Midlertidig dispensasjon og etterfølgende vilkårsstillelse

Aqueles informantes que passaram pelos critérios de seleção supracitados foram submetidos à gravação do corpus em ambiente acusticamente tratado (cabine acústica), para posterior análise acústica. Tal gravação foi realizada no laboratório de voz do Serviço de Fonoaudiologia do Hospital São Geraldo, pertencente ao Hospital das Clínicas da UFMG.

O corpus foi registrado em um gravador Digital Audio Tape (DAT) da marca Sony, modelo PCM-M1, através de um microfone de cabeça Leson HD-74, cardióide (unidirecional), posicionado lateralmente a uma distância de cinco centímetros da boca do informante.

O GC foi submetido à gravação (que durou em média 15 minutos) em um único momento, enquanto o grupo dos informantes com DPI foi submetido à gravação em dois momentos: inicialmente, os parkinsonianos foram submetidos à gravação após abstenção do uso da levodopa por um período de 12 horas (período fora do efeito da medicação – OFF) e, posteriormente, foram submetidos a uma gravação (valendo-se do mesmo corpus), uma hora após a administração da referida medicação (período sob o efeito da medicação – ON). Dessa forma, este grupo foi subdividido em dois: informantes com DP fora do efeito da levodopa (antes da administração da medicação – OFF) e indivíduos com DP sob o efeito da levodopa (após a administração da medicação – ON).

A gravação do corpus para cada um dos parkinsonianos foi realizada em um mesmo dia; ou seja, o informante submetia-se à gravação do corpus no estado OFF e, findada a gravação, o informante ingeria a medicação e, após uma hora, este era submetido à nova gravação do

corpus. Vale destacar que as gravações foram realizadas sempre no período da manhã, a fim

de evitar que os parkinsonianos ficassem sem a medicação durante o dia – ainda mais que eles tiveram de ficar 12 horas sem o uso da levodopa para a gravação no estado OFF –, o que compromete significativamente as atividades motoras desses indivíduos. Gostaríamos de salientar que a abstenção na administração da levodopa aconteceu apenas para a gravação no estado OFF, sendo que, findada tal gravação, os parkinsonianos voltavam a administrar o medicamento normalmente, de acordo com orientação médica.

Na semana seguinte, os parkinsonianos iniciavam o tratamento fonoaudiológico (individualmente) através da adaptação do método LSVT® (que será detalhado mais adiante) – no ambulatório de Distúrbios do Movimento do Serviço de Neurologia da UFMG, no

Hospital Bias Fortes –, aplicado por duas fonoaudiólogas certificadas no referido método. Findado o tratamento (que durou dois meses, com uma freqüência de duas sessões por semana, sempre às terças e sextas-feiras), na semana seguinte, os parkinsonianos eram novamente submetidos à gravação do corpus, valendo-se da mesma metodologia supra-citada. A coleta de dados do GC e do grupo de parkinsonianos e o tratamento deste último grupo aconteceram entre os meses de Novembro de 2003 e Outubro de 2005 (duração de 23 meses).

3.2.1 MÉTODO LEE SILVERMAN DE TRATAMENTO VOCAL® ADAPTADO

O método LSVT® é um programa de tratamento vocal intensivo (16 sessões de 50 minutos durante um mês, sendo quatro sessões por semana) para pacientes com DP, apresentando como único foco a fonação em forte intensidade. Esta acaba por refletir na melhora dos outros parâmetros vocais e, em casos iniciais, pode atuar no controle dos transtornos da deglutição, agindo de forma preventiva, retardando a instalação de tais alterações.

No presente estudo, empregamos uma adaptação do referido método, sendo realizado um total de 16 sessões individuais com duração de 50 minutos, com freqüência de duas vezes por semana, ou seja, foi mantido o número de sessões, porém, ao invés de serem quatro sessões por semana, foram realizadas duas. Dessa forma, ao invés de o tratamento durar um mês, durou dois meses. A importância de se avaliar a efetividade da aplicação do método de forma adaptada se deve à questão sócio-econômica de nosso país, tendo em vista a dificuldade ou, até mesmo, a impossibilidade de o paciente comparecer ao atendimento quatro vezes por semana, como preconiza o LSVT®. Verificamos que, para muitos pacientes selecionados para

participar deste estudo, até mesmo duas sessões de tratamento por semana era inviável, o que contribuiu para termos uma amostra reduzida e tempo de coleta de dados extenso (23 meses). Observamos, ainda, que alguns pacientes deixaram de participar deste estudo, por não terem quem os levasse ao ambulatório para realizar o tratamento e por não poderem sair sozinhos, em função das dificuldades motoras decorrentes da DP.

Fox et al. (2005) reforçaram nosso raciocínio, ao relatar que é de grande importância verificar a possibilidade de um maior acesso dos pacientes ao tratamento, já que há inúmeras barreiras, tais como, físicas, financeiras e o reduzido número de fonoaudiólogos certificados. Não podemos deixar de destacar que os transtornos de comunicação e mesmo de deglutição causados pela DP, conforme já abordado, prejudicam de forma significativa a qualidade de vida desses pacientes, que tendem a se isolar. Dessa forma, à medida que facilitamos o acesso de tais indivíduos ao tratamento, estamos contribuindo para a melhora da sua qualidade de vida.

Em linhas gerais, a cada sessão de 50 minutos, foram executadas três variáveis diárias: a primeira foi a emissão de um [a] em forte intensidade e em tempo máximo de fonação, realizada por cinco vezes com empuxo (ou seja, simultaneamente à fonação era produzido um movimento de esforço) e por cinco vezes sem empuxo. A segunda variável trata-se da emissão de um [a] em forte intensidade, partindo, em um primeiro momento, do tom modal para o hiperagudo (cinco vezes com empuxo e cinco vezes sem empuxo), e em um segundo momento, indo de um tom modal para um basal (cinco vezes com empuxo e cinco vezes sem empuxo). E, finalmente, a terceira variável trata-se da produção de uma lista funcional com 10 itens que variaram a cada semana: palavras, frases, parágrafos e conversação.

Na adaptação do LSVT®, empregamos uma lista de 10 palavras na primeira semana, uma lista de 10 frases simples na segunda semana e de frases mais elaboradas (longas) na terceira semana, leitura de parágrafo na quarta e quinta semanas e conversação nas demais semanas (da sexta à oitava). Durante a realização dos exercícios, os pacientes com DP eram orientados a manterem postura adequada (ereta), inspirar antes da produção vocal e abrir exageradamente a boca. Ao invés de orientar oralmente quanto às referidas instruções, foi dada prioridade a dar um modelo adequado (conforme preconizado pelo método), com o terapeuta sentado à frente do paciente, sendo que o este deveria seguir o modelo do terapeuta (fonoaudiólogo), tendo em vista que muitas instruções podem tornar a atividade complexa e dificultar sua execução.

Uma das características do LSVT®, além de ser um tratamento intensivo, é a execução de tarefas simples (para facilitar e promover a execução dos exercícios) e repetitivas (a fim de propiciar a automatização das tarefas). Os pacientes foram orientados a realizar, duas vezes por dia, toda a seqüência de atividades propostas durante cinco vezes por semana (de segunda a sexta-feira) e a criar o hábito de realizar leitura de um trecho com voz em forte intensidade diariamente. Além disso, a todo o momento, os pacientes foram estimulados a falar em forte intensidade, associando a fala em forte intensidade à compreensão desta por parte dos ouvintes.

Podemos dizer que a parte mais difícil do tratamento é a automatização da fala em forte intensidade. Em um primeiro momento, os pacientes conseguem produzir a voz em forte intensidade durante a realização dos exercícios, mas o mesmo não acontece na fala espontânea. Para resolver essa dificuldade, além de, constantemente, ser dado um reforço positivo ao paciente, que é incentivado a incorporar o “lema” “Pense forte / Fale forte”,

procuramos realizar a “calibração” (ajustar junto ao paciente uma intensidade vocal adequada) com freqüência. Um dos recursos muito empregados para tal é perguntar ao parkinsoniano como ele deve falar para ser compreendido. Considera-se que a “calibração” foi concluída quando o paciente responde esta pergunta com a resposta: “falar forte”.