Não houve diferença na relação ANG II/ANG (1-7), porém observou-se nitidamente uma tendência ao aumento na relação gestantes portadoras de diabetes tipo 1 não- grávidas e de diabetes gestacional p=0,21. (GRÁF. 31).
Razão AngII / Ang1-7
NGND GND NGDM1 GDM1 GDMG GDMG2 0 1 2 3 4 5 6 Grupos estudados A ng II/ A ng (1 -7 )
GRÁFICO 31 - Relação entre as medianas da ANG II /ANG-(1-7) em não-grávidas, não-diabéticas (NGND) n = 12, grávidas não-diabéticas (GND) n =13, não- grávidas portadoras de diabetes tipo 1 (NGDM1) n =12, grávidas e portadoras de diabetes tipo 1 (GDM1) n =15, grávidas portadoras de diabetes gestacional em controle com dieta (GDMG) n = 12 e grávidas portadoras de diabetes gestacional em controle com insulina (GDMG2) n = 9.
Em síntese, os principais resultados obtidos neste estudo foram:
a) A ativação do SRA na gravidez através da detecção, em nível periférico, de um aumento dos componentes do SRA; isto pode ser demonstrado comparando-se as
variáveis estudadas entre não-grávidas e não-diabéticas com grávidas e não- diabéticas. Houve elevação nos níveis da ANG II, porém sem significância estatística.
b) A ANG I mostrou-se significativamente mais elevada na gravidez tanto de diabéticas quanto de não-diabéticas, assim como foi elevada em diabéticas tipo 1 não-grávidas, comparada com o grupo-controle de mulheres sem co-morbidades.
c) A ANG-(1-7) elevou-se na gestação normal e de diabéticas tipo 1, porém o mesmo não ocorreu nas gestantes portadoras de diabetes gestacional.
d) A razão ANG-(1-7) / ANG I mostrou-se significativamente mais baixa nas grávidas com diabetes gestacional quando comparadas com grávidas sem diabetes ou com diabetes tipo 1.
e) Mesmo quando o grupo de gestantes com diabetes gestacional foi subdividido em dois, ou seja, grávidas com diabetes gestacional que controlaram apenas com dieta e que controlaram com insulina, foi significativa a redução na razão de ANG 1-7 / ANG I.
f) Houve aumento significativo nos níveis de ARP em diabéticas tipo 1 não- grávidas.
No que se refere às determinações de ARP e níveis circulantes de angiotensinas, é importante salientar que os dados disponíveis em relação à gestação de mulheres diabéticas são bastante escassos. A maior parte das publicações diz respeito às determinações da ARP em animais prenhes diabéticos. Além disso, existem poucos estudos sobre o SRA em grávidas diabéticas (LOUKOVAARA et al. 2005), especialmente em portadoras de diabetes gestacional, e não há publicação que mostre os níveis circulantes de angiotensinas como ANG-(1-7) tanto em grávidas com diabetes tipo 1 ou gestacional. Desta forma, o cálculo amostral foi realizado através de experimento-piloto.
A seguir será realizada a discussão individualizada de cada grupo estudado e suas relações.
6.1 Grupo 1: não-grávidas e não-diabéticas
Houve uma grande preocupação em selecionar uma amostra representativa de gestantes normais e não-gestantes, nas quais pudessem ser determinados tanto a ARP quanto os níveis de angiotensinas circulantes e, a partir daí, possibilitar-se a comparação desses parâmetros com situações clínicas associadas a condições patológicas como o diabetes gestacional e tipo 1.
Vários pesquisadores têm procurado caracterizar melhor a importância fisiológica e o metabolismo das angiotensinas tanto em nível sistêmico quanto em diferentes tecidos
(SANTOS e CAMPAGNOLE-SANTOS, 1994; FERRARIO et al., 1998; SANTOS et al., 2000). Existem inúmeras evidências de que outras angiotensinas, além da ANG II, exerçam diferentes ações sistêmicas e teciduais, variando conforme a espécie e a situação fisiopatológica estudada (SANTOS e CAMPAGNOLE- SANTOS, 1994; FERRARIO et al., 1998; SANTOS et al., 2000).
Esse grupo-controle consistiu de não grávidas e não-diabéticas sem quaisquer sinais e/ou sintomas de enfermidades, normotensas, sem uso de anticoncepcionais orais, com função renal preservada e sem passado mórbido digno de nota. Dessa forma, esse grupo mostrou a expressão periférica fisiológica dos componentes do SRA em mulheres saudáveis, possibilitando a determinação de valores médios de ARP e angiotensinas para comparação com situações associadas, como a gravidez, o diabetes tipo 1 e o diabetes gestacional. Essas mulheres não foram avaliadas quanto à época do ciclo menstrual em que se encontravam, pois vários estudos demonstraram não haver diferença significativa entre os níveis de angiotensinas entre homens e mulheres e apenas discretas diferenças em relação à fase do ciclo menstrual (VALABHJI et al., 2001).
Em síntese, no grupo-controle foram detectados níveis plasmáticos de ARP e angiotensinas que devem refletir razoavelmente o estado do SRA em condições fisiológicas, permitindo, assim, comparações com situações patológicas.
6.2 Grupo 2: grávidas e não-diabéticas
O segundo grupo originou-se do pré-natal normal do Ambulatório do Hospital das Clínicas e as gestantes foram selecionadas quanto à ausência de hipertensão e diabetes, sem intercorrências durante a gestação. Neste sentido, esse grupo também serviu para controle, revelando a ativação natural do sistema renina-angiotensina durante a gestação.
O presente estudo mostrou claramente a ativação fisiológica do SRA circulante durante a gravidez, quando dois grupos de mulheres normais, não grávidas e grávidas foram comparados. Observou-se elevação significativa (> duas vezes) quando comparadas ANG I, ANG-(1-7) e ARP com não-gestantes. Somente ANG II não apresentou significância estatística, todavia, estava duas vezes mais elevada que em não-gestantes, conforme já demonstrado em vários outros estudos (SEALEY et al., 1991; AUGUST et al., 1995; MERRIL et al., 2002).
É interessante observar essa ativação fisiológica do SRA que, conforme discutido anteriormente, necessita apresentar um equilíbrio ativo entre todos os componentes, no intuito de manterem-se os níveis pressóricos adequados durante toda a gestação. Essa ativação é considerada paradoxal, pois essas gestantes não apresentam hipertensão, apesar da ativação do sistema. Sabe-se que alterações nesse equilíbrio são responsáveis por distúrbios significativos durante a gestação, especialmente a pré-eclâmpsia, onde muitos autores comprovaram, nessas gestantes, a redução dos níveis circulantes da ANG-(1-7) - (MERRIL et al., 2002).
Os níveis de ANG II não apresentaram significância estatística entre os dois grupos estudados (p=0,17), porém demonstraram tendência à elevação. É possível que este fato se deva ao tamanho da amostra, no entanto, é importante salientar que a ativação do SRA na gestação foi vastamente referenciada em vários estudos (conforme descrito anteriormente) e esse não era o foco principal desta tese.