplicações médicas podem armazenar o histó- rico de formulários de NPT na base de dados local. Da mesma forma, caso seja necessário enviar um pedido de NPT à farmácia, estas armazenam o pedido deNPT na mesma base de dados para que a farmácia tenha acesso a estes.
A integração do Web Service com a BD Hospitalar está presente para que seja possível consultar informações simples sobre os pacientes presentes nos serviços de internamento Pediátricos e Neonatais da Instituição como o número de identificação do paciente e o seu nome.
Esta interação é essencial, uma vez que os dados dos pacientes nem sempre são de fácil ou rápido acesso sem recorrer a outras ferramentas, tornando o processo de prescrição muito mais eficiente.
Aplicação médica
A área médica é, como referido anteriormente, fruto de uma avaliação das limitações de uma ferramenta existente e da melhor forma para a resolver, mantendo funcionalidades de elevada relevância e utilidade comprovada e removendo outras em que isso não se verificou. Este processo de avaliação e seleção foi realizado juntamente com o médico pediatra que desenvolveu a primeira aplicação.
Esta aplicação manteve ferramentas pertencentes a cinco módulos: • Alimentação Parentérica Total;
• Folhas de Emergência; • Dosagens;
• Escalas;
• Antropometria.
São todos integrados por uma interface em comum, a página principal, através do qual podem ser acedidos. Cada um deles disponibiliza um conjunto de ferramentas que procuram auxiliar a tomada de decisão, diminuir o erro médico e aumentar a eficiência e a qualidade dos cuidados de saúde.
Autenticação e interface Principal
Inicialmente, aquando da sua abertura, é necessária uma autenticação do utilizador. Representada na figura 4.12, esta autenticação é requerida, dado
4.2. DESCRIÇÃO DOS COMPONENTES 45 o acesso a dados privilegiados dentro das Instituições de Saúde assim como para que sejam reconhecidos no programa informações sobre o seu utilizador. Estas informações serão utilizadas para complementar os pedidos executados à farmácia hospitalar.
Figura 4.12: Interface de autenticação da aplicação dos médicos Uma vez que os dados de autenticação são obtidos num servidor fora da Instituição de Saúde e é requerido para tal um acesso à internet no mo- mento da sua inicialização, a ferramenta contempla um mecanismo que lhe garante um funcionamento o mais independente desse acesso possível. Após a primeira autenticação, os dados de acesso, assim como algumas informa- ções pessoais fornecidas no registo serão armazenadas localmente. Sendo consultadas quando o acesso à internet não estiver disponível.
Após a autenticação, o médico é remetido para a interface principal da aplicação. Nesta é possível aceder a todas as funcionalidades pertencentes aos cinco grupos supra mencionados e ainda configurar a integração da aplicação com o Web Service que trata da comunicação desta com os restantes elemen- tos da plataforma. Esta integração é efetuada colocando o endereço deIP e a porta do servidor local onde o Web Service se encontra em funcionamento. É um processo apenas efetuado ou na primeira utilização do programa ou caso o Web Service seja hospedado num servidor diferente. Este menu é ace- dido pelo botão de definições (roda dentada), recorrendo-se ao mesmo se se pretender ocultar o menu.
Figura 4.13: Página inicial da Aplicação Médica Nutrição Parentérica Total
Este primeiro módulo diz respeito àNPTe é o mais completo e sofisticado presente nesta aplicação.
A NPT é a administração de uma nutrição intravenosa, que pode incluir proteínas, glicose, lípidos, eletrólitos, vitaminas e outros oligoelementos para pacientes que não podem comer ou absorver alimentos suficientes através do tubo digestivo com vista a manter um bom estado nutricional. A NPT
utiliza-se em vários casos, sendo um deles os recém-nascidos prematuros. [53] É um procedimento terapêutico essencial no tratamento intra-hospitalar do recém-nascido prematuro. A terapia nutricional do recém-nascido pré- termo representa um enorme desafio, pois quanto menor o peso e a idade gestacional do recém-nascido, maiores serão as suas necessidades nutricionais para atingir crescimento e desenvolvimento adequados. Estes, têm reservas
4.2. DESCRIÇÃO DOS COMPONENTES 47 reduzidas e maior imaturidade do trato gastrointestinal e de outros órgãos, sistemas e aparelhos, o que impossibilita a utilização da via entérica de forma exclusiva, especialmente nas primeiras semanas de vida.
A nutrição adequada do recém-nascido pré-termo tem por objetivos suprir as necessidades e promover crescimento e desenvolvimento adequados, sem causar efeitos indesejáveis, como acidose metabólica, persistência do canal arterial, enterocolite necrosante, hipercolesterolémia, hiperurémia e hipera- monémia, entre outros. [54,55] A utilização inicial deNPTminimiza a perda de peso, melhora o crescimento e neuro desenvolvimento, e parece reduzir o risco de mortalidade e os resultados adversos. O aumento da ingestão de proteína e energia na primeira semana de vida também estão associados a um melhor resultado do desenvolvimento neurológico. [55]
Uma nutrição parentérica para umRecém-nascido (RN)prematuro inclui o seguinte [54,56]
• Quantidade adequada de calorias para o gasto de energia e crescimento; • Hidratos de carbono para evitar hipoglicémia;
• Ingestão de lípidos adequada, para prevenir a deficiência de ácidos gor- dos essenciais e maximizar o consumo global de energia não proteico; • Ingestão de proteínas adequada, incluindo os aminoácidos (AA) essen-
ciais;
• Nutrientes essenciais incluindo minerais, electrólitos, vitaminas e oligo- elementos que são necessários para o crescimento.
Quanto às bolsas de nutrição parentérica existem dois tipos: padronizadas e individualizadas. As bolsas padronizadas são soluções prontas a usar, de constituição fixa (com cálcio, aminoácidos e glicose), comercializadas ou pre- paradas em farmácia hospitalar e são utilizadas assim que oRNnasce. Estas bolsas para além da economia de recursos (ao poupar tempo e recursos na preparação das soluções), trazem uma mais-valia muito importante: a dispo- nibilidade imediata. No entanto, outros autores alertam para a inadequação de uma concentração fixa de nutrientes, nomeadamente na primeira semana
de vida, e o risco de degradação de certas vitaminas prontas a usar. A NPT
individualizada é prescrita pelo médico, sendo que todos os constituintes da
NPT são calculados individualmente de acordo com as necessidades do RN. Estas bolsas são prescritas paraRNmetabolicamente instáveis ou com neces- sidade de nutrição parentérica prolongada. Uma desvantagem destas bolsas é a sua preparação morosa na Farmácia Hospitalar. Habitualmente utiliza- se misturas binárias de NPT: uma solução contendo glicose, aminoácidos, vitaminas, electrólitos e /ou oligoelementos (solução A) e outra contendo a emulsão lipídica e vitaminas lipossolúveis (solução B). [56,57]
Este módulo procura disponibilizar o apoio necessário para a prescrição deNPTindividualizada, diminuindo o tempo necessário e o erro humano ao longo da sua execução. Paralelamente a isto, associado à aplicação disponi- bilizada nesta plataforma procura diminuir o tempo entre a prescrição e a sua preparação pela Farmácia Hospitalar.
Este módulo tem as seguintes características:
• Cálculo automático das quantidades de cada componente;
• Apresentar sugestões e alertas relacionados com a composição, dosa- gem, ritmo e incompatibilidades;
• Inserção automática de dados protocolados;
• Preenchimento de folhas com vários dias de avanço;
• Armazenamento e consulta de histórico de formulários de prescrição; • Exportação das prescrições para formato Portable Document Format
(PDF);
• Consulta dos pacientes internados nos Cuidados Intensivos de Pediatria e Neonatais;
• Envio das prescrições elaboradas para a Farmácia Hospitalar.
4.2. DESCRIÇÃO DOS COMPONENTES 49 [54,56,58]
Nas figuras 4.14, 4.15 e 4.16 estão apresentadas algumas das interfaces que compõe este módulo.
Figura 4.14: Criação de uma nova folha de prescrição de NPT
Figura 4.16: Consulta de pedidos efetuados de NPTà Farmácia Hospitalar
Folhas de Emergência
Este módulo procura auxiliar o preenchimento de folhas de prescrição de dosagens de medicamentos em situações de emergência. São para ser pre- enchidas aquando da admissão de um paciente usando apenas o seu nome, idade, peso, e altura. São disponibilizadas três diferentes folhas de emer- gência, duas para pediatria, uma mais simplificada que outra, e uma para neonatologia.
Estas folhas contêm:
• Cálculo de dosagens específicas a cada paciente; • Dosagem para choque de desfibrilhação;
• Percentis de pressão sanguínea, incluindo a tabela de valores de pressão sanguínea normais para a primeira semana de vida;
• Medições para inserção do tubo traqueal (por nariz ou boca); • Medição da superfície corporal (metros quadrados);
4.2. DESCRIÇÃO DOS COMPONENTES 51 Apesar de possuir três interfaces distintas, são todas muito semelhantes, fazendo-se apenas variar os medicamentos para o qual se deseja obter as do- sagens ou as fórmulas que tornam possível a obtenção dos resultados. Como tal, para efeito de demonstração apenas será apresentada uma delas. Esta está evidenciada na figura4.17.
Dosagens de Medicamentos
Este módulo foi desenvolvido para ajudar os profissionais de saúde na prescrição de perfusões de fármacos, de acordo com o peso do paciente e a dose pretendida. Está subdividido em quatro diferentes interfaces: Dopamina e Dobutamina, Adrenalina e Noradrenalina, Morfina e Midazolan e por fim, Fentanil e Vecurónio.
O cálculo de dosagens é uma ferramenta muito importante uma vez que erros no cálculo destes podem resultar em consequências muito severas para os doentes, sendo estas ainda muito frequentes. [59]
Portanto, retirando o cálculo manual por parte dos médicos, este módulo procura que a probabilidade de erro possa ser reduzida drasticamente.
As interfaces serão apresentadas de seguida, nas figuras 4.18, 4.19,4.20 e
4.21.
Figura 4.18: Interface para o cálculo de dosagens para Dopamina e Dobuta- mina
4.2. DESCRIÇÃO DOS COMPONENTES 53
Figura 4.19: Interface para o cálculo de dosagens para Adrenalina e Nora- drenalina
Figura 4.21: Interface para o cálculo de dosagens para Fentanil e Vecurónio
Escalas e Cálculos Probabilísticos
Neste módulo, a aplicação oferece uma variada gama de Escalas e cálculos de scores probabilísticos calculados aquando do preenchimento de formulários específicos. Entre estas temos:
• Escala de Coma de Glasgow (ECG);
• Cálculo do Pediatric Risk of Mortality (PRISM); • Cálculo do Pediatric Index of Mortality II (PIM II);
• Cálculo do Pediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD); • Cálculo do Clinical Risk Index for Babies (CRIB)
• Cálculo do Score for Neonatal Acute Physiology (SNAP) e oScore for
Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension II (SNAPPE II);
4.2. DESCRIÇÃO DOS COMPONENTES 55 De seguida serão descritas as escalas e os cálculos probabilísticos supra mencionados assim como apresentadas as suas interfaces.
A ECG é usada para medir o estado de consciência de um paciente e é medida através de um conjunto de condições que se aplicam a este. Estas condições estão relacionadas com a abertura dos olhos ou respostas verbais e motoras do paciente. Um paciente com uma pontuação de 15 encontra- se totalmente alerta, enquanto um com uma pontuação de 3 está em coma profundo. A interface relativa a esta escala está apresentada na figura4.22.
Figura 4.22: Interface para a avaliação do nível de consciência segundo a
ECG
Todos os outros itens são utilizados para avaliar a gravidade da doença do paciente e a sua probabilidade de morte. Alguns deles usam sinais e sintomas, outros valores laboratoriais, e outros como o NTISS medem a gravidade da doença do recém-nascido pela quantidade de intervenção médica que este precisa.
Tirando pequenas exceções, todas as pontuações requerem a inserção de dados por meio de botões de opção, sendo desta forma, o seu preenchimento bastante simplificado. Após o seu preenchimento é retornada a sua resposta.
Tanto o PIM II como o PRISM usam os dados dos pacientes recolhidos nas suas respetivas interfaces para devolver uma probabilidade de morte.
O PIM II, estima a probabilidade de morte a partir de informação ime-
diatamente disponível aquando da admissão de um paciente numa Unidade
de Cuidados Intensivos (UCI) e é portanto passível para contínua monitori-
zação da qualidade dos cuidados Intensivos pediátricos. [60] Na figura 4.23
podemos encontrar a interface relativa a esta escala.
4.2. DESCRIÇÃO DOS COMPONENTES 57
O PRISM foi desenvolvido a partir do Índice de Estabilidade Fisiológica
(PSI) para reduzir o número de variáveis fisiológicas necessárias para a ava- liação de risco de mortalidade numa UCI pediátrica assim como, obter uma ponderação objetiva das demais variáveis. [61–63]
A interface relativa a esta escala está apresentada na figura 4.24.
OPELODé usado para medir o desempenho de sistemas orgânicos numa situação de falha de vários órgãos. [64,65] É pedido ao pediátra que preen- cha todos os campos relativamente aos sistemas: cardiovascular, respiratório, neurológico, hepático, renal e hematológico. Após o preenchimento do for- mulário é gerada uma probabilidade de morte.
A interface relativa a esta escala pode ser encontrada na figura 4.25.
Figura 4.25: Interface para o Cálculo do PELOD
OCRIBé uma ferramenta desenvolvida para avaliar os riscos neonatais e ainda comparar o desempenho de diferentes Unidades de Cuidados Intensivos. [66,67] Estão disponíveis duas versões desta ferramenta. Cada uma destas avalia fatores diferentes providenciando uma pontuação e uma probabilidade de morte. Estas são calculadas e apresentadas ao pediatra à medida que os dados vão sendo introduzidos.
Nas figuras 4.26 e 4.27 podem-se encontras as interfaces relativas às es- calas CRIB e CRIB II, respectivamente.
4.2. DESCRIÇÃO DOS COMPONENTES 59
Figura 4.26: Interface para o Cálculo do CRIB
Figura 4.27: Interface para o Cálculo do CRIB II
calculam as pontuações simplificadas de gravidade da doença e mortalidade em recém-nascidos. Estes sistemas têm vários parâmetros em comum e, como consequência, quando esses parâmetros são inseridos a ferramenta usa-os para o cálculo de ambos os sistemas de pontuação em simultâneo [68].
A interface relativa a ambas as escalas SNAP e SNAPPE II, pode ser encontrada na figura 4.28.
Figura 4.28: Interface para o Cálculo do SNAP eSNAPPE II
A última ferramenta calcula o NTISS, calcula a gravidade do estado de um paciente baseada nos tratamentos ao qual está a ser submetido. [69] A ferramenta fornece um conjunto de parâmetros binários aos quais o pediatra responde. Estes parâmetros têm um valor associado que é exibido uma vez que o parâmetro é selecionado. Mais uma vez, a pontuação final é atualizada enquanto o formulário está a ser preenchido.
4.2. DESCRIÇÃO DOS COMPONENTES 61
Figura 4.29: Interface para o Cálculo do NTISS
Antropometria
Por último, temos o módulo que contém as ferramentas relacionadas a me- dições e percentis Antropométricos. Este módulo é passível de ser utilizado, não só para uso num âmbito hospitalar como para prática ambulatória.
Após a inserção de valores como a idade e o sexo do paciente, são dispo- nibilizados os respetivos percentis, desde recém nascidos até crianças com 17 anos de idade.
Os principais parâmetros antropométricos passíveis de serem calculados neste módulo incluem o peso, altura, perímetro cefálico e índice de massa corporal.
Os prematuros são também considerados neste módulo, estando dispo- nível uma ferramenta que fornece os percentis de peso, altura e perímetro cefálico de bebés com idade gestacional desde as 22 às 44 semanas. Os per- centis consultados na aplicação foram gentilmente disponibilizados por uma
cientista da Faculdade de Medicina da Universidade de Calgary, Tanis R Fenton, ao Dr. Simão Frutuoso. [70,71]
A interface dessa ferramenta encontra-se evidenciada na figura 4.30.
Figura 4.30: Interface para cálculo de percentis antropométricos para bebés das 22 às 44 semanas
Outra ferramenta deste módulo revela, com uma confiança de 95% a altura prevista de uma criança na idade adulta, baseado no seu género e na altura dos pais.
Ainda neste módulo são disponibilizadas outras ferramentas para determi- nação do IMC, Superfície Corporal (SC) (de acordo com: Dubois e Dubois, Variante de Dubois, Ghean e George, Mosteller e Boyd) e ainda o Índice
Ponderal de Rohrer (IPR). [72]
As interfaces relativas às ferramentas supra mencionadas são apresentadas nas figuras 4.31, 4.32 e 4.33.
4.2. DESCRIÇÃO DOS COMPONENTES 63
Figura 4.31: Interface para cálculo do Índice Ponderal de Rohrer
Figura 4.33: Interface para cálculo da altura em adulto estimada
Aplicação da Farmácia
Esta aplicação, para uso nas Farmácias Hospitalares, nasceu da necessi- dade de simplificar e organizar o processo de receção de pedidos de Nutrição Parentérica Total por parte dos Pediatras. De forma a distinguir a aplicação das restantes foi-lhe atribuído o nome de SabiPharma.
Como referido anteriormente estes pedidos são processados por intermé- dio de um Web Service. Estes, ao serem efetuados pelos Pediatras, são ar- mazenados na Base de Dados da aplicação, comum a toda a Instituição. Posteriormente são acedidos na Farmácia onde podem ser geridos e proces- sados.
Tendo acesso aos pedidos, os farmacêuticos podem proceder à elaboração das bolsas de Nutrição, impressão do pedido e ainda a impressão dos rótulos a serem colocados nas bolsas.
4.2. DESCRIÇÃO DOS COMPONENTES 65 A figura seguinte apresenta a interface principal da aplicação.
Figura 4.34: Interface Principal da Aplicação da Farmácia - SabiPharma
Tal como acontece na aplicação utilizada pelos médicos, é possível con- sultar o histórico, sendo que esta interface apresenta todos os pedidos previ- amente marcados como já realizados. Estes podem ser filtrados pelo número ou nome do utente ou pelo nome do médico.
Caso tenha havido algum engano na elaboração ou mudança de estado da execução de um pedido na interface principal, essa ação pode ser emendada marcando o pedido como não realizado, voltando então a estar disponível na interface principal.
Figura 4.35: Interface para pesquisa de pedidos já elaborados
De forma a que a janela não tenha que ser constantemente atualizada manualmente foi adicionada uma funcionalidade opcional de atualização au- tomática.
Ao aceder às opções, o utilizador pode selecionar se a pretende ativar e pode definir ainda o período de tempo cíclico que pretende que esta atuali- zação automática ocorra. Nesta mesma interface, à semelhança da aplicação dos médicos, pode ser configurado o acesso ao Web Service da aplicação. Este processo é efetuado fornecendo o IP local deste assim como o número da porta através do qual este pode ser acedido.
Qualquer alteração nas opções da aplicação será armazenada para que se mantenha em utilizações futuras.