A investigação etiológica (cardíaca e não cardíaca) e diagnóstica inicia-se a partir da suspeita clínica, fundamentada
As atuais recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia para o diagnóstico da insuficiência cardíaca incluem a presença de sintomas, evidência ecocardiográfica de disfunção ventricular e, nos casos dúbios, a resposta terapêutica21. Exames complementares
Na ausência de evidências adequadamente documentadas, a relação de exames diagnósticos recomendados no diagnóstico da IC reflete a opinião consensual de experientes cardiologistas
(grau de recomendação I, nível de evidência C)21.
Radiografia do tórax
Apresenta baixa sensibilidade e especificidade em idosos. Pode identificar sinais sugestivos de edema intersticial relacionados à hipertensão venosa pulmonar, como inversão do padrão vascular e linhas de Kerley. Além disso, pode sugerir doenças pulmonares crônicas, neoplasias pulmonares, infecções pulmonares e deformidades torácicas (grau de
recomendação I, nível de evidência C)21.
Eletrocardiograma
Exame inespecífico no diagnóstico da IC sistólica, raramente se apresenta dentro dos limites da normalidade e tem valor preditivo negativo superior a 90%. Assim, a presença de traçado eletrocardiográfico normal deve sugerir revisão no diagnóstico22. Entretanto, pode ser útil na detecção de fatores
desencadeantes de IC (fibrilação atrial ou outras taquiarritmias), identificação da etiologia isquêmica (ondas Q patológicas) e de pacientes com pior prognóstico (taquicardias ventriculares ou bloqueio completo do ramo esquerdo). Idosos com hipertensão arterial frequentemente apresentam hipertrofia de ventrículo esquerdo ao eletrocardiograma, a qual se associa a risco aumentado de IC (principalmente IC com FEP) e FA (grau
de recomendação I, nível de evidência C)21.
Ecocardiograma
O ecocardiograma transtorácico bidimensional associado ao estudo com Doppler avalia as dimensões das estruturas cardíacas, assim como analisa suas funções – sistólica e diastólica. A característica não invasiva e a ótima relação custo/efetividade fazem do ecocardiograma o método ideal para confirmar o diagnóstico, identificar o tipo de disfunção cardíaca e orientar a melhor terapêutica.
Nos pacientes idosos, a aquisição de imagens ecocardiográficas pode ser dificultada por deformidades da caixa torácica ou por doenças pulmonares crônicas, e a análise da função ventricular pode estar comprometida pela concomitância de fibrilação atrial.
O diagnóstico da disfunção sistólica do VE é estabelecido pela fração de ejeção com valores inferiores a 45%. Na disfunção diastólica, o estudo com Doppler tem sido consistentemente empregado, com análises do padrão de enchimento diastólico do VE. Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, os critérios incluem sintomas e/ou sinais de IC, função sistólica preservada ou discretamente comprometida – fração de ejeção ≥ 45% – e
evidências ecocardiográficas de anormalidades no padrão de enchimento do ventrículo esquerdo21. Recentemente,
diversas novas técnicas ecocardiográficas têm sido empregadas no diagnóstico da disfunção diastólica do VE, em especial o Doppler tecidual. O ecocardiograma transesofágico pode ser indicado em casos de janela ecocardiográfica inadequada
(grau de recomendação I, nível de evidência B)21,23,24.
Ventriculografia radioisotópica
É um método diagnóstico preciso para avaliar a função ventricular esquerda sistólica. No entanto, o tempo necessário para sua execução, a exposição à radiação e, principalmente, o elevado custo do exame são fatores desfavoráveis à sua utilização rotineira. Na prática clínica, a ventriculografia radioisotópica é indicada quando as dificuldades técnicas impossibilitam a aquisição de imagens ecocardiográficas satisfatórias (grau de recomendação I, nível de evidência A)21.
Peptídeo natriurético tipo B
Hormônio produzido principalmente por cardiomiócitos ventriculares, cuja secreção está associada à sobrecarga de volume ou de pressão. Seu método de aplicação é fácil e rápida, com boa relação de custo/efetividade, e está particularmente indicado no diagnóstico diferencial de sintomas de IC, sobretudo em pacientes atendidos nos serviços de urgência. Os valores de corte não são consensuais, tanto para o BNP quanto para o NT-proBNP, sendo considerados valores diferentes nos diversos cenários.
No atendimento de emergência, pacientes com suspeita clínica de IC com concentrações plasmáticas de BNP > 100 pg/ml apresentam sensibilidade de 97% e especificidade de 84% para o diagnóstico de IC por disfunção sistólica, com valor preditivo negativo em torno de 98%25. Em condições
semelhantes, concentrações plasmáticas do NT-proBNP com valores inferiores a 300 pg/ml foram consideradas para excluir o diagnóstico de IC (valor preditivo negativo de 99%). Nos pacientes idosos com sintomas e sinais de IC, o teste do BNP pode aumentar a precisão do diagnóstico clínico em 21%, principalmente pelo maior número de casos corretamente excluídos (grau de recomendação I, nível
de evidência A)26.Na IC diastólica, apesar da sensibilidade
elevada, a baixa especificidade limita seu valor diagnóstico. Os níveis de BNP aumentam com a idade, principalmente no sexo feminino, fazendo com que a especificidade de BNP elevado diminua com a idade. No entanto, tais concentrações podem estabelecer o diagnóstico diferencial entre dispneia por insuficiência cardíaca diastólica daquela por doenças não cardíacas (grau de recomendação IIa,
nível de evidência A)21. Exames laboratoriais
São recomendados na complementação da investigação diagnóstica da IC: hemograma completo, dosagens plasmáticas de creatinina, ureia, sódio, potássio, glicose, enzimas hepáticas, hormônio tireotrófico e ácido úrico. Tais exames podem identificar possíveis causas de insuficiência cardíaca, reforçar a suspeita clínica e mesmo orientar a melhor opção terapêutica.
Classificação
Confirmado o diagnóstico da IC, a estratificação segundo sua gravidade é estratégia útil para avaliar e orientar a terapêutica, assim como para estimar o prognóstico. A classificação funcional estabelecida pela New York Heart Association é a mais antiga e a mais empregada na prática clínica. No entanto, a baixa sensibilidade e a inespecificidade do quadro clínico, as comorbidades e a inatividade física são fatores que dificultam a identificação da classe funcional da IC nos pacientes idosos. O sistema classificatório desenvolvido pelas ACC/AHA enfatiza a presença de sintomas e de cardiopatias estruturais, estratificando a disfunção ventricular em estágios, de acordo com sua evolução e sua progressão (Tabela 1). Note-se que apenas os estágios C e D correspondem à forma sintomática das disfunções ventriculares.