Desde a antiguidade até ao fim do século XIX o tratamento da doença consistia, basicamente, na cauterização do tumor. Com Halstead, em 1894 (mastectomia radical), e Beatson, em 1896 (castração cirúrgica), iniciou-se a era moderna do tratamento do cancro da mama (Burstein et al., 2008; Ferrandez; Serin, 2006).
18 O tratamento do cancro da mama, em estádios iniciais ou em fases avançadas da doença, baseia-se nas características biológicas do tumor e na história clínica. Sendo determinante a caracterização do tumor quanto à sua dependência hormonal, à sobre- expressão da proteína HER2 e aos marcadores biológicos de proliferação celular (Ki67). Poderão ser utilizadas terapias oncológicas locais, como a cirurgia (cirurgia radical e conservadora, cirurgia do gânglio sentinela, cirurgia onco-estética) e a radioterapia (telegamaterapia, braquiterapia externa e intra-operatória) e terapias oncológicas sistémicas. As terapias sistémicas poderão ser utilizadas numa fase pré- - cirúrgica (neoadjuvantes), numa fase pós-cirúrgica (adjuvantes), ou em fase da doença disseminada (Morrow; Burstein; Harris, 2015c).
Nos estádios iniciais do cancro da mama as terapias sistémicas adjuvantes têm como objetivo prevenir a recorrência do cancro da mama, erradicando depósitos de micrometástases do tumor presentes no momento do diagnóstico. Ao longo das últimas décadas essas terapias contribuíram significativamente para a redução da mortalidade por cancro de mama. Existem algumas modalidades de terapias sistémicas adjuvantes para os estádios iniciais do cancro da mama: tratamentos endócrinos como os anti- estrogénios, inibidores da aromatase, a supressão dos ovários (cirurgia, agentes químicos), a imunoterapia e a quimioterapia (Morrow; Burstein; Harris, 2015d; Senkus et al., 2015).
Na fase metastática do cancro da mama as terapias sistémicas têm por objetivo prolongar a esperança de vida, controlar a carga tumoral, reduzir os sintomas ou complicações, manter a função e a qualidade de vida. Nestas fases as terapias geralmente não são consideradas curativas (Morrow; Burstein; Harris, 2015d; DeSantis et al., 2014).
Achamos pertinente abordar de uma forma um pouco mais detalhada a cirurgia no cancro da mama, pois o nosso estudo centra-se num grupo de mulheres submetidas a cirurgias a cancro da mama com biópsia do gânglio sentinela (BGS). Dentro dos procedimentos cirúrgicos podemos mencionar um grupo de cirurgias que incluem uma linfadenectomia axilar, como a mastectomia radical, a mastectomia radical modificada (Madden e Pattey) e algumas cirurgias conservadoras (tumorectomia ou quadrantectomia) em que não é possível avaliar o gânglio sentinela ou em que o gânglio sentinela se encontra positivo. Na Europa, 60% a 80% dos novos casos diagnosticados com cancro da mama são submetidos a cirurgias conservadoras seguidas de radioterapia. Em algumas doentes, a mastectomia torna-se necessária devido ao tamanho do tumor, em tumores multicêntricos, à impossibilidade de obter margens cirúrgicas negativas, a radioterapia prévia na grelha costal ou por escolha da doente.
19 Existe atualmente uma grande preocupação com o resultado estético da cirurgia conservadora, recorrendo-se frequentemente à cirurgia oncoplástica. Nas mulheres submetidas a mastectomias deve facilitar-se o processo de reconstrução imediata ou diferida, com o recurso a prótese, retalhos miocutâneos ou microcirurgia (Morrow; Burstein; Harris, 2015e; Senkus et al., 2015; DeSantis et al., 2014).
Durante décadas a dissecção de nódulos linfáticos axilares foi um procedimento
standard nas técnicas cirúrgicas no cancro da mama. Na década de 1980, medidas de
saúde pública (rastreio) permitiram a deteção de tumores em fase precoce. Como resultado, muitas dessas mulheres não apresentavam metástases nos gânglios linfáticos axilares. Alguns estudos permitiram verificar que 90% das mulheres com tumores com um tamanho inferior a 1 cm não apresentavam o envolvimento dos gânglios linfáticos axilares. O tamanho do tumor e o envolvimento dos gânglios axilares continuam a ser importantes indicadores de prognóstico da sobrevivência (Bordea et al., 2016; Senkus et al., 2015; Dabakuyo et al., 2009; Schiven et al., 2003). A tentativa de poupar os gânglios linfáticos axilares, em doentes que não apresentassem metástases a esse nível, levou a que fosse desenvolvida a técnica da Biópsia do Gânglio Sentinela (BGS) no cancro da mama. Esta técnica foi desenvolvida inicialmente em doentes com carcinoma do pénis e em doentes com melanoma estádio I. Progressivamente o conceito foi aplicado ao cancro da mama. Estudos preliminares têm mostrado que a BGS no cancro da mama, comparada com o procedimento standard de linfadenectomia axilar, apresenta uma sensibilidade que varia entre os 85% e os 98%. Os estudos desenvolvidos têm demonstrado que a BGS pode diminuir a morbilidade no membro superior, permitindo a deteção de metástases axilares. A linfadenectomia axilar deve ser reservada aos doentes que apresentem metástases axilares comprovadas pela BGS. Em cerca de 1/3 a 3/4 das doentes com cancro da mama, a BGS evita a linfadenectomia axilar (DabaKuyo et al., 2009; Kootstra et al., 2008; Kim et al., 2006; Schijven et al., 2003). Atualmente estuda-se a hipótese da linfadenectomia axilar não ser realizada em alguns doentes com a BGS positivo (Li et al., 2015; Lyman et al., 2014; Galimberti et al., 2013; Gentilini; Veronesi, 2012; Vries et al., 2009). Num estudo realizado por Yi et al. (2010), numa amostra de 26.986 doentes com cancro da mama com nódulos linfáticos positivos (micrometástases), verificou-se que não existiram diferenças estatisticamente significativas na sobrevivência de doentes submetidos a cirurgia com BGS Vs cirurgia com linfadenectomia. Esta evolução cirúrgica permite preservar um maior número de nódulos linfáticos no decorrer da cirurgia, reduzindo significativamente a morbilidade no pós-operatório imediato; no entanto, as
20 complicações pós-cirúrgicas a curto e longo prazo não foram eliminadas com esta nova técnica (Senkus et al., 2015; McNeely et al, 2012).
O IPOLFG, sendo um centro de referência no tratamento do doente oncológico, acompanhou a evolução dos procedimentos cirúrgicos nas doentes com cancro da mama, passando progressivamente a adotar maioritariamente, sempre que clinicamente possível, cirurgias com recurso à técnica da BGS. Atualmente, nesta instituição, a maioria das doentes com cancro da mama são submetidas a cirurgias com BGS (IPOLFG, 2016), representando mais de 50% dos casos (Quadro 5).
Quadro 5: Cirurgias mamárias oncológicas realizadas no IPOLFG entre 2012 e 2015.
Ano Número de cirurgias mamárias oncológicas Cirurgias com linfadenectomia Cirurgias com BGS 2012 922 406 (44,04%) 516 (55,96%) 2013 839 399 (47,55%) 440 (52,45%) 2014 910 395 (43,4%) 515 (56,6%) 2015 810 353 (43,58%) 457 (56,42%)
Fonte: Gabinete de Codificação – GDH do IPOLFG. Informação retirada da plataforma WEBGDH.