Entendo que há instrumentos analíticos igualmente lícitos na abordagem do psiquismo, afora a análise corrente e regular.89 A prática clínica ampliada comprova, de que modo pode beneficiar aqueles pacientes detentores de organizações patológicas de difícil acesso, com
déficits de narcisização, ou que sofreram rupturas precoces. Farei pleno uso desta perspectivas terapêuticas junto aos pacientes mais refratários, embasada nas abordagens diferenciadas propostas por Winnicott.
Penso que ao defender a valência de outros procedimentos analíticos, assentados em uma compreensão da natureza humana nos seus aspectos do vir-a-ser, este analista que enfileirou-se ao Middle Group não estava só; as perspectivas não necessariamente excludentes no curso de uma análise, de instauração de sentidos e da revelação de sentidos, como possibilidades combinatórias no trabalho analítico, são preocupações de muitos analistas contemporâneos.
De acordo com a especificidade dos casos encaminhados à instituição, na qual se realizaram os atendimentos, seria um equívoco a simples transposição para este local, de uma prática psicanalítica convencional. Há que se considerar as singularidades deste contexto, tais como: os pacientes são encaminhados pelos Conselhos Tutelares, Varas da Infância e da Juventude e Ministério Público, notando-se claramente o caráter obrigatório da vinda deles à entidade, como dito. Muitos não se dispunham a um tratamento terapêutico mais prolongado e, sabemos não há como tratar de alguém que não se apresenta, não demanda. Pode ser considerado como um ‘paciente’, alguém que é convocado judicialmente? Uma demanda pessoal pela ajuda deveria ser minimamente suscitada para que o trabalho pudesse se iniciar, desconfigurando-o do
89 Algumas das mais ostensivas alterações foram empreendidas e defendidas especialmente pelos analistas integrantes do Middle Group. Tive oportunidade por ocasião da elaboração de minha dissertação de mestrado, de desenvolver mais detalhadamente a contribuição desses analistas para uma clínica com pacientes esquizóides, com necessidades regressivas no processo analítico. Fundamentalmente esses analistas instituíram o manejo clínico
caráter de convocação compulsória, próprio das perspectivas assistencial e jurídica. As indicações massivas de psicoterapia à clientela sem demanda, suscitam resistências, não necessáriamente inconscientes, falsas-adesões por submissão, incredubilidade e alheamento.
Optando assim por uma clínica modificada, considerei que uma dessas modalidades fecundas foi a das Consultas Terapêuticas, a meu ver o dispositivo institucional mais adequado, pela flexibilidade do enquadre, e pelo amplo alcance diagnóstico e terapêutico que detém. Esta estratégia foi por mim adotada por ser, conforme demonstrou seu criador, eficaz na quebra da invulnerabilidade defensiva, permitindo a comunicação pessoal profunda, a recuperação do senso de ser, do sentido de realidade e, da capacidade de se relacionar longe do retraimento, este o cativeiro da espontaneidade.
Winnicott (1959) indicou o Estudo de caso, procedimento que se refere ‘a uma provisão social’90, especialmente quando existe uma grave deficiência do ambiente que projeta um elemento de ruptura sobre a criança enferma, e visa contornar as tendências desintegradoras que dominam o caso. É a atitude anômala dos pais que se visa neutralizar, pois ela é a causa da origem e manutenção do adoecer da criança. Os Estudos de Caso que implementei na instituição, constituíram-se de um trabalho coeso e integrado da equipe multidisciplinar, com preparo em saúde mental e comandada por um responsável pelo caso. Esse reorganizava o ambiente para fazer frente aos movimentos de desintegração no paciente, e contornava o risco de múltiplas e disparatadas intervenções, que desconsideravam os determinantes em jogo.
O resultado desse processo, conforme definiu Winnicott (1959), que se denominou um ‘estudioso de casos’, está diretamente afetado pela pessoa do terapeuta, intensificadamente sujeito a falhas, ainda mais que não está sob efeito da neutralidade, ou ancorado por um enquadre protetor, como no trabalho analítico convencional.
Esses dispositivos analíticos modificados, que podem ser um preâmbulo ou mesmo coexistir com a administração da análise, são viabilizados por serem versáteis, dinâmicos e criarem um sentido de cuidado humano conjunto. Agilizando os atendimentos, contornamos também o problema da cronificação dos distúrbios daqueles que aguardam, por meses a fio, uma tão esperada vaga nos projetos de atendimento psicológico oferecidos pela instituição. Contudo os envolvidos que manejam o caso devem considerar que essa tarefa exige muito da equipe e que “[...] freqüentemente consome muito tempo, muita preocupação, muito desapontamento.”91
enfatizando menos a interpretação decodificadora, como a estratégia conveniente para romper o retraimento árido e vazio que os acomete.
90 D. W. Winnicott, “Estudo de caso de crianças mentalmente doentes: estudo de caso e psicoterapia”. In: A família e
o desenvolvimento do indivíduo. Belo Horizonte: Interlivros, 1980, p. 145. 91 Idem, p. 147.
No Estudo de caso é a instituição, que sustenta o enquadre e a permanência do processo terapêutico, pois ela é duradoura, enquanto os profissionais podem se mudar, serem transferidos, demitidos, ausentarem-se, num vaivém de técnicos, como freqüentemente ocorre nos serviços públicos, conforme verifiquei durante a pesquisa. A instituição, entretanto, tem uma estabilidade que ultrapassa de longe a de qualquer indivíduo, e os profissionais não podem descuidar que uma considerável parcela da transferência, o paciente dedica à instituição. Winnicott afirmou que “[...]é a clínica mais do que o indivíduo, que provê a continuidade em relação ao caso”.92
Essas alternativas de cuidado, comportam o oferecimento de uma oportunidade terapêutica, na qual aspectos dos si-mesmo venham a ser vivenciados em uma experiência completa e consumados beneficamente pelo paciente, tornando-se incorporados ao restante da sua vida psíquica.
Por meio dessas modalidades de intervenção, foi possível oferecer um pronto- atendimento conveniente à expectativa da população. Mas o que anseiam esses pacientes enquanto aguardam em fila? Acenamos com uma promessa de ajuda que nunca irá se cumprir ou cuja efetivação pode vir a ser tardia? Trabalhei com a consideração de cautela, tanto na indicação generalizada de análise a todos os pacientes, quanto aos critérios de alta que adotei. Os tratamentos indiscriminados e a busca da cura sintomática não convêm, embora sejam consideráveis os avanços que uma jornada psicoterápica exitosa, possa prover a uma pessoa ou à espiral familiar na qual ela se insere. Todavia não cultivei expectativas infundadas e o imperativo de engajamento em um processo terapêutico mais extenso e formatado, em muitos dos casos inscritos. Foi necessário bem circunscrever o que iríamos tratar, até onde poderíamos ir como psicanalistas, nossos limites e competências, e onde necessitaríamos de outros braços do equipamento social, para superarmos os impasses com os quais nos defrontávamos cotidianamente.
As reflexões de Lins (1998) sobre psicanálise e conjunturas social, cultural e economicamente desfavoráveis, muito me auxiliaram sobre os limites do analisável, no que se referia à entrada, abrangência e enquadramento da psicanálise na instituição, e as subjetividades que se nos apresentavam. Sua recomendação de enfrentamento dos impedimentos, por meio de pesquisas que influenciem o discurso instituído, foram estimulantes, ao advirem e nos oxigenarem na fonte mesma de onde jorram os questionamentos, que é a clínica:
“A questão dos limites do analisável só pode ser atualizada na prática e não no discurso sobre ela. É a partir de sua práxis que os analistas contemporâneos__afirma Pontalis__ tentam transformar em
confins os contornos do campo psicanalítico para, a partir daí e não a partir de um centro definitivamente instituído, pensar suas experiências. É na prática que os impasses de tornam desafios.” 93
Pensando em avançar a partir das dificuldades, disponibilizamos alguns encontros de extensão e intervalos absolutamente variáveis, não convencionais, determinados pela potência de cada consulta. Nos atendimentos, não havia técnica rígida a ser seguida ou qualquer forma de padronização, como apregoam os preceitos psicanalíticos suficientemente bons. Reconheço o movimento caleidoscópico das consultas, irrepetível a cada encontro. O brincar, os rabiscos e as comunicações, dispõem-se como partículas que se articulam e se recompõem, desenhando um sentido para aquela dupla em estado de comunhão. A ética regente pautou-nos pela consideração radical da singularidade do paciente traumatizado, acompanhando seu movimento de busca e afloramento de sentidos, muitas vezes ausentes em seu viver.
Concebi a oferta ao paciente de um ambiente que possibilitasse a comunicação do sofrimento, em uma oportunidade renovada de subjetivação, fora da concha do retraimento, ajudando-o a recuperar a esperança e a criatividade perdidas. A experiência traumática, vivida sob dominação e sujeição, poderia ser revista, de maneira que se abandonassem as perspectivas de repetição das relações abusivas, manifestas nas condutas de excessiva sexualização e agressivização.
É o paciente quem vai, ao encontrar um ambiente suportivo, revisitar as suas áreas traumatizadas no seu tempo e ritmo, expulsando os agentes que colapsam a sustentação do si mesmo e a criatividade do self.
Como asseverou Winnicott: “ As mudanças ocorrem na análise quando os fatores traumáticos entram no material psicanalítico do jeito próprio do paciente, e dentro da onipotência do mesmo.” 94
O holding oferecido joga papel primordial nesse contexto terapêutico. Com base em uma seqüência de encontros potencialmente transformadores, o que seria vivido com um montante de angústia insuportável, e por este motivo mesmo teve de ser desatado, poderá ser revelado, atravessado e reincluído no curso da história do indivíduo, agora com outras nuances. As tendências de amadurecimento vindouras, serão liberadas e realizadas. Esse percurso do lado do paciente, pressupõe uma modulação de presença do analista que espera, arranja, oferece o necessitado e finalmente, ‘se deixa morrer’ para o paciente.
93 Lins, M. I. A. “Impasse ou desafio?” In: D. W. Winnicott Experiência Clínica & Experiência Estética. Rio de Janeiro: Revinter, 1998, p. 134.
94 D. Winnicott (1960b) “ Teoria do Relacionamento Parental- Infantil”. In: O ambiente e os processos de